再提醒我一次：我们为何而来？
Amal Shafik a 和 Bart Criel b
a. 德国海德堡，海德堡大学公共卫生学院。
b. 比利时安特卫普热带医学研究所公共卫生部。
联系Amal Shafik请发送电子邮件至： (e-mail: amalshafik@gmail.com)
《世界卫生组织简报》2011;89:622-622.
doi: 10.2471/BLT.11.089755
在思考基于社区的健康保险面临的挑战时，我们会想到电影中的一个场景。经历过多场战斗失利并损失数千名战将之后，战争的领袖问他的副官：“再提醒我一次：我们为何而来？”在所有战斗中，战争本身已逐渐成为目标，而实现稳定与和平的终极目标却被人们所遗忘。换句话说，手段已成为了结果。
同样，在许多基于社区的健康保险方案中，启动、管理和维护方案的大量后勤需求似乎也遮掩了其最初的目的——特定社区及其成员的健康和福祉。另外，在低收入国家，尤其是撒哈拉以南非洲国家，基于社区的健康保险的实施过于死板：其设计往往做到了标准化，但缺乏适应地方情况所必需的灵活性。
基于社区的健康保险的故事，可以追溯到1978年的《阿拉木图会议》。当时，卫生部长们做出承诺，要改革卫生体系并将全民初级卫生保健延伸到穷人。由于缺乏充足的资源和政治意愿，这一目标未能实现。随后，为实现全民覆盖，1987年的巴马科倡议促进在非洲采用初级保健使用者付费和社区参与（和管理）1。 然而，由于使用者付费将最脆弱人群排除在外，这些政策逐渐为人摒弃。
以互助伦理为基础的自愿和非营利保险——基于社区的健康保险的出现取代了使用者付费做法2,3。 它最初主要是为了弥合获得正规方案保护的人群与必须自己付费获得保健的人群在可及性和社会保护方面的差距。世界银行提出，以社区为基础的卫生筹资在保护诸多低收入人群不受看病支出的影响方面十分有效4。
二十年来，历经多种基于社区的健康保险模式之后，其中一个经常冒出的问题就是，这些方案是否仍忠实于其服务社区的最初目标。这一问题的答案亦取决于绩效评估者——是方案的运营者，还是受益人？既然这些社区发起和管理的方案旨在服务该社区，那它们是否应该就是同一个？不幸的是，事情并非总是如此。
基于社区的健康保险方案时常采用私人营利保险的绩效标准，许多时候会忽略诸如目的、方案管理的基本逻辑和决定其有效性和效率时所参考的价值框架等关键差异。我们至少应在某种程度上，利用不同工具和结果评估成功或失败。正是鉴于此，我们应当在基于社区的健康保险的范围内重新检查不良选择的概念。
“不良选择”这一术语通常用于描述可能的保险客户对自身健康状况和风险级别的了解超过其承保人的情况。其中一个范例就是，在刚果民主共和国某社区中，大部分育龄妇女定期交纳费用以便在未来接受孕产保健的预付费方案5,6。 虽然不良选择控制有利于促进财政可持续性，但如果以其作为指导方案管理决策的运营概念，则有可能使社区健康保险方案背离其以团结精神服务社区的原意。
营利保险将不良选择看作一项重要的不利因素，即使不完全消除，也需将其最小化，常用策略是将卫生保健风险高——因此支出高——的人排除在覆盖范围内或阻碍其加入。许多基于社区的健康保险方案均采用了包括等待期及家庭保险规定等策略应对不良选择。虽然此类策略在财务方面有益于这些方案，但它们同时也造成患者受疾病折磨时间延长和/或将最需要可负担覆盖的人群排除在外。这与根植于包容和财务保护的社区健康保险的最主要目的及价值框架不一致。
虽然各项方案必须保持经济上的可行性和可持续性，但对不良选择的关注却是舍本逐末。恰恰相反，我们应将重点放在创新性的财务机制上，例如，像加纳和卢旺达一样，由政府向最贫困的人提供保费补助7。 但要做到这一点也必须小心，以免扰乱地方的团结格局。
卫生经济学家应重点关注基于社区的健康保险不同业务模型的建立，使这些方案在保持财务可行性和可持续性的同时，仍然忠于其目的。处理这样的挑战是实现全民健康覆盖的关键，但我们应始终将社区福利和参与作为各种建议干预措施的试金石。让我们永远不要忘记，我们为何而来！
参考文献
- Gilson L, Kalyalya D, Kuchler F, Lake S, Oranga H, Ouendo M. The equity impacts of community financing activities in three African countries. Int J Health Plann Manage 2000; 15: 291-317 doi: 10.1002/hpm.599 pmid: 11246899.
- Atim C. Contribution of mutual health to financing, delivery and access to health care. In: Synthesis of research in nine West and Central African countries: Technical report volume 18. Partnerships for Health Reform Project (editors). Bethesda: Abt Associates; 1998.
- Criel B, Atim C, Basaza R, Blaise P, Waelkens MP. Editorial: Community health insurance (CHI) in sub-Saharan Africa: researching the context. Trop Med Int Health 2004; 9: 1041-3 doi: 10.1111/j.1365-3156.2004.01315.x pmid: 15482395.
- Preker AS, Carrin G, Dror DM, Jakab M, Hsiao W, Arhin D. Role of communities in resource mobilization and risk sharing: a synthesis report. Washington: The World Bank; 2001. Available from: http://siteresources.worldbank.org/HEALTHNUTRITIONANDPOPULATION/Resources/281627-1095698140167/Preker-RoleOfCommunities-whole.pdf [accessed 27 July 2011].
- Noterman J-P, Criel B, Kegels G, Isu K. A prepayment scheme for hospital care in the Masisi district in Zaire: a critical evaluation. Soc Sci Med 1995; 40: 919-30 doi: 10.1016/0277-9536(94)00162-M pmid: 7792631.
- Cutler DM, Zeckhauser RJ, editors. The anatomy of health insurance. Amsterdam: Elsevier; 2000.
- Soors W, Devadasan N, Durairaj V, Criel B. Community health insurance and universal coverage: multiple paths, many rivers to cross. (Background paper 48, World health report 2010). Geneva: World Health Organization; 2010. Available from: http://www.who.int/healthsystems/topics/financing/healthreport/whr_background/en/ [accessed 25 July 2011].