Бюллетень Всемирной организации здравоохранения

Обезвреживание демографической "бомбы замедленного действия" в Германии

Германия входит в число четырех стран, создавших специальную систему страхования на случай длительного ухода. Но в условиях быстрого старения населения и остающейся на низком уровне рождаемости система в ее нынешней форме может оказаться неустойчивой. Репортаж Яна Дирка Херберманна (Jan Dirk Herbermann) и Деборы Миранда (Débora Miranda).

Когда в 1998 году родители Райнера Хаммерлинга (Rainer Hammerling) стали слишком слабыми для того, чтобы справляться с проблемами повседневной жизни, Райнер решил уйти с работы и ухаживать за ними. «Все, что я хотел, это обеспечить им достойную жизнь до самого конца», — говорит он. Профессиональный массажист, специализировавшийся в области ухода за людьми с ВИЧ/СПИДом, Хаммерлинг мог справиться с постоянно ухудшающимся состоянием его родителей, но это было не просто, отчасти из-за того, что он почувствовал себя в значительной изоляции. «Люди не понимали, — рассказывает он. — Они хотели знать, почему я не поместил своих родителей в дом престарелых». Были также и финансовые проблемы. Несмотря на то, что родители Райнера пользовались преимуществами страхования на случай длительного ухода, введенного в Германии в 1995 году, оно полностью не компенсировало потерю его дохода.

В Германии и многих других странах ожидаемая продолжительность жизни растет. Все большее число людей доживают до такого возраста, когда им может понадобиться уход. В то же время, начиная с 1970 х гг. рождаемость остается на недостаточно высоком уровне для восполнения населения, и такая ситуация будет сохраняться. В результате уменьшается финансирование для растущего числа людей, нуждающихся в уходе.

Эта пожилая женщина живет в одном из домов престарелых в Германии.
Konzept und Bild/Cathrin Bach
Эта пожилая женщина живет в одном из домов престарелых в Германии.

«В 1955—1965 гг. у нас был бум рождаемости. Через 20–25 лет появится большая группа пожилых людей со слабым здоровьем, — говорит Клеменс Теш-Ромер (Clemens Tesch-Römer), директор Немецкого центра геронтологии в Берлине. — У нас до сих пор нет хорошего способа для решения этой проблемы».

Страхование на случай длительного ухода, или Pflegeversicherung, в отличие от страхования на случай болезней, покрывает потребности в уходе для людей, которые в результате болезни или инвалидности не могут жить самостоятельно в течение, по меньшей мере, шести месяцев. Страхование на случай длительного ухода в Германии является обязательной схемой с равномерным распределением взносов между застрахованными лицами и их работодателями. Соответствие критериям основано не на возрасте, но 80% получателей находятся в возрасте 65 лет и старше. Реципиенты распределены по трем категориям в соответствии с уровнем их зависимости. По последним данным, из 82 миллионного населения Германии примерно 79 миллионов человек имеют какую-либо форму страхования на случай длительного ухода. Из них примерно 88% застрахованы в государственном секторе и 12% — в частном.

Большинство получателей страхования на случай длительного ухода в Германии проживают на дому (69%). В этом случае они могут выбрать ежемесячные наличные платежи: в 2012 году от 235 евро (300 долларов США) до 700 евро (930 долларов США) для покрытия своих потребностей в уходе. Или они могут получать преимущества в неденежной форме: в 2012 году от 450 евро (600 долларов США) до 1550 евро (2065 долларов США) в виде услуг профессионального ухода. Люди также могут платить эти деньги друзьям или родственникам, которые за ними ухаживают. «В отношении оставшихся 31% людей, получающих уход в специальных учреждениях, эти выплаты покрывают лишь часть ежемесячных расходов на уход в таких учреждениях (домах престарелых)», — говорит Теш-Ромер. По возможности реципиенты дополняют страхование на случай длительного ухода другими схемами страхования или пенсии. При отсутствии такой возможности обязанности по уходу возлагаются на их семьи, а в крайнем случае, при отсутствии помощи со стороны семьи, реципиенты должны обращаться за социальной помощью.

Система страхования на случай длительного ухода в Германии несет ответственность за проверку качества ухода примерно в 12 000 учреждений по уходу, имеющихся в стране, в то время как реципиенты могут выбирать, какие услуги и где они хотят получать. Эта система также привела к расширению осведомленности. «В настоящее время широко обсуждаются такие темы, как "деменция", "качество ухода" и "качество жизни в старости "», — говорит Теш-Ромер.

Германия входит в число четырех стран, имеющих систему страхования на случай длительного ухода. Другими тремя странами являются Япония, Нидерланды и Республика Корея. Другие системы длительного ухода финансируются из налоговых поступлений в размерах, варьирующихся в зависимости от страны. В странах, не имеющих такой системы, финансовое бремя ложится на самих людей, нуждающихся в длительном уходе, и на их семьи.

