Бюллетень Всемирной организации здравоохранения

В борьбе с раком шейки матки скрининг до сих пор остается самым рентабельным средством

Несмотря на некоторые обнадеживающие результаты вакцинации в профилактике рака шейки матки, скрининг продолжает играть важную роль. Репортаж Деборы Миранды (Débora Miranda) о путях решения этой проблемы для развивающихся стран.

Выпуск 89, номер 9, сентябрь 2011 г.

Аиша, девушка подросткового возраста, прошедшая вакцинацию против вируса папилломы человека (ВПЧ) в своей школе в Уганде, знает о раке шейки матки больше, чем ее одноклассники. Ее мать умерла от этой болезни, являющейся вторым по распространенности видом рака среди женщин в развивающихся странах. Мать Аиши была одной из полумиллиона женщин в мире, у которых, по оценкам, ежегодно развивается рак шейки матки. В результате более половины из них умирают.

Практически все (99%) случаи рака связаны с инфекцией ВПЧ. Большинство сексуально активных людей приобретают инфекцию ВПЧ на каком-то этапе своей жизни. Обычно через несколько месяцев инфекция проходит без лечения и не вызывает каких-либо длительных проблем. Однако стойкая инфекция типами ВПЧ высокого риска продолжительностью более 12 месяцев связана с повышенным риском развития рака.

PATH

В 2006 г. стала доступна первая вакцина для профилактики самых распространенных инфекций ВПЧ, вызывающих рак. С тех пор более 120 стран лицензировали инъекционную вакцину и 33 из них ввели национальные программы вакцинации, в основном нацеленные на девушек подросткового возраста, таких как Аиша. Однако даже в этих странах, которые, в основном, являются странами с высоким уровнем дохода, программа вакцинации не устраняет необходимость скрининга, потому что имеющиеся в настоящее время вакцины защищают только от типов ВПЧ, вызывающих примерно 70% случаев рака шейки матки. В связи с тем, что большинство людей инфицируется ВПЧ на ранних этапах своей сексуальной жизни, для достижения наибольшего воздействия необходимо, чтобы молодые люди были вакцинированы до того, как они начинают вести активную сексуальную жизнь.

И здесь встает вопрос: куда должны правительства вкладывать больше средств – в вакцинацию или в скрининг?

Клаудио Полити (Claudio Politi), экономист ВОЗ по вопросам здравоохранения, говорит: "Определить правильное соотношение в условиях ограниченных ресурсов сложно. Стратегии инвестирования зависят от цены вакцины, длительности обеспечиваемой ею защиты, эффективности, стоимости скрининга и от ресурсов страны, таких как подготовленные специалисты и варианты лечения".

На протяжении почти что 50 лет стандартной процедурой скрининга в развивающемся мире является взятие ПАП-мазков. Но для этого требуются качественные лабораторные службы и эффективная инфраструктура, позволяющая быстро транспортировать мазки. "В развивающихся странах не хватает цитологов", – говорит Натали Бруте (Nathalie Broutet), медицинский эксперт ВОЗ.

Многие африканские страны отдают предпочтение визуальной проверке с применением уксусной кислоты (ВПК). Этот недорогой, низкотехнологичный тест заключается в том, что работник здравоохранения наносит разбавленную уксусную кислоту (уксус) на стенки шейки матки и проверяет наличие патологических тканей, которые при контакте с уксусом временно становятся белыми.

С 2005 по 2009 гг. ВОЗ и Международное агентство по исследованию рака занимались проведением программ по профилактике рака шейки матки и борьбе с ним на основе ВПК и последующей криотерапии, в случае необходимости, в шести африканских странах: Замбии, Мадагаскаре, Малави, Нигерии, Объединенной Республике Танзании и Уганде. На сегодняшний день проверено более 20 000 женщин, и в настоящее время ВПК включена в качестве составной части скрининга на рак шейки матки в 17 национальных или региональных программ.

