世界卫生组织简报

推出登革热疫苗:事先筹划

虽然登革热疫苗目前仍处于临床试验阶段,但公共卫生专家已着手开展工作,研究如何制定战略,向最需要的人迅速提供这些疫苗。Gozde Zorlu和Fiona Fleck报道。

《世界卫生组织简报》2011;89:476–477.
doi:10.2471/BLT.11.030711

对于登革热疫苗行动主任Luiz Jacintho da Silva而言,登革热的蔓延令人极为担忧。da Silva说,“过去几十年来,该疾病严重蔓延”,尤其值得注意的是,该疾病对亚洲和拉丁美洲城镇棚户区贫穷人口造成了巨大影响。

登革热是一种蚊媒病毒感染,它会导致严重的流感样症状,还会发展为可能致死的出血热。埃及伊蚊是该病毒的主要携带者,它们在有水的容器中繁殖,包括废弃轮胎、铁罐或油桶等。据估计,过去50年中,该疾病的发病率已升高30倍。目前,全世界每年有5000万人感染登革热。

登革热病媒埃及伊蚊
世卫组织/TDR/Stammers
登革热病媒埃及伊蚊。

登革热由四种截然不同、但在血清上相关的病毒引起,因此,有效的登革热疫苗必须能够同时诱导能够抵御四种病毒的保护性免疫反应。用医药行业的术语来说,它必须是四价疫苗。这一障碍过去一直无法逾越,但法国疫苗公司赛诺菲-巴斯德今年宣布,它研发出一种前景很好的四价登革热疫苗,该疫苗目前正在澳大利亚进行第三期临床试验。

这就意味着,在小规模试验中,这一疫苗已经显示出诱导免疫反应的能力,现在要做的就是,在较大的人群中确认效果,证明它能够保护人们抵御疾病。赛诺菲-巴斯德负责全球免疫政策事务的副总裁Michael Watson说:“我们的目标是最早于2015年推出登革热疫苗。”

世卫组织疫苗研究行动代理主任Joachim Hombach说:“以前,新疫苗开发出来后,需要多年的时间才能大规模覆盖发展中国家的人口。尽管疾病负担很高,但推广乙肝疫苗却用了10多年,而推广流感嗜血杆菌疫苗的时间则更长。”

“在采用轮状病毒和肺炎链球菌疾病疫苗时,大大缩短了在疫苗许可与在发展中国家推出疫苗之间的时间,今后在推出登革热疫苗时将努力沿用此一做法,”Hombach说。

比尔和梅琳达•盖茨资助的登革热疫苗行动项目于今年2月份启动,该项目由da Silva领导,为实现这一目标而开展工作。“目前,我们正在与公共卫生规划、疫苗制造商及世卫组织等国际组织开展合作,以确保尽早采用登革热疫苗,”da Silva说。

赛诺菲-巴斯德希望开展疫苗推广准备工作,同时,不同于所谓的旅行疫苗(即富有的西方人先获得疫苗而疾病流行人群最后获益)常规途径,该公司希望疫苗能够直接进入疾病流行国家。虽然用意良好,但在分配,特别是供求上,却会引发许多问题。

一名卫生工作者检查轮胎里是否有水和蚊卵
世卫组织/TDR/Crump
一名卫生工作者检查轮胎里是否有水和蚊卵。

Da Silva说:“一开始,不会有足够的疫苗满足所有人。”这就意味着,我们将在谁先获得疫苗方面做出艰难抉择。

要做出这些决定,赛诺菲-巴斯德及其合作伙伴需要获得流行病学信息,但遗憾的是,目前欠缺这样的信息。“绝大多数的可用流行病学数据并不充分,”da Silva说。“它们几乎无法让我们在免疫接种政策方面做出有把握的猜测。”造成这种情况的一项原因是,登革热似乎很容易与其它疾病混淆。Da Silva说:“该疾病的临床特征与其它许多常见传染病相似,因而很容易误诊”。

