Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Les professionnels de la santé du monde arabe détiennent la clé de leur avenir

Aucune région n’a changé aussi radicalement que le monde arabe au cours des 12 derniers mois, et ces changements ne sont pas terminés. Interview Fiona Fleck.

Samer Jabbour

Samer Jabbour est maître de conférences à la Faculté des Sciences médicales de l’Université américaine de Beyrouth et il a dirigé la rédaction de la publication Public Health in the Arab World [la santé publique dans le monde arabe], qui sera publiée prochainement par les éditions Cambridge University Press. Il a obtenu son doctorat en médecine auprès de la Faculté de Médecine de l’Université d’Alep en République arabe syrienne en 1989 et est titulaire d’une maîtrise de santé publique de la Harvard School of Public Health, obtenue en 1998.

Q: Quels sont les changements apportés par le «printemps arabe» dans le domaine de la santé publique?

R: Le «printemps arabe» est un terme utilisé par les grands médias internationaux. Très peu de gens vivant dans la région font référence aux événements actuels en parlant de «printemps». Ils parlent plutôt de «révolution», de «révolte» ou de «soulèvement», en fonction de la situation. Certes, les évolutions actuelles modifient le panorama en matière de santé publique, mais il faudra des années avant que les conséquences ne se révèlent pleinement. Ces soulèvements populaires ont mis en lumière des questions sociales importantes, telles que le chômage, l’exclusion et l’insuffisance des services sociaux, y compris la médiocrité des services de santé comme nous l’avons vu sur les pancartes brandies sur la place Tahrir au Caire (Égypte)]. Il s’agit de déterminants sociaux clés de la santé sur lesquels la santé publique doit s’engager. La tâche de reconstruction des établissements du système de santé, en Libye par exemple, est monumentale. Pour la première fois depuis des décennies, de nouveaux gouvernements démocratiquement élus devront répondre aux attentes électorales dans tous les secteurs; la santé publique ne fait pas exception à la règle.

Q: Dans quelle mesure le soulèvement de la société civile est-il décisif pour que des améliorations soient obtenues dans la santé publique?

R: Le soulèvement de la société civile est important pour la santé publique, mais les changements dont nous sommes les témoins aujourd’hui ne se traduiront peut-être pas automatiquement en avantages pour la santé publique. Il est possible que les changements dans la santé publique et dans les politiques sociales se fassent attendre et ne parviennent pas à être à la hauteur des sentiments populaires et du changement politique, en particulier là où, dans le corps médical et la santé publique, le conservatisme et les intérêts étroits prédominent. Les changements dépendront de la capacité des populations dotées de cette nouvelle assurance à faire pression – directement ou par l’intermédiaire de leurs nouveaux représentants – pour que de nouvelles politiques et bonnes pratiques pour la santé publique soient adoptées. C’est là que les groupes organisés de la société civile et les professionnels de santé peuvent jouer un rôle décisif étant donné qu’ensemble ils peuvent diriger ou orienter ce processus.

Q: En 2006, vous et vos collègues avez avancé dans un article du British Medical Journal que les professionnels de la santé pouvaient contribuer aux réformes politiques et sociales et au renforcement de la démocratie. Pouvez-vous nous en dire davantage sur le rôle qui leur incombe à la lumière des événements actuels?

R: Cette époque de changement est une occasion historique pour les professionnels de la santé d’avoir un impact que nous n’aurions pu imaginer il y a quelques années. C’est d’ores et déjà le cas. Les professionnels de la santé ont pris part à la mobilisation sociale dans chaque pays où des changements politiques ont eu lieu, tirant parti de leur statut social et du respect qu’ils inspirent au sein de la population pour soutenir le mouvement démocratique. À Bahreïn et en République arabe syrienne, par exemple, nous avons été témoins des efforts héroïques déployés par les professionnels de la santé qui ont répondu à l’appel du devoir en soignant les victimes de la brutalité de l’Etat malgré les menaces voire l’emprisonnement. Une fois que la situation de crise se stabilisera et que les efforts de reconstruction commenceront, les professionnels de la santé pourront véritablement jouer un rôle décisif en veillant à ce que les demandes de la population, qu’il s’agisse de la dignité, de la participation, de la démocratie ou de la responsabilisation, soient respectées au sein des établissements du système de santé aussi pleinement que par leurs nouveaux gouvernements.

