مجلة منظمة الصحة العالمية

الفعالية والسلامة والمقبولية المقارنة للإجهاض الطبي في المنـزل وفي العيادة: مراجعةٌ منهجيةٌ

Thoai D Ngo a, Min Hae Park b, Haleema Shakur a & Caroline Free a

a. Department of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, 50 Keppel Street, London, WC1E 7HT, England.
b. Health System Department, Marie Stopes International, London, England.

Correspondence to Thoai D Ngo (e-mail: Thoai.Ngo@lshtm.ac.uk).

(Submitted: 28 November 2010 – Revised version received: 01 February 2011 – Accepted: 10 February 2011 – Published online: 04 March 2011.)

Bulletin of the World Health Organization 2011;89:360-370. doi: 10.2471/BLT.10.084046

المقدمة

يتألف الإجهاض الطبي من استخدام الأدوية لإنهاء الحمل. وهو بديلٌ هامٌ للطرق الجراحية.1 وعلى الرغم من أنه تم استخدام الكثير من الأدوية المختلفة بمفردها أو ضمن تواليف لإحداث الإجهاض، غير أنّ النظام المؤلف من الميفيبريستون مع الميزوبروستول كان الأكثر والأوسع استخداماً منذ أن تمت المصادقة على الميفيبريستون كمجهضٍ في الصين وفرنسا في عام 1988. 2 وقد أوصت منظمة الصحة العالمية بهذه التوليفة الدوائية لإحداث الإجهاض الطبي المبكر بجرعةٍ بدئيةٍ من الميفيبريستون لتُتبَع بالميزوبروستول بعد فترةٍ تتراوح من 36 ساعةً إلى 48 ساعةً.2 وفي عام 2005 استخدم ما يقدر بـ 26 مليون امرأةٍ عبر العالم هذه التوليفة الدوائية لإنهاء الحمل لديهن.3

تقوم مقدمة الرعاية الصحية في الإجهاض الطبي منزلي المرتكز بإعطاء الميفيبريستون للمرأة الحامل في العيادة ومن ثم تأخذ هذه السيدة الميزوبروستول في المنزل. والقصد من هذا البروتوكول هو تبسيط نظام الإجهاض الطبي. ويمكن للإجهاض الطبي منزلي المرتكز أن يحسن مقبولية الإجهاض الطبي لأنه يسمح بمزيدٍ من الخصوصية في المنزل بالمقارنة مع الإجهاض في العيادة كما أنه يمنح مزيداً من السيطرة على وقت إحداث الإجهاض (في أيّ وقتٍ قبل الأسبوع السابع من الحمل) بالإضافة لكونه يجعل حضور أفراد الأسرة والصديقات أمراً ممكناً وما يؤمنه بدوره من الدعم العاطفي.5،4 ويخفض الإجهاض الطبي منزلي المرتكز العدد المطلوب من زيارات العيادة وبالتالي يخفض العبء على النساء والخدمات.5 وقد اختارت الأغلبية العظمى من النساء في الدراسات المجراة في فرنسا والسويد وتونس والولايات المتحدة الأمريكية الإجهاض الطبي منزلي المرتكز عندما خيِّرْن بين الإجهاض في المنزل والإجهاض في العيادة.3 والإعطاء الذاتي للميزوبروستول بالأصل شائعٌ في فرنسا والولايات المتحدة.6

لقد تمت ممارسة الإجهاض الطبي بدرجات متفاوتة في الأوضاع المتفاوتة، ومع ذلك، يبقى من غير الواضح كون الطرائق منزلية المرتكز فعالة بقدر فعالية الطرائق المرتكزة إلى العيادة. وتعتبر الدراسات المقيِّمة للأنظمة المؤلفة من الميفيبريستون والميزوبروستول في تواليف مختلفةٍ الإجهاض الطبي منزلي المرتكز فعالاً ومأموناً. وقد بلّغت التجارب السريرية في كندا7 وتركيا9،8 والولايات المتحدة11،10 عن معدلاتٍ للإجهاض التام تتراوح من 91% إلى 98% للحمل الذي يصل لغاية الأسبوع 9 وذلك عندما يتم إعطاء الميزوبروستول في المنزل (الملحق A وهو متوافرٌ على: http/www.mariestopes.org/documents/Home-based%20Medical-Abortion-Systematic-.(Review-Appendix.pdf وبينت دراسات المراقبة12-20 أيضاً بأنّ الإجهاض الطبي منزلي المرتكز مقبولٌ بشكلٍ جيدٍ وفعالٌ بحيث بلّغت نساءٌ تتراوح نسبتهن بين 86% و98% عن الرضا باتباع هذه الطريقة مع حدوث الإجهاض التام في حالاتٍ تتراوح بين 87% و98%. ومع هذا، لم تقم أيٌّ من هذه الدراسات بمقارنة بروتوكولات الإجهاض الطبي منزلي المرتكز مع بروتوكولات الإجهاض الطبي في العيادة. وبهدف ملء الثغرة الموجودة، قمنا في هذه الورقة بمراجعة الأدلة على الفعالية والسلامة والمقبولية المقارنة للإجهاض الطبي الممارَس في المنزل وفي العيادة.