缺乏数据的另外一个原因是,疾病流行国家缺乏疾病监测。据萨宾疫苗研究所执行副所长Ciro de Quadros介绍,在这个问题上,尤其值得关注的是非洲。正在柬埔寨开展实地工作的世卫组织流行病学家Steve Bjorge说:“没有一个国家有完满无缺的登革热数据”。他指出,大部分国家都依赖临床诊断,并对少量病例进行哨点样本实验室血清分型。虽然此类信息能够使人们对疾病的严重性和重要性有一定认识,并了解某些一段时间内疾病发展趋势方面的信息,但不足以开展详细的流行病学分析。

考虑到为启动有针对性的——权且不提地毯式的——全球级免疫规划所需的努力和资金,单靠哨点抽样是不够的。Da Silva 认为,在医疗点开展登革热新型快速诊断测试能够改善病例报告,但对于资金已经不足的卫生系统来说,这又是一笔额外支出。

各地的登革热流行病情况各有不同,因此,为各国定制合理的疫苗用法将很有必要。“在拉丁美洲,登革热在儿童中并不常见,”Hombach说,而在其他地区,尤其是亚洲,儿童病例频繁发生。在不经常发现儿童病例的地方,将登革热疫苗纳入扩大免疫规划——最常用的交付系统——就没有什么意义。“若不通过扩大免疫规划交付,就需要一套专门的交付系统”, Hombach说。这些流行病学挑战并不是唯一的考虑因素,各国复杂的监管问题及许多登革热流行的低收入国家的资金问题也需要我们去应对。

赛诺菲-巴斯德的Watson说,他对这些挑战有很好的认识,但从另一个角度来看,这些因素反而是尽快开始考虑推出疫苗的原因。他说:“从现在到推出疫苗之间的这段时间实际上非常短,大量工作需要我们去做。” Da Silva也同意他的说法,他说,“我们不能坐等疫苗研发成功,而必须从现在就着手开展工作。”但究竟要在那个方面开展工作?广泛的共识是需要改善监测,但当我们触及复杂的监管部门审批问题,或最终交付系统和时间安排时,在疫苗尚未获得批准的情况下,要达成协议变得尤为艰难。

对Watson来说,其底线就是,没有接种规划的疫苗是没什么用的。他指出,过往所犯的错误就是要用多年的时间才能使重要疫苗覆盖到需要它们的群体。而与此相对的论点同样有说服力:没有疫苗就不可能有接种规划,而暂且——至少是未来若干年——我们都不会有疫苗。Hombach说:“我们还没有安全有效的登革热疫苗的证据。”毕竟,有些疫苗曾在三期临床试验阶段失败过。

登革热疫苗一旦可用,需求会很大。然而,就公共卫生经济学角度而言,我们需要证明在这一疫苗上的投入是合理的。Hombach说:“登革热造成相当大的经济负担,这使受感染人群非常需要疫苗。但与疟疾和艾滋病毒/艾滋病等疾病相比,登革热的病死率相对较低,这就意味着,国际公共卫生界将登革热排在次要位置上。

这就是为什么de Quadros说,萨宾疫苗研究所要注重“社会宣传工作,提高人群和政策制定者对可用疫苗重要性的认识”。

同Watson一样,Hombach也认识到需要吸取过去的经验教训。他说,开展这项工作最清晰的一点就是要避免造成混乱和最初乱折腾。“国家采用疫苗是一项重大的承诺,”Hombach说。“而一旦开始,就不能停了。不可能一年有,下一年又停了。”同时,Hombach也不太相信登革热疫苗会成为下一个被竭力推广的疫苗。“我们并不清楚登革热或疟疾哪个会先成为下一项疫苗可预防疾病,”他说。“目前它们在这场比赛中不分上下。恶性疟疫苗正在研发中,有可能在2015年左右获得许可。”

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