Q: Pourriez-vous donner un exemple de la manière dont les professionnels de la santé jouent un rôle plus décisif aujourd’hui?

R: En Égypte, les professionnels de la santé sont à l’avant-garde d’une mobilisation de grande ampleur de la société civile; on peut ainsi citer le Comité pour la défense du droit du peuple à la santé, créé pour s’opposer à la libéralisation des services de santé et défendre des réformes du secteur de la santé soucieuses du droit à la santé. Autre exemple, les travailleurs de l’hôpital Mansoura à Daqahliyah, à 150 km au nord du Caire, ont pour la première fois fait pression pour élire un directeur plutôt que d’avoir un directeur nommé par les autorités centrales. Les professionnels de la santé peuvent aussi jouer un rôle important en donnant aux discussions sur la santé dans la région une plus grande envergure, en adoptant l’optique plus large des déterminants sociaux, économiques et politiques de la santé au lieu de se focaliser, comme il était de tradition, sur les services.

Q:Vous dirigez la rédaction d’un nouvel ouvrage qui sera publié cette année et a pour thème la santé publique dans le monde arabe. Quelle est l’idée à l’origine de cet ouvrage ?

R: Cet ouvrage s’efforce de donner une perspective régionale aux préoccupations internationales. Nous avons eu le sentiment que la bibliothèque de la santé publique avait besoin d’un ouvrage qui traite le monde arabe comme une unité d’analyse. Dans la littérature, la région est généralement considérée comme faisant partie du Moyen-Orient et de l’Afrique du Nord, ce qui n’inclut pas certains des pays du sud les plus pauvres, ou comme faisant partie de la Région de la Méditerranée orientale, ce qui exclut des pays tels que l’Algérie et la Mauritanie. L’ouvrage repose sur un savoir critique et une collaboration multidisciplinaire et se veut non seulement complet mais aussi novateur. Il adopte une approche axée sur les déterminants sociaux de la santé et couvre de nouveaux sujets dans le domaine de la santé publique, tels que la résilience des communautés et la sécurité humaine. Cet effort de collaboration a réuni 80 auteurs venant de continents différents et de multiples horizons qui ont rédigé les 38 chapitres de l’ouvrage.

Q: Quelles sont les similitudes entre pays arabes dans l’approche de la santé publique?

R: L’ouvrage aborde la manière dont les investissements dans la santé publique et le développement des systèmes de santé dans les pays après l’indépendance ont été faits dans le contexte de la construction d’États providence. Il convient de remarquer que cela a été le cas à la fois dans les républiques et dans les monarchies, ce qui a contribué à d’énormes améliorations dans les domaines de la santé et de l’éducation. Mais, avec l’introduction des réformes néolibérales qui ont débuté dans les années 1980, ces investissements ont été réduits dans de nombreux pays. Aujourd’hui, la région se caractérise par la diversité des approches en matière de santé publique et des systèmes de santé qui reflètent les différences dans la disponibilité des ressources ainsi que dans les facteurs historiques et politiques. La santé publique reste lourdement influencée par le modèle biomédical et dominée par les médecins. Sa force varie d’un pays à l’autre mais est généralement insuffisante. Tous les pays ont des systèmes de santé mixtes orientés vers les services plutôt que vers une approche globale de la santé de la population.

Q: Par exemple?

R: Certains pays comme le Liban ont un système de santé essentiellement privatisé et le rôle de l’État dans la santé est faible, tandis que d’autres, tels que la République arabe syrienne, maintiennent une forte présence des structures publiques même s’ils s’efforcent de libéraliser les services de santé. D’autres encore, tels que certains pays du Conseil de Coopération du Golfe, se distinguent par une couverture quasi universelle des services de santé pour les ressortissants du pays mais une couverture limitée pour les travailleurs expatriés. L’ouvrage s’efforce de présenter à la fois les similitudes et les différences.

