Напомните мне еще раз - почему мы здесь?
Amal Shafik a & Bart Criel b
a. Institute of Public Health, University of Heidelberg, Heidelberg, Germany.
b. Department of Public Health, Institute of Tropical Medicine, Antwerp, Belgium.
Корреспонденция для Amal Shafik (эл. почта: amalshafik@gmail.com).
Бюллетень Всемирной организации здравоохранения 2011;89:622-622. doi: 10.2471/BLT.11.089755
Размышляя над проблемами медицинского страхования на уровне отдельных сообществ, мы вспомнили одну сцену из фильма. Военачальник, проиграв многочисленные сражения, в которых погибли тысячи людей, спрашивает своего лейтенанта: "Напомните мне еще раз - почему мы здесь?" Посреди всех сражений война сама стала самоцелью и конечная цель достижения стабильности и мира была забыта. Другими словами, средство стало целью.
Таким же образом во многих программах медицинского страхования на уровне отдельных сообществ многочисленные материально-технические требования к введению, управлению и поддержанию программ отодвигают на задний план их первоначальную цель - здоровье и благополучие конкретного сообщества и его членов. Кроме того, осуществление медицинского страхования на уровне отдельных сообществ в странах с низким уровнем дохода, особенно в Африке к югу от Сахары, проводится слишком жестко: схемы часто стандартизированы и лишены необходимой гибкости для адаптации к местному контексту.
История медицинского страхования на уровне отдельных сообществ берет свое начало на Алма-атинской конференции в 1978 году, когда министры здравоохранения приняли обязательства провести реформу систем здравоохранения и обеспечить доступ неимущих людей к первичной медико-санитарной помощи. Они не смогли это осуществить из-за недостаточных ресурсов и отсутствия политической воли. Впоследствии, Бамакская инициатива 1987 г. содействовала введению взносов пациентов и привлечению отдельных сообществ к оказанию первичной медико-санитарной помощи (и к управлению) в Африке для достижения всеобщего покрытия.[1] Однако, от этой политики постепенно отказались, потому что самые уязвимые группы населения оставались исключенными из-за взносов пациентов.
Медицинское страхование на уровне отдельных сообществ - добровольное, некоммерческое страхование, в основе которого лежит этика взаимной помощи - возникло в качестве альтернативы взносам пациентов.[2,3] Первоначально оно предназначалось для сокращения разрыва в доступе и социальной защите между людьми, охваченными официальными программами, и теми, кто должен платить за медицинскую помощь из своих собственных средств. Всемирный банк утверждает, что финансирование здравоохранения на уровне отдельных сообществ эффективно для защиты многих групп населения с низким уровнем дохода от расходов, связанных с болезнями.[4]
После 20-летнего опыта различных моделей медицинского страхования на уровне отдельных сообществ часто возникает один вопрос - продолжают ли эти программы соответствовать своей первоначальной цели обслуживания своих сообществ? Ответ на этот вопрос будет зависеть от того, кто оценивает их результаты, - лица, управляющие программами, или лица, пользующиеся ими? Но разве они не должны быть одними и теми же лицами - ведь эти программы, вводимые и управляемые отдельными сообществами, призваны обслуживать эти же самые сообщества? К сожалению, на деле это не всегда так.
К программам медицинского страхования на уровне отдельных сообществ иногда применяются критерии эффективности частного, коммерческого страхования, и при этом часто игнорируются такие существенные различия, как цель, логика, лежащая в основе управления программами, и система ценностей, используемая для принятия решений в отношении их эффективности и действенности. Успех или неудача должны оцениваться, хотя бы частично, при использовании различных методик и результатов. Именно в этом свете мы должны еще раз рассмотреть концепцию неблагоприятного выбора в контексте медицинского страхования на уровне отдельных сообществ.
