Boletín de la Organización Mundial de la Salud

Desactivar la “bomba de relojería” demográfica en Alemania

Alemania es uno de los tan solo cuatro países que disponen de un sistema de seguro especial para la dispensación de atención crónica. Sin embargo, como la población está envejeciendo rápidamente y las tasas de natalidad siguen siendo bajas, el sistema podría ser insostenible en su forma actual. Jan Dirk Herbermann y Débora Miranda analizan la situación.

En 1998 los padres de Rainer Hammerling estaban ya muy debilitados para realizar las tareas cotidianas, de modo que Rainer decidió dejar su trabajo para cuidarlos. “Solo quería que tuvieran una vida digna hasta el final.” Masajista profesional, especializado en atender a personas con VIH/sida, Hammerling logró paliar el estado de progresivo deterioro de sus progenitores, pero no fue nada fácil, en parte porque se sentía aislado. “La gente no lo entendía. Me preguntaban por qué no ingresaba a mis padres en una residencia.” Y había problemas económicos también. Aunque sus padres disfrutaban del seguro de atención crónica implantado en Alemania en 1995, ello no compensaba totalmente la pérdida de ingresos.

En Alemania y en muchos otros países, la esperanza de vida está incrementándose. Aumenta sin cesar el número de personas que viven más tiempo y llegan a una edad en la que necesitan que les cuiden. Por otra parte, desde principios de los años setenta las tasas de natalidad no han sido lo bastante altas para reemplazar a la población. El resultado es que hay menos dinero para atender a un número creciente de personas necesitadas de cuidados.

Esta mujer mayor vive en una residencia de ancianos de Alemania
Konzept und Bild/Cathrin Bach
Esta mujer mayor vive en una residencia de ancianos de Alemania

"Entre 1955 y 1965 hubo un auge de la natalidad, de modo que dentro de 20-25 años un alto porcentaje de la población serán personas mayores débiles", dice Clemens Tesch-Römer, director del Centro Alemán de Gerontología de Berlín. "Aún no hemos encontrado una buena solución para este problema".

El seguro de atención crónica o Pflegeversicherung –distinto del seguro médico- cubre las necesidades de atención de quienes, como consecuencia de una enfermedad o discapacidad, no pueden vivir autónomamente durante un periodo de al menos seis meses. El seguro de atención crónica de Alemania es un sistema obligatorio al que contribuyen en igual proporción los asegurados y sus empleadores. La elegibilidad no depende de la edad, pero casi un 80% de los beneficiarios tienen más de 65 años. Se clasifica a esos beneficiarios en tres niveles de dependencia. Según las últimas cifras, de los 82 millones de personas que hay en Alemania, unos 79 millones están cubiertos por algún tipo de seguro de atención crónica, público (un 88% de los casos aproximadamente) o privado (12%).

La mayoría de los beneficiarios del seguro de atención crónica permanecen en su hogar (69%). En ese caso pueden optar bien por un pago mensual en efectivo -que ascenderá en 2012 a entre € 235 (US$ 300) y € 700 (US$ 930)- para cubrir sus necesidades de atención, o bien por recibir prestaciones en especie –en 2012 entre € 450 (US$ 600) y € 1550 (US$ 2065)- en forma de servicios de atención profesionales. Esas personas pueden también ofrecer la suma recibida al amigo o familiar que les cuide. En el caso del 31% restante de beneficiarios ingresados, esos pagos solo cubren una parte del costo mensual de la atención dispensada en el centro (normalmente residencias de ancianos), dice Tesch-Römer. Cuando pueden, esos beneficiarios complementan el seguro de atención crónica con otras formas de seguro o pensión. Si ello no es posible, sus familiares tienen la obligación de contribuir, y si no es así existe aún la posibilidad de solicitar ayuda social como último recurso.

El sistema de seguro de atención crónica de Alemania se encarga de analizar la calidad de la atención dispensada en los aproximadamente 12 000 centros de ese tipo que hay en el país, y los beneficiarios pueden elegir el servicio y el lugar que deseen. El sistema ha propiciado además una mayor sensibilización. “Los temas ‘demencia’, ‘calidad de la atención’ y ‘calidad de vida en la vejez’ son hoy habituales en el debate público”, dice Tesch-Römer.

Alemania es uno de los cuatro países que cuentan con un sistema de seguro de atención crónica. Los otros son el Japón, los Países Bajos y la República de Corea. Otros sistemas de atención crónica se financian mediante ingresos fiscales en diversa medida, según el país. En los países que carecen de ese tipo de seguro la carga económica recae en las personas necesitadas y su familia.

"La atención crónica plantea un gran reto para todos los países", dice John Beard, director del Departamento de Envejecimiento y Ciclo de Vida de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que dedica el Día Mundial de la Salud de este año, el 7 de abril, al tema Envejecimiento y Salud. "La financiación puede recaer en el propio usuario, o puede realizarse con ingresos fiscales del Gobierno o por medio de un seguro. Esos cuatro países han optado por un régimen de seguro obligatorio, un sistema que garantiza que todo el mundo tendrá al menos algún tipo de protección frente a tales gastos."