Q: Faudrait-il davantage de revues scientifiques et médicales en langue arabe?

R: Théoriquement, les revues en langue locale peuvent consacrer davantage d’attention aux questions locales, tandis que les revues internationales seront peut-être mieux placées pour rassembler la communauté des chercheurs et des praticiens afin de s’adresser à une audience plus large. Toutefois, certains collègues ont mis en garde contre le phénomène qui consiste à «paraître au niveau international mais disparaître au niveau local», qui s’observe lorsque la recherche menée au niveau local n’est pas diffusée à ce niveau et en conséquence n’a pas l’impact nécessaire. Manifestement, il faut parvenir à une combinaison équilibrée de publications dans les revues locales, régionales et internationales. Une revue de santé publique régionale solide et spécialisée qui contribuerait à élever la qualité des connaissances en matière de santé publique fait toujours défaut dans la région.

Q: Avez-vous constaté des améliorations dans la santé et le bien être des populations du monde arabe depuis la publication du rapport arabe sur le développement humain en 2002?

R: Depuis 2002, le simple nombre des décès et des blessés, et le degré de souffrance associé à l’oppression, à l’insécurité et aux déplacements de grande ampleur dans les zones de conflit telles que l’Iraq, la Libye, le territoire palestinien occupé et la Somalie font apparaître comme étant dérisoire toute amélioration globale des indicateurs de santé et de bien être. Mais, même dans les zones qui ne sont pas des zones de conflit, les améliorations des indicateurs dans le domaine de la santé et du développement doivent être appréciées de manière critique. Dans le rapport sur le développement humain du PNUD 2010, cinq pays arabes, dont la Tunisie, figuraient au nombre des dix pays ayant le plus progressé, selon l’indice de développement humain, au cours des 40 dernières années. Cela est dû essentiellement à des améliorations notables dans la santé et l’éducation. Le rapport indique que l’espérance de vie est passée de 51 ans en 1970 à près de 70 ans avec des variations notables. Les soulèvements arabes ont cependant commencé en Tunisie, qui selon les organismes internationaux étaient considérés comme «un cas exemplaire». Manifestement, la population du pays était d’un avis contraire. Dans la santé publique en tant que domaine d’étude et de pratique, on est toujours soucieux de constater des améliorations dans les indicateurs de santé. Mais, comme le montre l’exemple de la Tunisie, les chiffres ne suffisent pas et une conceptualisation élargie de la santé est nécessaire. Cela nous ramène à la définition de la santé selon l’OMS qui reconnaît la place centrale de l’équité et de la justice sociale pour le bien être.

Q: Comment concevez-vous le rôle des organisations internationales dans les efforts visant à améliorer la santé et le bien être dans le monde arabe ?

R: Les professionnels de la santé reconnaissent que les organisations internationales telles que l’OMS ont d’ores et déjà joué un rôle important dans l’amélioration de la santé publique dans la région et dans le soutien de ses piliers que sont l’éducation, la recherche et la pratique. Ces organisations peuvent tirer parti de ce capital de sympathie pour inciter à davantage de changement. En premier lieu et avant tout, les organisations internationales devraient faire preuve de solidarité à l’égard des populations et s’engager à répondre à leurs besoins réels et exprimés. Pour ce faire, il convient de travailler avec de nombreux partenaires au sein des pays, y compris la société civile et, lorsque cela est nécessaire, d’être prêt à offrir et à accepter une critique constructive. Le vieil adage selon lequel «notre seul partenaire est le gouvernement» et «nous ne pouvons faire que ce que les gouvernements nous autorisent à faire» doit changer.

Q: Pensez-vous que les changements de l’année écoulée seront des changements durables?

R: Il est sans aucun doute possible de dire que la région a déjà changé sous de nombreux aspects et qu’il ne sera pas possible de revenir en arrière. Un changement qui porte en lui le potentiel de l’impact le plus durable est le fait que les populations sont prêtes à combattre pour leurs droits et souhaitent faire les sacrifices nécessaires. Ce que nous avons vu à cet égard a été pour nous tous une leçon d’humilité.

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