Boletín de la Organización Mundial de la Salud

Seguros de enfermedad comunitarios: recuérdeme por qué estamos aquí

Amal Shafik a & Bart Criel b

a. Institute of Public Health, University of Heidelberg, Heidelberg, Germany.
b. Department of Public Health, Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium.

Correspondencia: Amal Shafik e-mail: amalshafik@gmail.com

Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2011;89:622-622. doi: 10.2471/BLT.11.089755

Al reflexionar sobre los retos que plantean los seguros de enfermedad comunitarios nos hemos acordado de la escena de una película en la que un general, después de haber perdido muchas batallas y miles de hombres, le dice a su segundo: «Recuérdeme por qué estamos aquí.» Entre tantas batallas, la guerra en sí misma se había convertido en el objetivo y se había olvidado el fin último, que era lograr la estabilidad y la paz. En otras palabras, el medio se había convertido en el fin.

Algo similar ocurre con muchos planes de seguro de enfermedad comunitario, en los que la multitud de demandas logísticas para iniciar, gestionar y mantenerlos parecen acabar eclipsando su propósito original: la salud y el bienestar de una comunidad concreta y de sus miembros. Además, la puesta en práctica de los seguros médicos comunitarios en los países de ingresos bajos, sobre todo en los del África subsahariana, es demasiado rígida: su diseño suele estar normalizado y carecer de la flexibilidad necesaria para adaptarse al contexto local.

La historia del seguro de enfermedad comunitario comienza con la Conferencia de Alma-Ata en 1978, donde los ministros de salud se comprometieron a reformar los sistemas de salud y a universalizar la atención primaria, extendiéndola a los pobres, aunque no lo lograron debido a la insuficiencia de los recursos y a la falta de voluntad política. Posteriormente, en 1987, la Iniciativa de Bamako fomentó la introducción del pago de tasas por los usuarios y de la participación (y gestión) de la comunidad en la atención primaria en África con el fin de lograr la cobertura universal.1 No obstante, estas políticas se fueron abandonando progresivamente porque el pago de tasas por los usuarios excluía a las poblaciones más vulnerables.

Entonces surgió el seguro médico comunitario (voluntario, sin fines de lucro, basado en la ética de la ayuda mutua) como alternativa al pago de tasas por los usuarios.2,3 Su objetivo primario era reducir las diferencias en el acceso y la protección social entre quienes están cubiertos por planes oficiales y quienes tienen que pagar la asistencia de su propio bolsillo. El Banco Mundial defiende que la financiación comunitaria de la sanidad es eficaz para proteger de los costos de la enfermedad a muchas poblaciones con bajos ingresos.4

Tras dos decenios de experiencia con varios modelos de seguro de enfermedad comunitario, una cuestión que se plantea a menudo consiste en saber si estos planes permanecen fieles al objetivo inicial de servir a sus comunidades. La respuesta depende de quién evalúe su desempeño: quienes los dirigen o los beneficiarios. Dado que estos planes iniciados y gestionados por la comunidad tienen como finalidad servir a la propia comunidad, no debería haber diferencias entre unos y otros, pero desafortunadamente no siempre es así.

A veces, a los planes de seguro de enfermedad comunitario se les aplican criterios de evaluación del desempeño propios de los seguros con fines de lucro, obviando a menudo diferencias cruciales, tales como la finalidad, la lógica subyacente a la gestión del plan o el marco de valores de referencia de las decisiones sobre su eficacia y eficiencia. El éxito o el fracaso deberían evaluarse, al menos en parte, con diferentes instrumentos y resultados. Esto debería tenerse en cuenta al reexaminar el concepto de selección adversa en el contexto de los seguros de enfermedad comunitarios.

La expresión «selección adversa» suele utilizarse para referirse a una situación en la que los futuros clientes del seguro saben más que los aseguradores de su estado de salud y de su nivel de riesgo. Un ejemplo es un plan de prepago de una comunidad de la República Democrática del Congo que fue suscrito principalmente por mujeres en edad fecunda con el fin de recibir atención a la maternidad en el futuro.5,6 Aunque el control de la selección adversa puede ser útil para contribuir a la sostenibilidad financiera, su utilización como concepto operativo para orientar la toma de decisiones sobre cómo gestionar los planes puede desviar los planes de seguro de enfermedad comunitarios de su objetivo fundamental de servicio a la comunidad en un espíritu de solidaridad.

Los seguros con fines de lucro tratan la selección adversa como un lastre que hay que minimizar, si es que no se puede eliminar, utilizando para ello la estrategia común de excluir o desincentivar la cobertura de quienes presentan mayores riesgos, y por consiguiente supondrán mayores costos sanitarios. Muchos planes de seguro de enfermedad comunitarios han utilizado algunas estrategias, tales como los periodos de espera o la estipulación de un seguro familiar, para hacer frente a la selección adversa. Aunque esas estrategias pueden haber ayudado a financiar algunos planes, también han contribuido a extender el sufrimiento de los enfermos o a excluir a quienes más necesitan una cobertura asequible. Esto entra en contradicción con el propósito mismo y el marco de valores del seguro de enfermedad comunitario, anclado de forma esencial en la inclusión y la protección financiera. Aunque los planes deben ser económicamente viables y sostenibles, el hecho de centrarse en la selección adversa es equivocado. En lugar de ello, debería hacerse hincapié en mecanismos de financiación innovadores, tales como el subsidio gubernamental de las primas de los más pobres, como se hace en Ghana y en Rwanda.7 Pero esto tiene que hacerse con cautela para no alterar la dinámica de la solidaridad local.

Los seguros con fines de lucro tratan la selección adversa como un lastre que hay que minimizar, si es que no se puede eliminar, utilizando para ello la estrategia común de excluir o desincentivar la cobertura de quienes presentan mayores riesgos, y por consiguiente supondrán mayores costos sanitarios. Muchos planes de seguro de enfermedad comunitarios han utilizado algunas estrategias, tales como los periodos de espera o la estipulación de un seguro familiar, para hacer frente a la selección adversa. Aunque esas estrategias pueden haber ayudado a financiar algunos planes, también han contribuido a extender el sufrimiento de los enfermos o a excluir a quienes más necesitan una cobertura asequible. Esto entra en contradicción con el propósito mismo y el marco de valores del seguro de enfermedad comunitario, anclado de forma esencial en la inclusión y la protección financiera. Aunque los planes deben ser económicamente viables y sostenibles, el hecho de centrarse en la selección adversa es equivocado. En lugar de ello, debería hacerse hincapié en mecanismos de financiación innovadores, tales como el subsidio gubernamental de las primas de los más pobres, como se hace en Ghana y en Rwanda. 7 Pero esto tiene que hacerse con cautela para no alterar la dinámica de la solidaridad local.

Los economistas de la salud deberían centrarse en la elaboración de un modelo de negocio diferente para el seguro de enfermedad comunitario que permita que estos planes sigan siendo fieles a su finalidad, sin que por ello dejen de ser económicamente viables y sostenibles. La superación de este reto es esencial para la cobertura sanitaria universal, pero el bienestar y la participación de la comunidad deberían ser siempre la prueba de fuego de cualquier intervención que se proponga. ¡No olvidemos nunca por qué estamos aquí!


Referencias

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