Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Les volontaires jouent un rôle crucial pour recenser naissances et décès au Ghana

Le Ghana adopte une technologie avancée pour améliorer les services d’état civil au niveau local, essentiels pour la conception et la planification des programmes de santé. Un reportage de Mawusi Afele.

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2011;89:322–323. doi:10.2471/BLT.11.020511

Ofori Asante, fonctionnaire au Ghana, doit relever chaque jour un défi insurmontable: comment documenter toutes les naissances et les décès survenus dans la région du Nord, qui couvre une superficie de 70 384 km2, avec une population clairsemée de 2,5 millions d’habitants.

«La région du Nord est très vaste, les routes sont très mauvaises et les villages très éloignés les uns des autres», explique O. Asante qui travaille au Registre régional de l’état civil dans la ville de Tamale. Et le manque chronique de moyens financiers, de personnel et d’équipement lui complique encore la tâche. Pour Kingsley Asare Addo, principal officier assistant au Registre de l’état civil du Ghana à Accra, la capitale, cette pénurie de ressources est la raison essentielle pour laquelle seuls 65% des naissances et 22% des décès sont enregistrés dans ce pays de 24 millions d’habitants.

Le travail des volontaires ghanéens a permis d'améliorer le reccueil des données dans les zones rurales.
Kingsley Asare Addo/BDR/Accra, Ghana
Un volontaire ghanéen sur sa moto.

Quand le registre de l’état civil a démarré au Ghana, en 1888, il couvrait des implantations coloniales et quelques villes commerciales. Ce n’est pas avant 1965, huit ans après l’indépendance, que la loi sur l’inscription des naissances et des décès a été adoptée, rendant obligatoire l’enregistrement de toute la population. Mais encore de nos jours, la couverture universelle n’est toujours pas une réalité dans ce pays d’Afrique de l’Ouest.

Le Ghana fait partie des nombreux pays en développement s’efforçant de répondre aux besoins sanitaires de leur population malgré un tableau incomplet de la situation, c’est-à-dire des renseignements lacunaires notamment sur le nombre des naissances, des décès et des causes de mortalité selon l’âge, le sexe et la répartition géographique.

Sans ces informations, il est impossible d’évaluer le succès des programmes de santé et de savoir si le pays réussit à réduire la mortalité maternelle et celle des enfants, comme l’énoncent les objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) 4 et 5. Comme le dit Isaac Adams, Directeur des Statistiques et informations pour la recherche au ministère de la Santé, «nous avons besoin de ces informations pour concevoir des programmes et des interventions permettant de réduire le nombre des décès prématurés et évitables».

Pour améliorer les taux d’inscription, le Registre national de l’état civil a supprimé les droits d’enregistrement, forme les personnels infirmiers et des volontaires des communautés à l’enregistrement des naissances et des décès et a lancé des campagnes de sensibilisation du grand public, dont la célébration d’une journée de l’état civil. Dans le cadre d’un projet pilote, des volontaires dans les communautés extraient et transmettent à l’officier d’état civil local ou du district, dans six régions, les données pour l’inscription des naissances et des décès.

Malgré ces initiatives, M. Addo estime que le Registre de l’état civil pourrait faire encore mieux s’il était correctement financé. «Nous devrions enregistrer environ 90% des naissances, explique-t-il en faisant observer que si l’enregistrement des naissances s’est amélioré, il reste parfois tardif. Les gens ne pensent à l’état civil que lorsqu’ils ont besoin de certificats de naissance pour obtenir des documents officiels.»

Entre-temps, l’enregistrement des décès fait toujours défaut et les causes ne sont pas déterminées avec fiabilité lorsqu’ils se produisent à domicile, en l’absence d’un médecin. Les responsables de la santé s’appuient à la place sur des entretiens avec les familles, portant sur les symptômes et les circonstances de la mort, ce que l’on appelle l’autopsie verbale. Moins précise que le certificat d’un médecin, elle est utile dans les communautés où les décès ont lieu au domicile.

En plus de créer les documents juridiques pour établir les droits des individus, l’état civil, avec l’enregistrement des naissances et des décès, constitue aussi une base statistique utile pour la conception et la gestion des programmes de santé et de développement.

Un volontaire recueille les informations auprès des villageois
Kingsley Asare Addo/BDR/Accra, Ghana
Un volontaire recueille les informations auprès des villageois au nord du pays.

Même si l’état civil n’est pas la seule source d’informations à la disposition des responsables de la santé, il est particulièrement utile parce que, à la différence des recensements et des enquêtes sur les ménages, il est universel, obligatoire et continuel, explique Andrew Lamptey, chef du service démographique au Service de Statistiques du Ghana.

Sans ce flux permanent d’informations actualisées, les statisticiens comme A. Lamptey ont moins de possibilités de faire des projections basées sur des hypothèses et les responsables de la santé peuvent se retrouver confrontés à des crises majeures avec très peu de données sur lesquelles fonder une action efficace.

C’est précisément ce qu’il s’est produit en 1996–1997, lorsqu’une grave épidémie de méningite cérébro-spinale a sévi dans le Nord du Ghana. «Une évaluation de la situation après l’épidémie a qualifié de «poreux» le système de surveillance dans la région du Nord», a déclaré le Dr Andrew Seidu Korkor, administrateur du programme national d’éradication de la dracunculose au Ghana.