«Обеспечение длительного ухода является сложной проблемой для каждой страны, — говорит Джон Берд (John Beard), директор Департамента по вопросам старения и жизненного цикла Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которая посвятила Всемирный день здоровья этого года, отмечаемый 7 апреля, теме старения и здоровья. — Уход можно финансировать из собственных средств, государственных налоговых поступлений или в рамках страхования. Эти четыре страны выбрали схему обязательного страхования, систему, обеспечивающую, по меньшей мере, хоть какую-то защиту каждого человека от таких расходов».

Пожилые люди в Республике Корея, одной из четырех стран, имеющих систему страхования на случай длительного ухода.
Фото ООН
Пожилые люди в Республике Корея, одной из четырех стран, имеющих систему страхования на случай длительного ухода.

Но, несмотря на то, что система страхования на случай длительного ухода в Германии получила международное признание, ее устойчивость в будущем подвергается сомнению. По данным Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) примерно 20% населения Германии старше 65 лет. В 2009 году 2,24 миллиона человек были в возрасте 65 лет и старше, а к 2050 году это число практически удвоится, достигнув 4,35 миллиона человек. По прогнозам, к этому времени Германия станет второй после Японии страной ОЭСР, имеющей самое старое население.

Более того, страхование на случай длительного ухода в Германии финансируется на основе немедленной оплаты расходов: взносы незамедлительно распределяются на финансирование ухода. Это означает, что страховые взносы должны повышаться по мере возрастания соотношения числа реципиентов к числу не реципиентов. Некоторые предлагают перейти к модели предварительной оплаты, которая позволила бы расширять финансирование страхования на случай предполагаемого длительного ухода в соответствии с его обязательствами. Но любая реформа, которая влечет за собой повышение взносов или расширение государственного финансирования, трудноосуществима, особенно в сегодняшней экономической и политической ситуации.

Джутта Бергер-Кнапп (Jutta Berger-Knapp) работает менеджером базирующейся в Берлине компании «Diakonie-Pflege Verbund», насчитывающей 650 сотрудников, которые обеспечивают уход на дому. Она хорошо осведомлена об этой проблеме и не питает в этом отношении каких-либо иллюзий. «В настоящее время страховые компании на случай длительного ухода в Германии имеют достаточно денег, потому что экономика пребывает в хорошей форме и многие люди производят выплаты в эту схему. Но политики знают, что часовой механизм бомбы замедленного действия уже заведен», — говорит она.

Правительство Германии обязалось обезвредить демографическую «бомбу замедленного действия» путем проведения реформы нынешней системы.

В октябре прошлого года Парламент Германии принял новый закон, который упрощает для работающих людей, таких как Райнер Хаммерлинг, уход за членами их семей. По новым правилам, люди могут работать на полставки и получать 75% от своей зарплаты. Во избежание случаев обмана по завершении периода ухода они обязаны перейти на полную ставку, но продолжать получать 75% зарплаты до тех пор, пока не будет компенсировано время, во время которого осуществлялся уход.

Новый закон является хорошо продуманным способом распределения расходов и признает центральную роль семьи в обеспечении ухода за престарелыми людьми, но путь к реформе страхования на случай длительного ухода в Германии будет непрост.

В настоящее время зависимость определяется исключительно в контексте физических ограничений, без учета деменции. В результате, это не касается людей, которые физически здоровы, но из-за своего психического состояния не способны самостоятельно справляться с повседневными трудностями. Другой проблемой является плохая координация между страховыми компаниями на случай болезней и страховыми компаниями на случай длительного ухода.

«Люди выписываются из больниц или реабилитационных центров, но должны ждать, иногда неделями, пока инспекторы проведут оценку их состояния и присвоят им категорию зависимости (уровни 1—3), — говорит Бергер-Кнапп. — А когда инспекторы наконец приходят, они задают такие вопросы, на которые не всегда получают честные ответы, потому что, как считает Бергер-Кнапп, кто захочет признаться, что страдает от недержания, перед лицом незнакомого инспектора?» В результате они могут не получить необходимых услуг. «Вот почему очень важно, чтобы при оценке состояния пожилого человека присутствовал кто-нибудь из его родственников», — добавляет она.

«Такая система в Германии и других странах продолжает сталкиваться с многочисленными проблемами, включая устойчивость, доставку услуг по уходу и защиту семей от потенциальных расходов. В условиях быстрого старения населения определение правильной модели для обеспечения длительного ухода становится все более насущной задачей, — говорит Берд из ВОЗ. — Новые подходы, которые изучаются в Германии, могут стать моделями для стран, не имеющих сетей страхования на случай длительного ухода».

Наряду с демографическим сдвигом меняется и общество. В 1998 году, когда Хаммерлинг стал обеспечивать уход за своими родителями, было мало поддержки и понимания. Через 10 лет, когда он вступил в ассоциацию «Wir Pflegen» (что в переводе с немецкого означает «Мы обеспечиваем уход») в 2009 году, ситуация изменилась. Недавно была создана общенациональная ассоциация для поддержки людей, обеспечивающих уход за своими родственниками. В настоящее время Хаммерлинг является их представителем в федеральной земле Берлин: «Мы работаем над тем, чтобы люди, ухаживающие за своими близкими, больше ценились и получали более широкое признание», — говорит он.