Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Le dépistage reste l’option la plus rentable pour lutter contre le cancer du col de l’utérus

Malgré un vaccin relativement prometteur pour la prévention du cancer du col, le dépistage reste essentiel. Reportage de Débora Miranda sur les options à la disposition des pays en développement.

Lorsqu’à l’adolescence Aisha a été vaccinée contre le papillomavirus humain (HPV) dans son école en Ouganda, elle en savait plus sur le cancer du col de l’utérus que ses camarades de classe. Sa mère était morte de cette maladie, le deuxième cancer le plus courant chez les femmes dans les pays en développement. La mère d’Aisha a été l’une des cinq cent milles femmes qui, chaque année dans le monde selon les estimations, développent un cancer du col, entraînant la mort pour la moitié d’entre elles.

Pratiquement tous les cas de cancer du col (99%) sont liés à une infection à HPV. La majorité des personnes sexuellement actives contracteront une infection à HPV à un moment ou à un autre de leur vie. En général, celle-ci disparaît sans traitement en quelques mois et ne provoque pas de problèmes durables. En revanche, on associe les infections persistant plus de 12 mois, par des types de HPV à haut risque, à un risque accru de cancer.

Aisha, jeune fille ougandaise, parle du décès de sa mère, emportée par un cancer du col de l’utérus
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Aisha, jeune ougandaise, parle du décès de sa mère, emportée par un cancer du col de l’utérus

Le premier vaccin pour éviter les infections les plus courantes à HPV à l’origine de cancers est sorti en 2006. Depuis lors, plus de 120 pays l’ont homologué et 33 d’entre eux ont introduit des programmes nationaux de vaccination ciblant principalement les adolescentes comme Aisha.

Pourtant, même dans ces pays, le plus souvent à haut revenu, le dépistage restera nécessaire parce que les vaccins actuels ne protègent que contre certains HPV, responsables d’environ 70% des cas de cancer du col. Comme la plupart des personnes sont infectées par le HPV à un stade précoce de leur vie sexuelle, il faut vacciner les jeunes avant qu’ils ne deviennent sexuellement actifs pour avoir le meilleur impact possible.

Une question se pose alors: les gouvernements devraient-ils investir davantage dans la vaccination ou dans le dépistage?

Claudio Politi, économiste de la santé à l’OMS, explique: «Toute la difficulté du choix dans un contexte de ressources limitées réside dans le juste équilibre à trouver. Les stratégies d’investissement dépendent du prix du vaccin, de la durée de la protection vaccinale, de l’efficacité, du coût du dépistage et des ressources du pays, par exemple en termes de professionnels qualifiés et d’options thérapeutiques.»

Les frottis du col ont été la méthode standard de dépistage dans les pays développés depuis près de 50 ans, mais ils requièrent des services de laboratoire de qualité et des infrastructures efficaces pour un transport rapide des frottis. «Il n’y a pas suffisamment de cytologistes dans les pays en développement», reconnaît Nathalie Broutet, médecin à l’OMS.

De nombreux pays africains ont opté pour l’inspection visuelle après application d’acide acétique (IVA), une technique peu coûteuse et techniquement simple, consistant pour l’agent de santé à appliquer de l’acide acétique dilué (vinaigre) sur le col de l’utérus et à rechercher la présence de tissus anormaux qui blanchissent temporairement au contact du produit.

Entre 2005 et 2009, l’OMS et le Centre international de Recherche sur le Cancer ont participé à la mise en place de programmes de prévention et de lutte contre le cancer du col, basés sur l’IVA suivie du recours à la cryothérapie pour le traitement, là où elle est disponible, dans six pays: Malawi, Madagascar, Nigéria, Ouganda, République-Unie de Tanzanie et Zambie. Plus de 20 000 femmes ont bénéficié du dépistage jusqu’à présent et l’IVA fait désormais partie de 17 programmes nationaux ou régionaux de dépistage du cancer du col.

