Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Combattre la tuberculose moyennant une approche globale

Le Dr Lucica Ditiu vient d’être nommée Secrétaire exécutif du Partenariat Halte à la tuberculose. Elle s’est entretenue avec Sarah Cumberland des nombreux défis que représente cette maladie curable que l’on est encore très loin d’avoir éliminée.

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2011;89:170–171. doi:10.2471/BLT.11.040311

Avec l'aimable autorisation du Dr Ditiu
Dr Lucica Ditiu

Le Dr Lucica Ditiu est le nouveau Secrétaire exécutif du Partenariat Halte à la tuberculose basé à l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) à Genève. Elle travaille à l’OMS depuis 2000 lorsqu’elle a rejoint l’Organisation en tant que médecin de la tuberculose en Albanie et en Ex-République yougoslave de Macédoine au sein de l’unité chargée des situations d’urgence du Bureau régional de l’OMS pour l’Europe. Le Dr Ditiu a obtenu son diplôme en 1992 à l’Université de médecine et de pharmacie de Bucarest, puis s’est spécialisée en pneumologie dans le cadre d’un programme conjoint avec l’Institut national roumain des Maladies du Poumon (Institut Marius Nasta).

En 1999, elle a obtenu un diplôme en santé publique internationale de l’Université George Washington de Washington, DC, où elle était chargée de recherche dans le domaine de l’épidémiologie des maladies du poumon, de la lutte antituberculeuse et de la gestion et de l’évaluation des programmes. En 2004, elle a reçu la médaille de l’Ordre national du mérite au titre de la médecine en reconnaissance de ses efforts de collecte de fonds dans le cadre du Programme de lutte contre la tuberculose du Ministère de la Santé roumain.

Q: Pourquoi la tuberculose est-elle encore une cause majeure de décès et d’incapacité dans le monde?

R: La tuberculose est une maladie qui peut parfaitement être soignée avec des instruments très efficaces et économiques, des médicaments qui sont rapidement disponibles, mais nous sommes encore loin d’avoir atteint nos objectifs. Il y a eu l’année dernière près de 1,7 million de décès dus à la tuberculose et 9 millions de nouveaux cas diagnostiqués. Cela est dû à la fois à un manque de ressources pour combattre correctement toutes les insuffisances, ainsi qu’à l’absence d’un engagement approprié de la part de toutes les parties prenantes et de l’ensemble des partenaires afin d’agir à la fois au niveau mondial et au niveau local. Il faut que la tuberculose ait davantage de visibilité et qu’elle fasse l’objet d’une plus grande attention.

Q: Quel est, selon vous, le plus grand défi à relever dans la lutte contre la tuberculose?

R: La lutte contre la tuberculose a atteint un niveau où elle stagne, en particulier pour ce qui est du dépistage des cas du fait que nous n’atteignons toujours pas les populations les plus vulnérables, marginalisées, où le risque est élevé. Nous avons fait tout ce que nous pouvions en ayant recours au secteur de la santé publique et il existe des lueurs d’espoir puisque les soins atteignent certains de ces groupes de population, mais certains seulement. Près de 9 millions de personnes développent la maladie chaque année, et environ un tiers d’entre elles ne peuvent avoir accès à un diagnostic exact et à un traitement efficace.

Q: Pourquoi ces personnes sont-elles «oubliées»?

R: La tuberculose est une maladie de la pauvreté qui est directement liée à une mauvaise alimentation et à des conditions de vie médiocres – ce que l’on appelle les «déterminants sociaux de la santé». Si l’on ajoute à cela un manque de sensibilisation à la maladie ainsi que la stigmatisation liée à la tuberculose, les personnes atteintes vont souvent repousser le moment de consulter. Mais la tuberculose ne peut être combattue sans que soit pris en compte le panorama global de la maladie. Comment peut-on espérer endiguer la maladie si, lorsque les patients quittent l’hôpital, ils rentrent chez eux pour s’entasser dans une chambre mal aérée où ils dormiront avec 10 autres personnes?