الطرائق

انتقاء الدراسات

بحثنا في هذه المراجعة عن الدراسات المنشورة الخاصة بالإجهاض الطبي منزلي المرتكز والتي اختبرت أدويةً مختلفةً وطرق إعطائها وجرعاتها وأنظمتها. وكانت التجارب المعشاة ذات الشواهد والدراسات الأترابية الاستباقية مؤهلةً للتضمين، وتم إقصاء تقييمات الخدمات وسلاسل الحالات ومقالات المراجعة. وكانت معايير التضمين: (1) المقارنة بين الإجهاض منزلي المرتكز والإجهاض في العيادة و(2) التقييم الاستباقي للحصائل و(3) التبليغ عن الحصيلة الأولية موضع الاهتمام.

المشاركات

كانت المشارِكات موضع الاهتمام نساءً في سن الإنجاب (15 إلى 49 سنةً) في أوضاعٍ غنية الموارد أو محدودتها ويلتمسن الإجهاض.

الحصائل

كانت الحصيلة الأولية هي نسبة الإجهاضات الناجحة (أيْ: التفريغ التام للمحتويات الرحمية دون اللجوء إلى الجراحة). أما الحصائل موضع الاهتمام الأخرى فكانت المقبولية وتطور الآثار الضائرة التي تضمنت النزف والقيء والإسهال والحمى والألم والعدوى. وكان من المتوقع أن يكون معدل الوفيات منخفضاً.2 وكانت هناك ثلاثة مقاييس شائعةً للمقبولية: الرضا عن الطريقة وأرجحية اختيارها مرةً أخرى وأرجحية التوصية بها للصديقات.21

استراتيجية البحث

طورنا استراتيجية بحثٍ مبنيةً على مصطلحاتٍ ومُرَشِّحاتٍ بحثيةٍ مستخدمةٍ من قبل مجموعة كوكران لتنظيم الخصوبة22 (الجدول 1). وتم البحث إلكترونياً في خط استرجاع النشريات الطبية Ovid (من عام 1950 إلى كانون الأول/ديسمبر 2009) وقواعد المعطيات الطبية (من عام 1980 إلى عام 2010) وقواعد معطيات المعلومات السكانية على الشابكة (من عام 2004 إلى عام 2010) وسجلات كوكران المركزية للتجارب ذات الشواهد (من عام 1990 إلى عام 2010). كما تم البحث يدوياً في مواقع الشبكة التالية عن المنشورات ذات العلاقة: ماري ستوبس الدولية وIpas وGynuity ومجلس السكان Population Council والاتحاد الدولي للإجهاض الطبي وGoogle Scholar. واقتصر البحث على المنشورات التي تم نشرها اعتباراً من عام 1990 أو فيما بعد. ولم يتم وضع أية قيودٍ على اللغات.

تقييم المصدوقية

كانت التجارب غير المعمّاة والدراسات الأترابية الاستباقية مؤهلةً للتضمين. وتم إقصاء الدراسات التي تم فيها جمع معطيات الحصائل استعادياً.

جودة الدراسة

تم تقييم جودة الدراسات بالاستناد إلى مقياسٍ متبنّى من مقياس نيوكاسل- أوتاوا. وقد مُنحت الدراسات نقاطاً بالاستناد إلى:

  • 1) التحيز الانتقائي: "A" إذا كانت معايير التضمين هي ذاتها في ذراعَي الدراسة و"I" إذا كانت معايير التأهيل مختلفةً في كلٍّ من ذراعَي الدراسة أو إذا كانت المعايير غير واضحةٍ.
  • 2) الضبط من أجل المُربِكات "A" إذا ما ضبطت الدراسة العمر الحملي في التصميم/التحليل (العمر الحملي مربِكٌ هامٌ، حيث أنّ الدراسات السابقة قد أشارت إلى فعاليةٍ أكثر انخفاضاً في الحمول المتقدمة)،23 و"I" في حال عدم التصحيح بحسب المربكات أو إذا كان الضبط غير واضحٍ.
  • 3) تقييم العمر الحملي: "A" إذا ما تم تحديد العمر الحملي تبعاً للبروتوكول المعياري (أيْ: المقابلة والفحص اليدوي و/أو بالأمواج فائقة الصوت) و"I" إذا لم يتم إجراء التقييم أو كان التقييم غير كافٍ.
  • 4) كفاية المتابعة: "A" إذا تابعت جميع المشاركات أو إذا تخلى ≤ 10% من المشاركات عن المتابعة، و"I" إذا لم يتم وصف التخلي عن المتابعة أو كان التخلي عن المتابعة > 10%.