GAVI Alliance

Натали Бруте, координировавшая этот проект, объясняет: "Проведение программы по профилактике рака шейки матки и борьбе с ним следует начинать с того, что имеется в наличии, стоит недорого и спасает жизни, например с ВПК. После того, как создана структура программы со всеми ее компонентами, можно проводить улучшения в программе и заменять этот метод скрининга новыми методами, которые демонстрируют лучшие результаты и которые, как мы надеемся, в скором времени появятся на рынке".

Преимуществом ВПК является то, что женщины могут пройти скрининг и получить лечение в одно и то же время. Если в шейке матки женщины обнаружены патологические изменения (предраковые состояния), в этот же день может быть проведено лечение путем их замораживания и разрушения с помощью криотерапии. Бруте говорит: "Очень важно последующее наблюдение за женщинами с позитивными результатами скрининга. Подход, основанный на одном визите, снижает риск того, что женщина забудет или не сможет прийти еще раз, так как многие живут далеко от медицинских учреждений. Однако не все медицинские учреждения имеют оборудование для криотерапии. В этом случае необходимо активное последующее наблюдение за этими женщинами для обеспечения их лечения."

Рак шейки матки является одной из тем повестки дня проводимого в сентябре 2011 года в Нью-Йорке совещания высокого уровня Организации Объединенных Наций по неинфекционным заболеваниям. Аналитический документ для лиц, формирующих политику, которые примут участие в этом совещании, рекомендует проводить скрининг на рак шейки матки с использованием ВПК и лечение предраковых состояний в качестве "выгодной покупки", так как при стоимости менее 0,50 доллара США на душу населения это рассматривается как высокоэффективное по стоимости использование предоставляемых на здравоохранение долларов в условиях первичной медико-санитарной помощи в странах с низким и средним уровнем дохода. Мероприятия считаются "высокоэффективными по стоимости" в случае, если они обеспечивают дополнительный год здоровой жизни за меньшую стоимость, чем среднегодовой доход человека.

Однако такой подход к скринингу на рак шейки матки может быть изменен с разработкой более точного метода скрининга, использующего лабораторный тест для обнаружения ДНК ВПЧ в клетках шейки матки, который, кроме того, может быть использован для поиска патологических изменений. По состоянию на 2006 г. ВОЗ рекомендовала использование тестов на ДНК ВПЧ только в пилотных проектах. В настоящее время в свете новых данных в поддержку тестирования на ВПЧ эти рекомендации обновляются. Команда Бруте изучает проведение тестирования на ВПЧ в Африке при использовании теста, специально предназначенного для стран с низким уровнем дохода.

Однако, по данным Целевой группы Соединенных Штатов Америки по профилактике, для того, чтобы рекомендовать использование тестирования на ДНК ВПЧ в качестве основного скрининг-теста на рак шейки матки, особенно для молодых женщин, среди которых ВПЧ широко распространен, а распространенность рака шейки матки относительно не высока, не имеется достаточного количества фактических данных. Целевая группа считает, что это может иметь некоторые преимущества для женщин в возрасте 30 лет и старше путем выявления женщин, которых следует направлять на кольпоскопию и/или проверять через более регулярные интервалы времени.

В настоящее время страны как с высоким, так и с низким уровнем дохода взвешивают имеющиеся у них варианты для наилучшего ведения борьбы с раком шейки матки при наличии ограниченных денежных средств. Многие развивающиеся страны могут начинать учиться тому, как расширять пилотные программы и, в конечном итоге, уменьшать число случаев заболевания раком шейки матки и случаев смерти от него. В связи с тем, что эти пилотные программы обычно основаны на предоставляемых бесплатно вакцинах и скрининг-тестах, проблемой является финансирование для обеспечения длительной устойчивости.

Полити соглашается с тем, что устойчивость имеет решающее значение, и добавляет, что, принимая предоставляемые средства на жестких условиях проведения программ на протяжении ряда лет, страны должны постепенно учиться тому, чтобы разрабатывать и поддерживать свои собственные национальные программы.

К счастью, при сочетании вакцины, надлежащего скрининга и образования молодые женщины, такие как Аиша, будут иметь лучший шанс избежать рака шейки матки.

Отправить эту страницу