Q: Comment les services de santé peuvent-ils influer sur les déterminants sociaux qui sont si fortement liés à la tuberculose?

R: Désormais, je pense que la plupart des agents de santé connaissent les règles fondamentales pour ce qui est des soins de la tuberculose. Il y a eu énormément de formations dispensées dans de nombreux pays – moyennant des fonds venant de différents donateurs – aussi, aujourd’hui, ces règles fondamentales concernant la tuberculose doivent être connues. Toutefois, nous avons besoin de cours de mise à jour des connaissances sur les nouvelles évolutions dans les produits diagnostiques, dans la prestation des services et, surtout, les agents de santé doivent avoir les moyens de mettre en place ce qu’ils savent. À une plus grande échelle, ce dont nous avons réellement besoin, c’est d’une meilleure connaissance de la tuberculose au sein des communautés.

Il est important d’éduquer les gens de façon à ce qu’ils reconnaissent les symptômes de la maladie, qu’ils comprennent la tuberculose, connaissent leurs droits et leurs responsabilités en tant que patients tuberculeux et qu’ils recherchent un traitement rapidement. Les communautés doivent comprendre qu’elles représentent une force importante au niveau mondial mais aussi au niveau national pour obtenir les ressources et focaliser l’attention nécessaires pour lutter contre la maladie. La société civile et les organisations non gouvernementales (ONG) ont fait un travail considérable dans les villages et les quartiers mais nous devons travailler plus directement avec eux, pour qu’ils viennent s’asseoir à la même table que les autorités nationales pour leur donner les moyens d’agir et les écouter.

Q: Quels sont les travaux entrepris pour améliorer le dépistage des cas dans les populations vulnérables?

R: Je suis extrêmement fière de TB REACH, une initiative du Partenariat financée par le Canada qui octroie des subventions à des projets permettant de trouver des moyens innovants de dépistage des cas de tuberculose dans les populations vulnérables et difficiles à atteindre. Il existe actuellement 30 projets dans 19 pays, dont l’objectif est de traiter 40 000 nouveaux cas de tuberculose au cours des cinq prochaines années. C’est la première fois que nous disposons du financement permettant d’encourager les candidats à sortir du cadre de réflexion habituel pour dépister davantage de cas de tuberculose.

Q: À l’échelle mondiale, quelles sont les zones sensibles pour la tuberculose?

R: L’OMS a mentionné 22 pays qui méritent une attention particulière du fait d’une morbidité élevée due à la tuberculose. Il y a aussi des pays où la résistance aux antituberculeux est un sujet de préoccupation majeure ou bien où la tuberculose associée au VIH est un lourd fardeau. Ma vision est celle d’un partenariat global qui s’attache au problème de la tuberculose partout où il se pose dans le monde. Nous avons des partenaires travaillant partout dans le domaine de la lutte antituberculeuse et nous ne devons pas oublier qu’il existe partout des populations vulnérables et des populations à risque – tout comme nous avons aussi des îlots de pauvreté dans les pays riches.

Q: L’accès aux médicaments est-il toujours un problème majeur?

R: Depuis que j’ai commencé à travailler dans le domaine de la tuberculose en tant que problème de santé publique en 1996, nous n’avons jamais cessé de parler des problèmes de gestion des médicaments. Il est difficile de croire qu’aujourd’hui, en 2011, cette question est toujours aussi importante aux niveaux national et international. L’ensemble du cycle de gestion des médicaments – pour la tuberculose comme pour d’autres maladies – demande davantage de clarté et une assistance au niveau des pays. Il est très difficile de comprendre pourquoi nous sommes toujours confrontés à des pénuries d’antituberculeux de première intention. Les pays ont toujours des problèmes à planifier, à prévoir leurs besoins et même à signaler les pénuries de médicaments avant le dernier moment. En particulier, je me tourne du côté de la société civile et des militants pour qu’ils nous aident à signaler ces pénuries. Ils devraient travailler conjointement avec les autres partenaires dans les pays de façon à pouvoir anticiper ces situations plutôt qu’y réagir une fois qu’elles sont installées.

