Boletín de la Organización Mundial de la Salud

El tamizaje sigue siendo «la mejor inversión» para afrontar el cáncer del cuello uterino

A pesar de la obtención de una vacuna promisoria para prevenir el cáncer cervicouterino, el tamizaje sigue siendo esencial. Débora Miranda informa sobre las opciones que tienen los países en desarrollo.

Cuando Aisha, una adolescente de Uganda, fue vacunada contra el virus del papiloma humano (VPH) en la escuela, sabía más acerca del cáncer cervicouterino que sus condiscípulos. Y es que su madre había muerto a causa de esta enfermedad, el segundo tumor maligno por su frecuencia que aqueja a las mujeres de los países en desarrollo. La madre de Aisha fue una entre el medio millón de mujeres que, según se calcula, enferman de cáncer cervicouterino cada año; más de la mitad mueren por esta causa.

Prácticamente la totalidad de los casos de cáncer cervicouterino (99%) están vinculados con la infección por el VPH. La mayoría de las personas sexualmente activas contraen esta infección en algún momento de la vida. La infección suele resolverse espontáneamente sin necesidad de tratamiento en cuestión de unos pocos meses y no causa problemas perdurables. Sin embargo, la infección persistente (durante más de 12 meses) por tipos del VIH de alto riesgo está ligada a un riesgo mayor de cáncer.

Aisha, una chica de Uganda, habla de la muerte de su madre por cáncer cervicouterino
PATH
Aisha, una chica de Uganda, habla de la muerte de su madre por cáncer cervicouterino.

La primera vacuna para prevenir las infecciones más comunes por el VPH que causan cáncer salió al mercado en 2006. Desde entonces, más de 120 países han autorizado su uso y 33 la han incorporado a programas nacionales de vacunación dirigidos a chicas adolescentes como Aisha.

Sin embargo, incluso en los países de ingresos altos un programa de vacunación semejante no elimina la necesidad del tamizaje porque las vacunas actuales solo protegen contra los tipos del VPH que causan aproximadamente el 70% de los casos de cáncer cervicouterino. En vista de que la mayoría de las personas se infectan con el VPH cuando empiezan a tener relaciones sexuales, para lograr los mejores resultados hay que vacunar a los jóvenes antes de que inicien la actividad sexual.

Lo cual nos lleva a plantear una pregunta: ¿deben los gobiernos invertir más en la vacunación o en el tamizaje?

El señor Claudio Politi, economista sanitario de la OMS, dice: «Cuando los recursos son escasos, lo más difícil es determinar el punto de equilibrio. Las estrategias de inversión dependen del precio de la vacuna, la duración de la protección que confiere, la eficacia, el costo del tamizaje y los recursos con que cuenta el país, como son los profesionales capacitados y las opciones de tratamiento.»

En el mundo en desarrollo, el examen citológico de Papanicolaou ha sido el método de tamizaje corriente por casi 50 años, pero para efectuarlo hay que contar con servicios de laboratorio de buena calidad y una infraestructura eficiente que permita el transporte rápido de los frotis. «En los países en desarrollo no hay citólogos suficientes», comenta la doctora Nathalie Broutet, funcionaria de la OMS.

En muchos países africanos se ha optado por practicar la inspección visual con ácido acético (IVAA), una prueba barata y sencilla según la cual un agente sanitario aplica una solución diluida de ácido acético (vinagre) al cuello uterino y lo examina para ver si el tejido anormal se tiñe temporalmente de blanco.

Entre 2005 y 2009, la OMS y el Centro Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer participaron en la realización de programas de prevención y control del cáncer cervicouterino a base de la IVAA, seguida de la crioterapia cuando era posible, en seis países africanos: Malawi, Madagascar, Nigeria, la República Unida de Tanzanía, Uganda y Zambia. Hasta la fecha se han sometido a tamizaje más de 20 000 mujeres y actualmente la IVAA forma parte del tamizaje cervicouterino en 17 programas nacionales o regionales.

Los países en desarrollo sopesan sus opciones para encontrar la mejor forma de prevenir el cáncer cervicouterino
GAVI Alliance
Los países en desarrollo sopesan sus opciones para encontrar la mejor forma de prevenir el cáncer cervicouterino.