استخلاص المعطيات

قام مراجعان مستقلان بتحري واستخلاص المعطيات مستخدمّين شكلاً مصمماً سابقاً. وقد قام باحثٌ يتكلم الفرنسية والإنكليزية بطلاقةٍ بترجمة الأوراق فرنسية اللغة. كما قمنا بثلاث محاولاتٍ خلال شهرٍ واحدٍ للاتصال بمؤلفيّ الدراسات التي اعتمد تأهيلها للتضمين في المراجعة على معلوماتٍ غير منشورةٍ.

وسجلنا عدد النساء اللاتي تم فرزهن في كل فئة تدخلٍ وعدد الإجهاضات التامة. كما تم تسجيل الأدوية المستخدمة وجرعاتها وطرق إعطائها إلى جانب معايير التضمين والإقصاء المتعلقة بكل دراسةٍ. واستخدمنا مميزات المشاركات في الدراسة عند خط الأساس ومعايير التضمين/الإقصاء بهدف تقييم التغايرية السريرية كيفياً.

تخليق المعطيات

كان مقياس الفعالية الرئيس هو أرجحية الحصول على إجهاضٍ طبيٍّ ناجحٍ في المنزل نسبةً إلى أرجحية الحصول على إجهاضٍ طبيٍّ ناجحٍ في العيادة ومجال الموثوقية 95% المتعلق بنسبة الأرجحية هذه. وقمنا بحساب أرجحية الحصول على إجهاضٍ ناجحٍ مستخدمين عدد النساء اللاتي تم تطويعهن في كل دراسةٍ ومقاربة النية بالمعالجة. وعمدنا إلى تخليق الفعالية في تحليلٍ تلويٍّ مخصصين نموذج الآثار العشوائية للوصول إلى نسب الأرجحية المجمَّعة ومجال الموثوقيةٍ. وتم انتقاء هذا النموذج مسبقاً لدمج فعالية تغايرية التجربة ضمن الدراسات الاستباقية المأخوذة من أوضاعٍ مختلفةٍ. وتم تقييم التغايرية الإحصائية باستخدام اختبارات خي مربع X2 وإحصاء I2. وأجريت تحليلات الحساسية التالية: (1) تحليلٌ منفصلٌ للدراسات مرتفعة الجودة لاستكشاف أثر التحيزات في تغايرية الدراسة و(2) تحليلاتٌ بحسب عمر الحمل الأعظمي و(3) تحليلاتٌ بحسب أوضاع الدراسة غنية الموارد مقابل محددتها.

وقد قدمنا خطيطةً غابيةً مبينين فيها الاختطارات النسبية ومجالات الموثوقية 95% فيما يتعلق بالحصيلة الأولية. ونظراً للعدد الصغير للدراسات المضمَّنة في تخليق المعطيات، لم نقم بتقييم تحيز النشر. وأجريت التحليلات باستخدام الإصدار 11 من برنامج Stata الإحصائي (StataCorp. LP, College Station, USA).

النتائج

وصف الدراسات المضَمَّنة

تم تضمين تسع دراساتٍ في هذه المراجعة (الشكل 1) (أجريت دراسةٌ واحدةٌ في تونس وفيتنام وقمنا بتقديم النتائج لكل وضعٍ بشكلٍ منفصلٍ). وكانت جميعها دراسات أترابية استباقية وتضمنت بالإجمال 4522 مشاركةً (3478 استخدمن المنزل و1044 استخدمن العيادة) (الجدول 2). وأجريت الدراسات في ألبانيا (العدد =409) وفرنسا (العدد = 208) والهند (العدد = 599) ونيبال (العدد = 400) وتونس (العدد = 518) وتركيا (العدد = 208) وفيتنام (العدد = 1674) وذلك في الفترة بين عام 1997 24 وعام 2008. 31،25

الشكل 1. ملخص انتقاء دراسة المراجعة المنهجية الخاصة بالدراسات المقارنة بين الإجهاض الطبي منزلي المرتكز والإجهاض الطبي في العيادة

المشاركات في الدراسة

تراوح متوسط عمر المشاركات في الدراسة بين 24.7 و32.2 سنةً. وكان العمر الحملي الأعظمي 56 يوماً في سبع دراساتٍ و49 يوماً في الدراستين الفرنسيتين. وتم تقييم عمر الحمل بوساطة تاريخ آخر دورةٍ شهريةٍ (LMP) وتوكيده بوساطة الفحص السريري.