Le Service pharmaceutique mondial du partenariat est une initiative qui vise à améliorer l’accès aux médicaments de première et deuxième intentions et aux produits diagnostiques. Il recherche des approches novatrices pour faire en sorte que le marché soit plus attractif pour les fournisseurs de médicaments. Depuis sa création en 2001, le Service pharmaceutique mondial a fourni plus de 17 millions de traitements aux patients dans 115 pays et il prévoit de fournir 8 millions de traitements antituberculeux supplémentaires entre 2011 et 2015.

Q: Comment la résistance aux médicaments fait-elle obstacle au traitement et à la lutte contre la tuberculose?

R: La tuberculose multirésistante (MR) et la tuberculose ultrarésistante (UR) sont des menaces pour la santé publique créées par l’homme. La résistance aux médicaments peut apparaître lorsque la qualité du traitement est inappropriée ou lorsque celui-ci est interrompu et ce pour différentes raisons. Il est difficile d’achever un traitement qui dure 18 mois. Parfois, il y a des pénuries de médicaments. Parfois, la résistance aux médicaments apparaît parce que les médicaments utilisés pour le traitement sont de qualité médiocre. Les formes résistantes de tuberculose peuvent aussi être transmises d’un individu à l’autre, dans des situations où il y a une absence de mesures de lutte contre l’infection ou un manque de sensibilisation à la maladie. L’OMS a recensé environ 440 000 cas de tuberculose MR en 2008. En juillet 2010, 58 pays avaient fait état d’au moins un cas de tuberculose ultrarésistante. Le Plan mondial «Halte à la tuberculose» fixe des objectifs ambitieux pour lutter contre la tuberculose ultrarésistante: d’ici 2015, 100% des cas confirmés doivent être traités dans le cadre de programmes suivant les directives internationales. Mais il sera impossible d’atteindre un tel objectif sans un plus grand engagement politique, des efforts conjoints et un financement approprié.

Q: Quelles sont les conséquences de l’épidémie de VIH sur la tuberculose et, selon vous, quels sont les progrès à faire dans ce domaine?

R: Les personnes vivant avec le VIH courent 20 à 37 fois plus de risques de contracter la tuberculose au cours de leur vie que les personnes qui sont séronégatives. Le VIH et la tuberculose sont si étroitement liés que les termes « co-épidémie » ou «épidémie double» sont fréquemment utilisés pour décrire ces liens. Sur les 9,4 millions de personnes qui ont développé la maladie en 2009, près de 1,1 million étaient positifs pour le VIH. On estime à 400 000 le nombre de personnes séropositives qui sont décédées de la tuberculose en 2009, soit environ 1 décès sur 4 survenant parmi les personnes infectées par le VIH chaque année. C’est donc un problème majeur, et nous devons nous y attaquer en faisant en sorte que chaque personne qui demande un dépistage et un traitement pour le VIH fasse aussi l’objet d’un dépistage pour la tuberculose et reçoive des conseils de prévention ou un traitement le cas échéant. De même, chaque personne consultant pour un diagnostic de la tuberculose doit se voir offrir un dépistage du VIH, des conseils et si nécessaire un traitement. Je pense que nous savons tous ce qui doit être fait. Simplement, il faudrait que cela se fasse. La collaboration tuberculose/VIH et les efforts d’intégration ont d’ores et déjà montré des résultats – nous devons juste passer à l’étape supérieure!

Q: Quelles sont les priorités de recherche pour la tuberculose?