La doctora Broutet, quien coordinó el proyecto, explica: «Deberíamos empezar a ejecutar programas de prevención y control del cáncer cervicouterino con lo que tenemos a mano, no es costoso y salva vidas, como la IVAA. Una vez que se hayan implantado todos los componentes del programa, este se podrá mejorar y será posible considerar entonces la conveniencia de cambiar el método de tamizaje por otros que arrojen mejores resultados y que, espero, pronto saldrán al mercado.»

La ventaja de la IVAA es que el tamizado y tratamiento de las mujeres se pueden hacer al mismo tiempo. Si se observan anomalías (lesiones precancerosas) en el cuello uterino, se pueden tratar el mismo día con crioterapia (destrucción de los tejidos mediante congelación). La doctora Broutet agrega: «Es muy importante hacer el seguimiento de las mujeres que dan positivo en el tamizaje. El método de la visita única disminuye el riesgo de que la mujer se olvide o no pueda regresar para el tratamiento, pues muchas de ellas viven lejos de los establecimientos sanitarios. Sin embargo, no todos los centros asistenciales cuentan con equipo de crioterapia; en tal caso, habrá que realizar el seguimiento activo de estas mujeres para conseguir que se beneficien del tratamiento.»

El cáncer cervicouterino es uno de los temas del orden del día de la reunión de alto nivel de las Naciones Unidas sobre las enfermedades no transmisibles en Nueva York. En uno de los documentos de trabajo distribuido a los formuladores de políticas asistiendo a la reunión se recomienda el tamizaje del cáncer cervicouterino mediante la IVAA y el tratamiento de las lesiones precancerosas como la «mejor inversión», pues se considera que representa una utilización muy rentable del dinero destinado a la sanidad. En efecto, cuesta menos de US$ 0,50 por persona cuando se aplica en los entornos de atención primaria de los países de ingresos bajos y medianos. Las intervenciones se consideran «muy rentables» si generan un año adicional de vida saludable por un costo inferior al ingreso anual promedio por persona.

Sin embargo, el método de tamizaje del cáncer cervicouterino puede llegar a cambiar debido a la obtención de un método más exacto que consiste en una prueba de laboratorio para detectar el ADN del VPH en las células del cuello uterino, la cual podría usarse además para buscar lesiones. En 2006, la OMS recomendaba el uso de las pruebas de ADN del VPH solamente en proyectos piloto. Teniendo en cuenta los nuevos datos que respaldan las pruebas del VPH, estas recomendaciones se están actualizando. El equipo de la doctora Broutet estudia la aplicación de las pruebas del VPH en África utilizando una técnica ideada específicamente para países de ingresos bajos.

Sin embargo, según el Grupo Especial de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF), no hay datos científicos suficientes para recomendar el uso de las pruebas de ADN del VPH como método principal de tamizaje del cáncer cervicouterino, especialmente en las mujeres más jóvenes, en quienes la prevalencia de infección por este virus es muy alta y la prevalencia de cáncer cervicouterino es relativamente baja. Agrega que puede reportar cierto beneficio para las mujeres de 30 años o mayores, a fin de ayudar a detectar a las que deben ser remitidas para la colposcopia o para el tamizaje a intervalos más breves.

Los países de ingresos altos y bajos por igual sopesan actualmente sus opciones para encontrar la mejor forma de hacer frente al problema del cáncer cervicouterino con poco dinero. Muchos países en desarrollo han podido ampliar los programas piloto con el fin de disminuir el número de casos y defunciones por esta neoplasia. Como los programas piloto suelen depender de vacunas y pruebas de tamizaje donadas, el problema consistirá en obtener la financiación necesaria para alcanzar la sostenibilidad.

El señor Politi está de acuerdo en que la sostenibilidad es decisiva y agrega que, aunque está bien que los países acepten donaciones bajo condiciones rigurosas para ejecutar los programas durante unos pocos años, deben desarrollar gradualmente la capacidad de elaborar y sostener sus propios programas nacionales.

Cabe esperar que con una combinación de vacunas, un buen tamizaje y educación apropiada las jóvenes como Alisha tengan mejores probabilidades de evitar el cáncer cervicouterino. Le invitamos a ver el cortometraje donde aparece Aisha y que es parte de la serie Kill or Cure? de la BBC en: http://www.rho.org/kill-or-cure-video_09-short.htm

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