ذكرت إحدى الدراسات الفيتنامية30 أنّ اللاتي استخدمن المنزل كنّ أكثر تعليماً كما كان العمر الحملي لديهن أكثر انخفاضاً ورقم الحمل أكثر ارتفاعاً وسطياً وكانت نسبة الخرائس بينهن أقل بالمقارنة مع اللاتي استخدمن العيادة. بينما بلّغت دراسةٌ هنديةٌ عن كون من استخدمن المنزل أكبر سناً بمقدار 1.6 سنةً وسطياً من اللاتي استخدمن العيادة (P = 0.008).25 وأشارت الدراسة التونسية إلى أنّ النساء اللاتي استخدمن نموذج الإجهاض منزلي المرتكز كنّ على درجة تعليمٍ أرفع من اللاتي اخترن النموذج المرتكز إلى العيادة.28 ولم تقارن إحدى الدراسات مميزات المشاركات عند خط الأساس.27

التدخلات

استخدم الميفيبريستون والميزوبروستول في توليفةٍ لإحداث الإجهاض الطبي. وتم في سبع دراساتٍ استخدام 200 مغ من الميفيبريستون، بينما تم استخدام 600 مغ منه في الدراستين الفرنسيتين.31،26 وكان فارق الزمن بين إعطاء الميفيبريستون والميزوبروستول 48 ساعةً في سبع دراساتٍ وتراوح من 36 ساعةً إلى 48 ساعةً في دراسةٍ فرنسيةٍ واحدةٍ31 ولم يكن الفارق الزمني معيناً في الدراسة الأخرى.26 استخدمت جميع الدراسات الميزوبروستول بجرعةٍ مقدارها 400 مِكروغرام، وعيِّن إعطاؤها على شكل قرصَي 200 مِكروغرام.30،28،26،24،9 وأعطيت النساء في جميع الدراسات الميفيبريستون في العيادة وكان باستطاعتهن الاختيار بين أخذ الميزوبروستول في المنزل أو العودة إلى العيادة لأخذه فيها. وقامت جميع الدراسات بتفصيل أخذ مسكنات الألم (باراسيتامول وكودين وإيبوبروفين)، حيث نصحت النساء بأخذها بحسب الحاجة. وتمت متابعة النساء لمدة أسبوعين بعد إعطاء الميفيبريستون في سبع دراساتٍ، بينما تمت متابعتهن في دراسةٍ واحدةٍ لمدةٍ تراوحت من 10 أيامٍ إلى 20 يوماً.31

وتطلبت ست دراساتٍ كون المشاركات يقطنَّ أو يعملن في مكانٍ يبعد عن موقع الدراسة بفترةٍ لا تزيد عن ساعةٍ واحدةٍ.29،27،26،24-31 وكانت النساء اللاتي يقطنَّ على بعدٍ يزيد عن ساعةٍ واحدةٍ من مستشفى الإحالة في الدراستين الفرنسيتين غير مؤهلاتٍ للبروتوكول منزلي المرتكز ولكن تم تضمينهن في الدراسة.

جودة الدراسة

أدى تقييم الجودة المستند إلى معايير أربعةٍ تم وصفها سابقاً إلى تصنيف سبع دراساتٍ على أنها مرتفعة الجودة واثنتين على أنهما منخفضتَي الجودة. وكان حرز دراستين 4/4،30،24 وكان حرز خمس دراساتٍ 3/4 27،25،9-29 وكان حرز الدراستين الفرنسيتين 1/4. 31،26 (الملحق B وهو متوافرٌ على: http/www.mariestopes.org/documents/Home-based%20Medical-Abortion-Systematic-Review-Appendix.pdf).

الإجهاض التام

من بين النساء اللاتي أخذن الميزوبروستول في المنزل والبالغ عددهن 3478 امرأةً، تراوحت نسبة من نجحن في الحصول على الإجهاض التام بين 86% في الهند25 و97% في ألبانيا.24 وكان معدل النجاح الوسطي في هذه المجموعة 89.7% (مجال الموثوقية 95%: 88.7- 90.7%) (الجدول2). ومن بين النساء اللاتي أخذن الميزوبروستول في العيادة والبالغ عددهن 1044 امرأةً، تراوح معدل النجاح بين 80% في تركيا9 و99% في فرنسا.26 وكان معدل النجاح الوسطي في هذه المجموعة 93.1% (مجال الموثوقية 95%: 91.4- 94.5%). ولم تبدِ نسب الأرجحية الخاصة بالإجهاض التام في المنزل مقابل الإجهاض التام في العيادة أيّ اختلافٍ في الفعالية في خمس دراساتٍ.29،28،25،24،9 وقد وجد في ثلاث دراساتٍ (اثنتين فرنسيتين،31،26 وواحدةٍ فيتناميةٍ)30 أنّ الإجهاض الطبي في أوضاع العيادة كان أكثر فعاليةً، بينما ثبت في الدراسة التي أجريت في تونس وفيتنام أنّ الإجهاض في المنزل كان أكثر فعاليةً (نسبة الأرجحية: 2.9 ومجال الموثوقية 95%: 1.1- 8.1).27 ولم تُظهِر المعطيات المجمَّعة من الدراسات التسع جميعها أيّ بينةٍ على اختلاف معدلات الإجهاض التام (نسبة الأرجحية: 0.8 ومجال الموثوقية 95%: 0.5- 1.5). ومع ذلك، كانت تغايرية الدراسة مرتفعةً (I2: = 69.4%).