R: Je vais être très franche sur ce point: je pense que la tuberculose n’est pas encore en mesure de capter l’intérêt de la communauté des chercheurs. Pour moi, tout est une priorité de recherche. Nous devons consacrer davantage d’efforts et d’argent pour trouver de nouveaux outils diagnostiques, de nouveaux médicaments et vaccins. S’agissant des médicaments, certains sont à l’étude mais n’apporteront pas un changement drastique dans les schémas thérapeutiques. Il se peut qu’ils permettent de raccourcir le traitement de quelques mois mais il ne s’agit pas du changement radical que nous espérons.

Q: Vous avez parlé d’outils diagnostiques, pourriez-vous nous en dire davantage sur les dernières évolutions ?

R: En décembre, l’OMS a annoncé qu’elle approuvait un nouveau test rapide qui fournit un diagnostic de la tuberculose en 100 minutes, soit beaucoup plus rapidement que les tests habituels. Le nouveau test utilise le génie génétique et est relativement facile d’emploi. Il ressemble à une machine à café! Bien qu’il ne soit pas bon marché, nous pensons qu’il est possible de le mettre en place dans les pays qui en ont le plus besoin. Nous sommes désormais à l’étape du rassemblement des données factuelles en vue de la mise en place, par l’intermédiaire de différents projets qui sont mis en œuvre à l’échelle mondiale. La bonne nouvelle tient au fait que d’autres outils de diagnostic seront bientôt disponibles.

Q: Pour ce qui est des nouvelles découvertes, quelles sont celles qui figureraient sur votre liste idéale?

R: Il serait fantastique de disposer d’un nouveau vaccin. Nous ne pensons pas qu’un nouveau vaccin puisse être disponible sur le marché avant 2015, même si à cette date, il est bien possible que nous ayons atteint la phase III des essais. Je suis convaincue que nous pouvons faire des progrès formidables pour obtenir des traitements efficaces pour les personnes qui en ont besoin et pour sauver des vies mais, sans un vaccin efficace, nous ne parviendrons pas à éliminer la maladie.

Q: Que considérez-vous comme votre priorité dans le nouveau rôle que vous assumez?

R: Ma priorité a de tout temps été les personnes atteintes de la tuberculose – où qu’elles se trouvent et quelles qu’elles soient. Les patients atteints de la tuberculose et les organisations qui les prennent en charge sont au centre de mon travail et chers à mon cœur! Toujours! Je veux faire en sorte que le Partenariat reste fort et devienne encore plus solide en m’assurant que tous nos partenaires sont engagés, motivés et désireux de partager les défis, les problèmes et les réussites – les risques comme les bénéfices. Mon travail sera axé sur la mobilisation des ressources pour la tuberculose, je veillerai à ce que tous nos partenaires fassent en sorte que notre Plan mondial «Halte à la tuberculose» 2011-2015 soit financé et que ses objectifs soient atteints. L’un des buts que je me suis fixé est de travailler plus étroitement avec le Fonds mondial (de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme), qui est la plus importante source de fonds à l’échelle mondiale pour les interventions de lutte contre la tuberculose.

Q: Pensez-vous que l’on parviendra un jour à éliminer la tuberculose?

R: Oui – La tuberculose sera éliminée, peut-être pas de mon vivant, mais certainement du vivant de mon fils qui est aujourd’hui âgé de huit ans. Ce dont les gens ne se rendent pas compte c’est qu’il existe une énergie incroyable au sein de la communauté qui lutte contre la tuberculose. Si nous travaillons ensemble, si nous nous faisons confiance et si nous pouvons canaliser cette énergie dans la bonne direction, nous pouvons faire des choses fantastiques dans le domaine de la tuberculose!

Le Partenariat Halte à la tuberculose a été créé en 2001. Son secrétariat est hébergé par le Département Halte à la tuberculose à l’OMS à Genève et se compose d’un réseau d’organisations internationales, de pays, de donateurs des secteurs public et privé, d’organisations gouvernementales et non gouvernementales et d’individus qui travaillent ensemble sur des aspects tels que la sensibilisation, la mobilisation des ressources et la fourniture des médicaments.

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