Термин "Неблагоприятный выбор" обычно используется для описания случаев, когда предполагаемые страхователи знают больше о состоянии своего здоровья и уровнях риска, чем страховщики. Примером этого является схема предоплаты, которую выбирали, в основном, женщины репродуктивного возраста для получения в будущем ухода в связи с материнством в своих сообществах в Демократической Республике Конго.[5, 6] Если контроль за неблагоприятным выбором может быть полезен для обеспечения финансовой устойчивости, то его использование в качестве рабочей концепции для управления процессом принятия решений в отношении того, как управлять программами, может отклонить программы медицинского страхования на уровне отдельных сообществ от намеченного курса обслуживания сообществ в духе солидарности.
Коммерческое страхование рассматривает неблагоприятный выбор в качестве ответственности, которую необходимо свести к минимуму или даже на нет, используя общую стратегию исключения людей с более высокими рисками для здоровья - и, следовательно, расходами - из страхового покрытия или создания препятствий для этого. Многие программы медицинского страхования на уровне отдельных сообществ используют некоторые из таких стратегий, направленных против неблагоприятного выбора, например, установление сроков отсрочки ответственности страховщика и выдвижение специальных условий для семейного страхования. Если такие стратегии могут способствовать финансированию некоторых программ, они также способствуют росту страданий больных людей и/или исключению наиболее нуждающихся людей из доступного по стоимости страхового покрытия. Это не соответствует самой цели и системе ценностей медицинского страхования на уровне отдельных сообществ, в основе которого лежит всеобщий охват и финансовая защита. Конечно, программы должны быть экономически жизнеспособны и устойчивы, но делать упор на проблему неблагоприятного выбора неправильно. Вместо этого, основное внимание необходимо уделять инновационным финансовым механизмам, таким как субсидируемые правительством страховые взносы для самых бедных, как это делается в Гане и Руанде.[7] Это необходимо делать продуманно с тем, чтобы не нарушить динамику местной солидарности.
Экономисты здравоохранения должны направить усилия на разработку другой бизнес-модели медицинского страхования на уровне отдельных сообществ с тем, чтобы эти программы могли остаться верными своему предназначению, оставаясь при этом жизнестойкими и устойчивыми с финансовой точки зрения. Этой проблемой необходимо заняться для обеспечения всеобщего охвата в области здравоохранения, но лакмусовой бумажкой для всех предполагаемых мероприятий должно всегда быть благополучие и участие отдельных сообществ. Давайте никогда не будем забывать, почему мы здесь!
Справочные документы
- Gilson L, Kalyalya D, Kuchler F, Lake S, Oranga H, Ouendo M. The equity impacts of community financing activities in three African countries. Int J Health Plann Manage 2000; 15: 291-317 doi: 10.1002/hpm.599 pmid: 11246899.
- Atim C. Contribution of mutual health to financing, delivery and access to health care. In: Synthesis of research in nine West and Central African countries: Technical report volume 18. Partnerships for Health Reform Project (editors). Bethesda: Abt Associates; 1998.
- Criel B, Atim C, Basaza R, Blaise P, Waelkens MP. Editorial: Community health insurance (CHI) in sub-Saharan Africa: researching the context. Trop Med Int Health 2004; 9: 1041-3 doi: 10.1111/j.1365-3156.2004.01315.x pmid: 15482395.
- Preker AS, Carrin G, Dror DM, Jakab M, Hsiao W, Arhin D. Role of communities in resource mobilization and risk sharing: a synthesis report. Washington: The World Bank; 2001. Available from: http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/281627-1095698140167/Preker-RoleOfCommunities-whole.pdf [accessed 27 July 2011].
- Noterman J-P, Criel B, Kegels G, Isu K. A prepayment scheme for hospital care in the Masisi district in Zaire: a critical evaluation. Soc Sci Med 1995; 40: 919-30 doi: 10.1016/0277-9536(94)00162-M pmid: 7792631.
- Cutler DM, Zeckhauser RJ, editors. The anatomy of health insurance. Amsterdam: Elsevier; 2000.
- Soors W, Devadasan N, Durairaj V, Criel B. Community health insurance and universal coverage: multiple paths, many rivers to cross. (Background paper 48, World health report 2010). Geneva: World Health Organization; 2010. Available from: http://www.who.int/healthsystems/topics/financing/healthreport/whr_background/en/ [accessed 25 July 2011].