كانت كلٌّ من تحليلات المجموعات الفرعية بحسب جودة الدراسة والعمر الحملي الأعظمي ووضع الدراسة مكافئةً، حيث كانت أحراز تقييم الجودة منخفضةً في الدراستين الفرنسيتين أيضاً، وكان العمر الحملي الأعظمي 49 يوماً (مقابل 56 يوماً في الدراسات الأخرى). وأبدى التحليل المجمَّع في سبع دراساتٍ مرتفعة الجودة عدم وجود اختلافٍ في معدلات الإجهاض التام بين النساء اللاتي أخذن الميزوبروستول في المنزل (العدد = 3215) والنساء اللاتي أخذنه في العيادة (العدد = 593) (نسبة الأرجحية: 1.1 ومجال الموثوقية 95%: 0.7- 1.9 وI2: 62%) (الشكل 2). وأشار التحليل المجمَّع لنتائج الدراستين الفرنسيتين إلى معدلٍ أكثر ارتفاعاً فيما يتعلق بالإجهاض الناجح لدى النساء اللاتي أخذن الميزوبروستول في العيادة (العدد = 263 و451) (نسبة الأرجحية: 0.2 ومجال الموثوقية 95%: 0.1- 0.6).

الشكل 2. الخطيطة الغابيةأ المقارنة لمعدلات الإجهاض التام في النساء اللاتي خضعن للإجهاض الطبي منزلي المرتكز والإجهاض الطبي في العيادة

الآثار الضائرة والمضاعفات

لم يكن التبليغ عن الآثار الضائرة متسقاً عبر الدراسات (الجدول 3). حدث الألم والمعص في >90% من النساء واستمرا لمدةٍ تراوحت بين نصف يوم و3 أيام.24 وأشار التحليل المجمَّع للعدد الوسطي لأيام الألم من ثلاث دراساتٍ إلى أنّ الألم استمر لفترةٍ أطول بمقدار ثُلث اليوم في النساء اللاتي أخذن الميزوبروستول في المنزل (العدد = 1761) بالمقارنة مع اللاتي أخذن الميزوبروستول في العيادة (العدد = 297) (اختلاف المتوسط الموزون WMD: 0.3 يوم ومجال الموثوقية 95%: 0.1- 0.5).30،24،9 وتم التبليغ عن القيء لدى 12% إلى 34% من النساء29،24 واستمر لفترةٍ أطول بمقدار ثُلث اليوم في النساء اللاتي أخذن الميزوبروستول في المنزل (العدد = 1761) بالمقارنة مع النساء اللاتي أخذن الميزوبروستول في العيادة (العدد = 297) (الاختلاف المتوسط الموزون: 0.3 يوم ومجال الموثوقية 95%: 0.1- 0.5). كما استمرت الحمى لفترةٍ أطول في المجموعة المذكورة أولاً (العدد = 2058) مما هي عليه في المجموعة المذكورة ثانياً (الاختلاف المتوسط الموزون: 0.3 يوم ومجال الموثوقية 95%: 0- 0.6). وأبدى التحليل المجمَّع (العدد = 2058) عدم وجود أيّ اختلافٍ في مدة الغثيان المبلَّغة بين الإجهاض منزلي المرتكز والإجهاض في العيادة (الاختلاف المتوسط الموزون: 0.3 يوم ومجال الموثوقية 95%: 0.2- 0.9)، أو في مدة النزف الغزير (الاختلاف المتوسط الموزون: 0.1 يوم ومجال الموثوقية 95%: 0.1- 0.4). وكانت النساء اللاتي أخذن الميزوبروستول في المنزل في إحدى الدراسات30 أكثر أرجحيةً للاتصال بالخدمات الصحية هاتفياً أو للقيام بزياراتٍ غير مجدولةٍ إلى العيادة (الجدول 2). وفي ثلاث دراساتٍ أخرى، كانت النساء اللاتي أخذن الميزوبروستول في العيادة أكثر أرجحيةً للاتصال بالعيادة عبر الخطوط السريعة للحصول على زياراتٍ غير مجدولةٍ من النساء اللاتي أخذن الميزوبروستول في المنزل.29،27،9

كانت المضاعفات الخطيرة نادرةً. شَكَت أربع نساءٍ من نزف شديدٍ احتاج إلى إجراء نقل الدم، وكانت اثنتان منهن قد أخذتا الميزوبروستول في المنزل،29 ولم يتم التبليغ عن مكان أخذ الميزوبروستول لدى الاثنتين الباقيتين.25 وحدث الاشتباه بحدوث عدوى احتاج إلى دخول المستشفى في حالةٍ واحدةٍ،25 ولم يتم التبليغ عن مكان أخذ السيدة للميزوبروستول.

