世界卫生组织简报

筛查仍是攻克子宫颈癌的“最合算”措施

尽管一种预防子宫颈癌的疫苗前景不错,但筛查仍必不可少。Débora Miranda对发展中国家的可选方案作出了报道。

一位名为Aisha的少女在乌干达的学校里接种了人乳头状瘤病毒疫苗,她对子宫颈癌的了解超过了她的同学。她的母亲死于这种目前在发展中国家女性中第二常见的癌症疾病。据估计,全世界每年有50万女性罹患子宫颈癌,其中半数以上患者最终由此而失去生命,Aisha的母亲就是其中之一。

几乎所有(99%)子宫颈癌病例均与感染人乳头状瘤病毒相关。大多数性活跃的人均会在其人生的某个阶段会感染人乳头状瘤病毒。通常情况下,这类感染无需治疗也会在几个月内自行消失,并不会造成任何旷日持久的问题。但持续感染高危类型的人乳头状瘤病毒达12个月以上则与患癌风险的升高相关。

乌干达女孩Aisha谈到其母亲死于子宫颈癌
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乌干达女孩Aisha谈到其母亲死于子宫颈癌

2006年,预防最常见致癌的人乳头状瘤病毒感染的首个疫苗问世。从那时起,这种接种注射已在120多个国家获得许可,其中33个国家已经推行了国家疫苗接种规划,主要针对的就是像Aisha这样的少女。然而,即便是在那些主要是高收入的国家,计划免疫规划也无法排除对筛查的需求,这是由于现行的疫苗仅仅对导致约70%的子宫颈癌病例患病的人乳头状瘤病毒类型具有保护作用。由于大多数人在其性生活初期就感染了人乳头状瘤病毒,因此,要取得最大效果,就必须使年轻人在性活跃开始之前就接受免疫接种。

这就带来一个问题:政府的投入应更多地放在免疫接种方面,还是筛查方面?

世卫组织卫生经济学家Claudio Politi说:“资源存在短缺情况下的困难选择就是要确定正确的平衡点。投资战略取决于疫苗价格、疫苗的保护期限、效力、筛查成本以及国家资源,比如训练有素的专业人员和治疗可选方案。”

在发达国家,将宫颈涂片作为标准筛查程序已有近50年,但这需要高质量的实验室服务和能够快速运送涂片的高效基础设施。世卫组织医学官员Nathalie Broutet说:“发展中国家没有足够的细胞学家。”

许多非洲国家选择了价格低廉、技术含量较低的使用乙酸进行目视检查的方法,卫生保健工作者将稀释的乙酸(醋)涂抹在子宫颈上,并查看与醋接触后短时变白的异常组织。

世卫组织与国际癌症研究机构曾于2005至2009年参与了一个预防和控制子宫颈癌项目的实施工作,该项目在六个非洲国家(马拉维、马达加斯加、尼日利亚、乌干达、坦桑尼亚联合共和国和赞比亚)以使用乙酸进行目视检查为基础,随后在可行情况下采用冷冻疗法进行治疗。迄今为止,已有20000多名妇女接受筛查,而乙酸目视检查已被纳入17个国家或地区项目的子宫颈癌筛查部分内容。

发展中国家正在权衡预防子宫癌的最佳选择方案
全球疫苗和免疫联盟
发展中国家正在权衡预防子宫癌的最佳选择方案

曾协调该项目的Nathalie Broutet解释说:“我们应利用诸如乙酸目视检查等可用、廉价又可以拯救生命的方法来着手实施子宫颈癌预防和控制项目。一旦有了项目构架,所有内容都合适,就可以随后对项目进行改进,并考虑改用效果更好、可能不久就会上市的新筛查方法。

乙酸目视检查的优势在于,女性可以在接受筛查的同时接受治疗。如果在妇女子宫颈上发现异常(癌前病变),就可在同一天利用冷冻疗法进行冷冻并将其祛除。Broutet说:“对筛查结果为阳性的女性进行随访非常重要。由于许多人居住在远离卫生机构的地方,单次就诊方式会降低女性忘记或无法再次就诊的风险。然而,并非所有的卫生机构都配有冷冻疗法设备。在这种情况下,我们就必须对这些女性积极进行随访,确保她们通过治疗受益。

2011年9月在纽约举行的联合国非传染性疾病高级别会议上,子宫颈癌是议程中的一项议题。在一份为出席本会议的决策者提供的讨论文件中,建议将利用乙酸目视检查筛查子宫颈癌同时结合癌前病变的治疗当作“最合算”的措施,原因是人们认为,这一做法对于卫生资金的使用具有很高的成本效益,在低收入和中等收入国家的初级保健情况下加以落实时,每人的花费不足50美分。如果利用低于人均年收入的费用可使健康生命增加一年,则这类干预措施就被认为具有“很高的成本效益”。

然而,随着更精确的筛查方法的发展,子宫颈癌筛查方法将有可能发生改变。这种更为精确的方式是利用实验室检测,在子宫颈细胞中发现人乳头状瘤病毒DNA,这一方法可以作为查找异常病变法的一种补充来使用。截至2006年,世卫组织仅建议在试点项目中使用人乳头状瘤病毒DNA检测。鉴于掌握了支持开展人乳头状瘤病毒检测的新数据,目前正在对这类建议进行更新。Broutet的团队正利用专门为低收入国家设计的检测方法,研究人乳头状瘤病毒检测在非洲的落实问题。

然而,根据美国预防专题小组的看法,建议将人乳头状瘤病毒DNA检测作为子宫颈癌初级筛查手段的证据尚不够充足,尤其是在人乳头状瘤病毒呈现高流行而子宫颈癌患病率却相对较低的年轻女性中。该小组建议,这一方法可能对30岁或以上的女性有一定益处,有助于确定哪些需要行阴道镜检查和/或更加有规律进行筛查的妇女。

目前,高收入和低收入国家都在权衡用有限资金来攻克子宫颈癌的最佳可选方法。许多发展中国家已经能够着手汲取经验教训,以逐步扩大试点项目并最终降低子宫颈癌病例数和死亡数。由于这类试点项目通常以捐赠的疫苗和筛查检测方法为基础,因此面临的挑战是长期可持续性的资金问题。

Politi同意可持续性至关重要的说法,同时还补充道,按照严格条件接受援助来实施项目长达几年之后,各国应逐渐能够制定并维持其自身的国家项目。

希望通过将疫苗、良好筛查和教育结合起来,能够使像Aisha这样的年轻女性有更好的机会避免罹患子宫颈癌。点击观看BBC“死亡或治愈”系列节目,有关Aisha的专题短片: http://www.rho.org/kill-or-cure-video_09-short.htm

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