Personas mayores en la República de Corea, uno de los cuatro países que disponen de un sistema de seguro de atención crónica
UN Photo
Personas mayores en la República de Corea, uno de los cuatro países que disponen de un sistema de seguro de atención crónica

Sin embargo, aunque el seguro de atención crónica de Alemania es un logro mundialmente reconocido, se está cuestionando su sostenibilidad en el futuro. Según la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE), aproximadamente el 20% de la población alemana tiene más de 65 años. En 2009 había 2,24 millones de personas que superaban dicha edad, y esa cifra casi se duplicará hasta alcanzar los 4,35 millones en 2050, cuando se prevé que Alemania será el segundo país con la población más vieja de la OCDE, después del Japón.

Además, en Alemania la financiación del seguro de atención crónica se basa en un régimen de pagos con cargo a los ingresos corrientes (las contribuciones se distribuyen inmediatamente para financiar la atención), lo que significa que hay que aumentar las cotizaciones a medida que aumenta la relación beneficiarios – no beneficiarios. Algunos sostienen que se debe pasar a adoptar un modelo de prepago que permita alimentar un posible fondo de seguro de atención crónica en función de las necesidades. Pero cualquier reforma que conlleve un aumento de las cotizaciones o exija más fondos públicos tropezará con obstáculos, más aún en el actual entorno económico y político.

Jutta Berger-Knapp, directora de Diakonie-Pflege Verbund, una empresa con 650 empleados y sede en Berlín que ofrece atención a domicilio, es muy consciente de la situación y no se hace ilusiones sobre los problemas que entraña. "Por el momento las aseguradoras del sector en este país tienen dinero suficiente porque la economía marcha bien y hay mucha gente que contribuye al sistema. Pero los políticos saben que es una bomba de relojería ", dice.

El Gobierno de Alemania ha prometido que desactivará esa bomba de relojería demográfica reformando el sistema actual.

El pasado mes de octubre, el parlamento alemán aprobó una nueva ley que facilita el cuidado de las personas dependientes por los familiares que trabajan, como Rainer Hammerling. Gracias a la nueva normativa se puede trabajar al 50% y seguir cobrando el 75% del sueldo. Para evitar que la gente se aproveche del sistema, terminado el periodo de cuidados se reanuda el trabajo a tiempo completo y se sigue recibiendo el 75% del sueldo hasta igualar el tiempo durante el que se disfrutó de la prestación.

La nueva ley es una medida inteligente para repartir los costos y reconoce el papel capital de la familia en la dispensación de atención a los ancianos, pero la implantación de las reformas del seguro de atención crónica en Alemania no será fácil.

De entrada, la dependencia se define actualmente solo en función de las limitaciones físicas, sin tener en cuenta una posible demencia. El resultado es que personas con buena forma física pero con un estado mental que les impide ser autónomos no reúnen los requisitos exigidos. Otro problema es la escasa coordinación entre los seguros médicos y los seguros de dependencia.

“Tras abandonar el hospital o los servicios de rehabilitación, los afectados deben esperar a veces varias semanas hasta ser evaluados por los inspectores, que asignan un determinado grado de dependencia (de 1 a 3)”, explica Berger-Knapp. “Cuando por fin aparecen, los inspectores formulan preguntas que no siempre obtienen una respuesta sincera, porque ¿a quién le gusta admitir ante un desconocido que sufre incontinencia?”. El resultado es que quizá no se reciban los servicios realmente necesarios. “Por eso –añade Berger-Knapp- es fundamental que la evaluación de estas personas de edad avanzada se haga siempre en presencia de un familiar.”

“Hay aún muchos otros aspectos a tener en cuenta con estos sistemas, tanto en Alemania como en otros países, entre ellos el problema de la sostenibilidad, la forma de prestar la asistencia y la protección de las familias frente a los posibles costos. Ante el rápido envejecimiento de las poblaciones, cada vez es más urgente definir el modelo idóneo de atención crónica”, dice Beard, de la OMS. “Los nuevos mecanismos que está estudiando Alemania pueden servir de modelo para los países que carecen todavía de redes de protección social para la atención crónica.”

Paralelamente a la transición demográfica, la sociedad está cambiando. Cuando Hammerling empezó a cuidar de sus padres en 1998, había muy poco apoyo y concientización. Diez años más tarde, cuando se unió a Wir Pflegen ("Cuidadores" en alemán) en 2009, el panorama era diferente. Hacía poco que se había creado esa asociación de ámbito nacional para apoyar a las personas que cuidan de sus familiares dependientes. Hammerling es hoy su representante en el Estado federal de Berlín: "Estamos intentando que se valore más a las personas que cuidan a familiares dependientes y que reciban un mayor reconocimiento", dice.

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