المقبولية

استخدمت معظم الدراسات المعايير التالية في التبليغ عن المقبولية: الرضا عن الطريقة (8 دراساتٍ) وأرجحية اختيار الطريقة مرةً أخرى (9 دراساتٍ) وأرجحية توصية صديقةٍ ما بالإجهاض الطبي (4 دراساتٍ) (الجدول 4). ومن بين النساء اللاتي خضعن للإجهاض الطبي منزلي المرتكز (العدد = 3138)، كان 84% إلى 99% منهن راضياتٍ، وكان المعدل الوسطي للرضا لديهن 88.4% (مجال الموثوقية 95%: 86.9- 89.1). ومن بين النساء اللاتي أخذن الميزوبروستول في العيادة (العدد = 867)، كان 72%- 97% منهن راضياتٍ، وكان المعدل الوسطي للرضا لديهن 85.6% (مجال الموثوقية 95%: 82.6- 87.4). وأبدى التحليل المجمَّع عدم وجود اختلافٍ في معدلات الرضا بين النساء اللاتي أخذن الميزوبروستول في المنزل أو في العيادة (نسبة الأرجحية:1.46 ومجال الموثوقية 95%: 0.59- 3.6 وI2: 82.2%).

صرح نحو 78% إلى 97% من اللاتي اخترن المنزل (المتوسط 94.4% والعدد = 3239) ونحو 40% إلى 93% من اللاتي اخترن العيادة (المتوسط 61.6% والعدد = 963) بأنهن سوف يخترن الإجهاض الطبي مرةً أخرى. وكانت أرجحية اختيار الإجهاض الطبي مرةً أخرى لدى النساء اللاتي اخترن الميزوبروستول في المنزل أكثر بمقدار سبعة أضعافٍ مما هي عليه لدى النساء اللاتي أخذن الميزوبروستول في العيادة (نسبة الأرجحية المجمَّعة: 7.1 ومجال الموثوقية 95%: 2.7- 18.6)، على الرغم من أنّ التغايرية كانت مرتفعةً (I2: 94%). بلّغت أربع دراساتٍ عن عدد النساء اللاتي ستوصين صديقةً ما بالإجهاض الطبي (العدد = 1194).31،29،28،26 وكانت نسبة الأرجحية 2.8 (مجال الموثوقية 95%: 0.5- 17.3). ولهذا لم يتم العثور على أيّ اختلافٍ في هذا الإطار بين النساء اللاتي أخذن الميزوبروستول في المنزل أو في العيادة.

المناقشة

إنّ الإجهاض الطبي بديلٌ هامٌّ عن الطرائق الجراحية في إنهاء الحمل. وإنّ مراجعتنا هي الأولى التي قامت بالمقارنة منهجياً بين الإجهاض الطبي منزلي المرتكز وذلك المرتكز إلى العيادة. لقد قامت مراجعات أخرى بمقارنة طرائق الإجهاض الطبي بحسب أنظمتها23،22 وبحسب العمر الحملي.23 وقد بيّنا أنّ معدل الإجهاض التام لدى النساء اللاتي تستخدمن الإجهاض الطبي منزلي المرتكز عبر أوضاع الدراسة المتنوعة مرتفعٌ (~ 90%)، ولا يوجد أيّ دليلٍ على اختلاف الفعالية لدى المقارنة مع بروتوكولات الإجهاض الطبي المرتكز إلى العيادة. ومعدل الإجهاض التام المبلَّغ عنه في مراجعتنا مشابهٌ للمعدلات المبلَّغ عنها في مراجعاتٍ أخرى. فعلى سبيل المثال، سجلت مراجعة كوكران المتعلقة بالطرائق الطبية للإجهاض في الأثلوث الأول معدلات نجاحٍ > 90% في جميع الدراسات.22 وكان التخلي عن المتابعة منخفضاً في الدراسات المضمَّنة (4% في المجموعات منزلية المرتكز و6% في المجموعات المرتكزة إلى العيادة).