Alliance GAVI
Les pays en développement étudient les options à leur disposition pour lutter au mieux contre le cancer du col

Nathalie Broutet, qui a coordonné le projet, explique: «Nous devons commencer à mettre en œuvre un programme de prévention et de lutte contre le cancer du col avec les moyens à notre disposition, pas chers et permettant de sauver des vies, comme l’IVA. Une fois que l’on a la structure d’un programme en place avec tous ses éléments, on peut ensuite l’améliorer et envisager de changer de méthode de dépistage, pour en prendre de nouvelles qui donnent de meilleurs résultats et qui, espérons-le, seront bientôt sur le marché.»

L’IVA a pour avantage de permettre en même temps le dépistage et le traitement. Si l’on observe des anomalies (lésions précancéreuses) sur le col de l’utérus, on peut les traiter le même jour en les détruisant au moyen de la cryothérapie. Nathalie Broutet ajoute: «Le suivi des femmes ayant eu un dépistage positif est très important. La consultation unique diminue le risque que les femmes oublient ou ne puissent pas revenir, nombre d’entre elles vivant loin des établissements de santé. Toutefois, tous les établissements ne sont pas équipés pour la cryothérapie. Dans ce cas, il faudra instaurer un suivi actif pour ces femmes, afin de s’assurer qu’elles soient effectivement traitées.»

Le cancer du col est l’un des sujets à l’ordre du jour de la réunion de haut niveau des Nations Unies à New York sur les maladies non transmissibles. Un document de réflexion à l’intention des responsables politiques participant à cette réunion recommande le dépistage du cancer du col par l’IVA et le traitement des lésions précancéreuses comme étant l’option la plus rentable, car cette méthode fait un usage très efficace des dollars investis dans la santé. Sa mise en œuvre revient à moins d’0,50 dollar par personne dans le cadre des soins de santé primaire des pays à revenu faible ou intermédiaire. On considère que les interventions ont un «très bon rapport coût-efficacité» si elles génèrent une année de vie supplémentaire en bonne santé pour un coût inférieur au revenu annuel moyen par personne.

L’approche pour le dépistage du cancer du col pourrait cependant évoluer avec le développement d’une méthode plus précise, faisant appel à un test de laboratoire pour déceler l’ADN du HPV dans les cellules du col. On pourrait l’employer en plus de la recherche des lésions anormales. En 2006, l’OMS ne recommandait l’utilisation de ces tests que dans des projets pilotes. Compte tenu des nouvelles données à l’appui des tests HPV, ces recommandations sont en cours d’actualisation. L’équipe de Nathalie Broutet étudie la mise en œuvre du test HPV en Afrique, à l’aide d’un test spécifiquement conçu pour les pays à faible revenu.

Selon le Groupe spécial de prévention des États-Unis (United States Preventive Task Force), on n’a pas encore réuni suffisamment de preuves pour recommander l’utilisation du test de recherche de l’ADN d’HPV pour le dépistage primaire du cancer du col, en particulier chez les jeunes femmes où la prévalence du HPV est élevée et celle du cancer du col relativement faible. Ce groupe indique qu’il pourrait avoir une certaine utilité chez les femmes à partir de l’âge de 30 ans, pour aider à identifier celles qui nécessitent une colposcopie et/ou doivent avoir des dépistages à intervalles plus réguliers.

Tant les pays à revenu élevé que ceux à faible revenu étudient actuellement les options à leur disposition pour lutter au mieux contre le cancer du col avec des ressources financières limitées. De nombreux pays en développement ont pu commencer à tirer les enseignements des programmes pilotes d’extension et, finalement, réduire le nombre des cas de cancer du col et de décès. Comme ces programmes pilotes reposent couramment sur les dons de vaccins et de tests de dépistage, le défi consistera à assurer le financement pour les pérenniser sur le long terme.

Claudio Politi reconnaît que la pérennisation est un élément crucial, ajoutant que, tout en acceptant les dons dans des conditions strictes pour mettre en œuvre les programmes pendant quelques années, les pays doivent progressivement être en mesure d’élaborer leurs propres programmes nationaux et les inscrire dans la durée.

Espérons qu’en associant un vaccin, un bon dépistage et l’éducation, les jeunes femmes comme Aisha auront une meilleure chance d’éviter le cancer du col. Pour regarder le petit film sur Aisha, faisant partie de la série «Kill or Cure» de la BBC, cliquer sur: http://www.rho.org/kill-or-cure-video_09-short.htm

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