La plupart des décès se sont produits en dehors des quelques établissements de santé disséminés dans cette vaste région, de sorte que les responsables de la santé n’ont pas pu fournir en temps utile au gouvernement des renseignements précise, susceptibles d’être utilisés pour combattre la flambée. De plus, dans de nombreux cas, les informations qui leur parvenaient sur l’épidémie venaient de journalistes travaillant sur le terrain. «Cela a été un moment très difficile», reconnaît le Dr Korkor.

En conséquence, les autorités sanitaires de la région ont développé le système de surveillance de la dracunculose (ver de Guinée) pour englober d’autres maladies et événements, dont les naissances et les décès. C’est cette approche qui, ensuite, a été adoptée comme stratégie nationale pour la surveillance des maladies et la collecte des données.

Aujourd’hui, le Service de Santé du Ghana utilise ces volontaires pour surveiller un grand nombre de maladies, ainsi que pour collecter des données sur les décès maternels et infantiles. Le Dr Korkor explique que leur travail est particulièrement utile pour compléter la surveillance dans les établissements, ceux-ci étant si peu nombreux. Pour rendre ce processus de collecte des données plus efficace, les volontaires se servent d’une «fiche de pointage» comportant des images facilement compréhensibles par tous, quelle que soit la langue ou la culture.

Les Ghanéens n’ont pas l’habitude d’enregistrer immédiatement certains événements comme les avortements, les enfants mort-nés ou les décès maternels, continue le Dr Korkor. L’une des fonctions importantes des volontaires locaux et d’assurer rapidement l’enregistrement de ces événements. Les causes présumées de décès, comme la méningite, le choléra, le charbon, le tétanos ou les morsures de serpents, sont également documentées, ce qui fournit des données épidémiologiques importantes.

Toutefois, même si les volontaires des communautés ont amélioré la surveillance et la collecte des données au Ghana, il reste encore d’énormes défis à relever, reconnaît le Dr Korkor. Dans certaines zones éloignées, il n’y a pas assez de volontaires et certains d’entre eux sont analphabètes. Dans d’autres endroits, où il y a de nombreux volontaires, le manque de fonds pour assurer une formation suffisante a entraîné la démotivation et l’inactivité d’une partie d’entre eux.

Kingsley Asare Addo/BDR/Accra, Ghana

Depuis 1990, la mortalité des enfants de moins de 5 ans a baissé au Ghana, passant de 118 décès pour 1000 enfants, selon les estimations, à 76 en 2008. Mais ce progrès est considéré comme insuffisant pour réaliser l’OMD 4, qui vise à réduire de deux tiers d’ici 2015 le taux de mortalité des enfants.

Ces chiffres, cités dans le rapport Compte à rebours vers 2015, ne sont cependant que des estimations. Il est impossible d’obtenir une image véritablement plus précise de la santé de l’enfant au Ghana et dans de nombreux autres pays sans données sanitaires plus fiables. C’est là où intervient la surveillance au niveau communautaire.

Désormais, les Ghanéens font équipe avec des partenaires internationaux, le Noguchi Memorial Institute of Medical Research, l’Université John Hopkins, l’Agence canadienne de développement internationale (ACDI), le Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF) et l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), pour mettre en place un projet de Surveillance rapide de la mortalité. Des essais pilotes dans trois districts de la Région du Nord ont commencé cette année, en avril.

Ce projet sur trois ans étudiera la qualité de la notification des naissances et des décès d’enfants de moins de cinq ans par les volontaires des communautés. Il fait partie d’un ensemble de projets similaires en Afrique (soutenus par l’ACDI), notamment en Éthiopie, au Malawi, au Mali et au Niger.

Des téléphones portables seront fournis aux volontaires des communautés au Ghana pour notifier à leurs superviseurs des districts les naissances et les décès d’enfants de moins de 5 ans. Une fois averti, le superviseur ira voir le volontaire avec un ordinateur portable pour consigner les informations pertinentes. L’utilisation de l’informatique pour le transfert, la conservation et la gestion des données de l’état civil permettra de réduire les erreurs et les retards, inévitables avec les systèmes d’archivage sur papier.

«La méthode tire parti du travail accompli sur l’enregistrement des naissances et des décès et de la surveillance dans les communautés, soutenue par le Registre de l’état civil et le Service de Santé du Ghana», explique le Dr Daniel Kojo Arhinful au Noguchi Memorial Institute of Medical Research à Accra. Partageant cette opinion, le Dr Mark Amexo, du Réseau de métrologie sanitaire de l’OMS, ajoute que la Région du Nord a été choisie pour plusieurs raisons, dont une surveillance bien établie des maladies dans les communautés.

Le Dr Amexo pense que la technologie de l’information a un rôle énorme à jouer pour améliorer l’état civil dans les pays et les régions pauvres. «On peut sauter les obstacles paralysant le système d’état civil au moyen d’innovations exploitant les technologies de l’information pour surmonter les barrières au niveau des systèmes et des infrastructures, améliorer l’efficacité des programmes et garantir des informations et des statistiques de qualité», estime-t-il.

Il espère aussi que ces technologies serviront à étendre le système national d’état civil au-delà de ses limites physiques actuelles. «Des volontaires entraînés peuvent se servir de téléphone mobiles pour faire remonter les informations qui, ensuite, peuvent être saisies dans le système national», déclare-t-il. Le Dr Amexo aspire particulièrement à voir une amélioration du taux d’enregistrement des décès. «Si vous ignorez tout d’un décès et de sa cause, comment pouvez-vous espérer planifier des interventions efficaces de santé publique pour éviter une occurrence similaire à l’avenir?», demande-t-il.

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