ولهذه المراجعة محدّداتها، فالتحليل التلوي لنتائج الدراسات غير المعشاة يؤدي إلى رفع احتمالية التحيزات،32 وخصوصاً تحيز الانتقاء الذاتي الذي ينشأ من حقيقة أنّ المرأة بإمكانها الاختيار بين الإجهاض الطبي منزلي المرتكز وذلك المرتكز إلى العيادة. وكتوضيحٍ لذلك، فمن المرجح أنّ المرأة التي ترغب في إبقاء الإجراء سرياً وغير ظاهرٍ لأفراد الأسرة ستختار الإجهاض المرتكز إلى العيادة. ولم تقم سوى دراسةٍ واحدةٍ بالتبليغ عن النتائج مع التصحيح بحسب المُربكات المحتملة.30 وإنّ أحجام الآثار التي بلّغنا عنها غير مصححةٍ ومن المرجح أنّ المُربك المتبقي والتحيزات الأخرى قد أثرت في التقديرات وفي تغايرية الدراسة. ولذلك، يجب تفسير التقديرات المجمَّعة بحذرٍ.

معطيات هذه المراجعة محدودةٌ بالحمول التي لا تتجاوز 56 يوماً. وقامت ثماني من الدراسات التسع المضمَّنة بتقييم العمر الحملي اعتباراً من تاريخ آخر دورةٍ شهريةٍ، وهو فعالٌ، تبعاً لدراسةٍ حديثةٍ (العدد = 4484) قامت بمقارنة هذه الطريقة بالفحص الحوضي باليدين وبفائق الصوت في تحديد العمر الحملي بهدف إجراء الإجهاض الطبي المبكر.33 وقد تطلبت جميع الدراسات أن تكون المشاركات قاطناتٍ أو عاملاتٍ في أماكن لا تبعد عن موقع الدراسة بمسافةٍ تزيد عن ساعةٍ واحدةٍ وأن تكنّ بصحةٍ جيدةٍ، وفي دراساتٍ متعددةٍ كان من المطلوب أن يكون الهاتف متاحاً للمشاركات. ومع ذلك، لم يكن هناك أيّ اشتراطٍ فيما يتعلق بالنقل إلى موقع الدراسة أو وجود شخصٍ آخر في المنزل تحسباً لحالةٍ طارئةٍ. كما تم تحري النساء المشاركات في الدراسة من أجل الأرجيات تجاه الميفيبريستون والميزوبروستول. وقد تكون فعالية الإجهاض الطبي منزلي المرتكز أقل مقبوليةً في الأوضاع غير البحثية في غياب التدابير الاحتياطية والأنظمة الداعمة والتي كانت موجودةً في هذه الدراسات وفي الدراسات الأخرى بالإضافة إلى ضرورة مطاوعة الأمثولات الأخلاقية. ومن غير الممكن بالاستناد إلى المعطيات الموجودة في هذه الورقة تحديد مدى سلامة الإجهاض الطبي الممارَس في المنزل في حال كانت التدابير الاحتياطية المساندة (مثال: الوصول الميسَّر إلى المرفق الصحي والاستشارة عبر الهاتف) غائبةً أو أقل صرامةً. ولا يحول الإجهاض الطبي منزلي المرتكز دون إجراء التحري المسبق عن الحمل المنتبذ وهو معيارٌ للرعاية حتى في الأوضاع محدودة الموارد.34 لم تستطع هذه المراجعة تقديم تقديراتٍ صامدةٍ لفعالية الإجهاض الطبي منزلي المرتكز في أوضاعٍ متطورةٍ بسبب تضمينها لدراستين فرنسيتين تم تصنيفهما على أنهما منخفضتَي الجودة.

بينت معطيات السلامة في الدراسات المضمَّنة بأنه من أصل النساء البالغ عددهن 3478 امرأةً واللاتي خضعن للإجهاض في المنزل احتاجت اثنتان إلى نقل الدم بسبب النزف الغزير. ولهذا، كانت المضاعفات الناجمة عن استخدام الميزوبروستول في المنزل نادرةً. وقد بلِّغ عن حالتَي نزفٍ غزيرٍ وحالة اشتباهٍ بالعدوى واحدةٍ في الدراسة الهندية.25 ومع هذا، لم تخصص الورقة مكان إعطاء الميزوبروستول. وإن افترضنا بأنه كان يعطى دائماً في المنزل فإنّ نسبة النساء المصابات (بالعدوى هي 0.03% وبالنزف الغزير هي 0.1%) قابلةٌ للمقارنة مع النسب المبلَّغ عنها في مراجعاتٍ أخرى.35،3 وقد عانى معظم النساء من الألم والمعص بعد إعطاء الميزوبروستول. وبلّغت النساء في المجموعات منزلية المرتكز عن الألم والمعص اللذين استمرا لفترةٍ أطول بقليلٍ (0.3 يوماً) من تلك الفترة التي يستمران فيها لدى المجموعات المرتكزة إلى العيادة، ولكنهن لم يحتجن إلى القيام باتصالاتٍ أكثر مع الخدمات الصحية. وفي الدراسات المضمَّنة استخدمت النساء اللاتي أخذن الميزوبروستول في المنزل بطاقات الدراسة من نوع التبليغ الذاتي لتسجيل الآثار الضائرة، بينما تمت مراقبة النساء اللاتي قمن بالإجهاض في العيادة في المرفق. ولذلك، يمكن أن تكون معطيات السلامة عرضةً للتحيز التبليغي. وكان يتم التبليغ عن معطيات الآثار الضائرة بشكلٍ غير ثابتٍ عبر الدراسات وهذا يؤدي إلى تحديد تعميمها.

يبدو أنّ النساء اللاتي مارسن الإجهاض الطبي منزلي المرتكز كنّ راضياتٍ ومرجحاتٍ لأن يخترن هذه الطريقة مرةً أخرى. تخضع المقبولية لتأثير التكاليف والملاءمة وهي معطياتٌ لم تكن متوافرةً في الدراسات المضمَّنة. وعلاوةٌ على ذلك، لم تقم الدراسات بالتبليغ عن العوامل الأخرى مثل تحمل النزف والألم اللذين يمكن أن يكونا قد أثرا في المقبولية.

تنطبق نتائجنا فقط على الحمول التي هي لغاية 56 يوماً وعلى الاستخدام الفموي للميفيبريستون- الميزوبروستول. ولا يمكن تعميم المعطيات في مراجعتنا على الأوضاع التي لا يتوافر فيها الميفيبريستون أو التي يستخدم فيها الميزوبروستول بجرعاتٍ أكثر ارتفاعاً لإحداث الإجهاض. ومن الهامّ أيضاً التأكيد على أنّ نظام الميفيبريستون- الميزوبروستول ليس طريقةً مانعةً للحمل بديلةً.

المقتضيات

لا يوجد أيّ دليلٍ على كون الإجهاض الطبي منزلي المرتكز أقل فعاليةً أو مأمونيةً أو مقبوليةً من الإجهاض الطبي المرتكز إلى العيادة. ويمكن للبروتوكولات المبسطة أن تجعل الإجهاض الطبي متاحاً بشكلٍ أكبر للنساء المقيمات في أوضاعٍ مقيِّدةٍ و/أو محددة الموارد والتي يبقى فيها معدل الوفيات الناجمة عن الإجهاض غير المأمون مرتفعاً.36 لابد من أن تكون تدابير السلامة والأنظمة الداعمة في موضعها قبل القيام بالإجهاض الطبي منزلي المرتكز. ومن أجل توفير إيضاحٍ إضافيٍّ فيما يتعلق بالفعالية والسلامة والمقبولية المقارنة يجب القيام بدراساتٍ إضافيةٍ لاستكشاف أنظمةٍ وطرق إعطاءٍ مختلفةٍ واستخداماتها في الأعمار الحملية إلى جانب استخدام الميزوبروستول في الإجهاض الطبي منزلي المرتكز فقط، مع العلم بتكلفة الميزوبروستول المرتفعة وحقيقة أنّ استخدامه مقيدٌ في العديد من الأوضاع.


شكر وتقدير

يتقدم المؤلفون بالشكر إلى Nathalie Kapp من قسم الصحة الإنجابية والبحث في منظمة الصحة العالمية لمراجعتها الانتقادية للمخطوطة وKristen Hopkins من Marie Stopes الدولية (MSI) لترجمة المقالات فرنسية اللغة. ويشكر المؤلفون أيضاً مؤلفيّ الدراسات الأصلية والذين أمنوا معلوماتٍ إضافيةً لهذه المراجعة.

يعمل Thoai D Ngo ضمن فريق البحث والقياس في Marie Stopes الدولية وMin Hae Park مرتبطٌ أيضاً بقسم الوبائيات والصحة السكانية في مدرسة لندن للتصحح وطب المناطق المدارية.

التمويل:

قام فريق البحث والقياس في Marie Stopes الدولية بتمويل هذه المراجعة.

تضارب المصالح:

يعمل كلٌّ من Thoai D Ngo وMin Hae Park لصالح Marie Stopes الدولية التي تؤمن إجراءات الإجهاض الطبي في المملكة المتحدة وعالمياً. وقام جميع المؤلفين بإكمال استمارة تضارب المصالح الموحدة على الموقع: www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (وهو متوافرٌ عند طلبه من المؤلف المسؤول) كما صرحوا بما يلي: (1) عدم وجود أي دعمٍ ماليٍّ من أيّ أحدٍ سوى من قام بتوظيفهم و(2) عدم وجود أيّ علاقاتٍ ماليةٍ مع كياناتٍ تجاريةٍ يمكن أن يكون لها مصلحةً في هذه المراجعة و(3) عدم وجود زوجاتٍ أو شركاءٍ أو أطفالٍ لهم علاقاتٍ مع كياناتٍ تجاريةٍ يمكن أن يكون لها مصلحةً في هذه المراجعة و(4) عدم وجود مصالح غير ماليةٍ يمكن أن تكون ذات علاقةٍ بهذه المراجعة.

المراجع

شارك