Донорство почек
Многие страны прилагают усилия для удовлетворения спроса на пересадку почек, но лишь немногие из них пользуются преимуществами систем, предназначаемых для увеличения числа случаев донорства органов после смерти. Репортаж Бена Джонса (Ben Jones) и Мирейи Бес (Mireia Bes).
На полке в доме Марии Джезус Гонсалез (María Jesús González) в Толедо, Испания, стоит маленькая рамка с интересной фотографией.
Это эхограмма только что пересаженной почки. Эта почка была пересажена ей. В 1992 году Марии была пересажена почка после того, как в 1988 году у нее была диагностирована почечная недостаточность. Пересадка почки — не редкое событие, хотя выбранный ею способ напоминания себе об этом может показаться кому-то необычным.
Мария откровенно рассказывает о своей жизни после трансплантации. «Люди, которым пересажены органы, могут многое рассказать другим людям о том, как хорошо жить: в целом, у нас более позитивное отношение к жизни, ведь мы имеем новое основание для жизни. Нас не огорчают и не волнуют ежедневные проблемы, потому что для нас важно то, что мы получили лучшее качество жизни и то, что мы живем благодаря работе многих людей», — говорит она о потраченном времени и приложенных усилиях других людей, имея в виду не только доноров, но и хирургов, медсестер и врачей, отвечающих за успех пересадки почки и последующий уход.
Мария Джезус Гонсалез входит в число тех, кому повезло. Данные, опубликованные в 2010 году (последние из доступных на сегодняшний день) Глобальной обсерваторией по донорству и трансплантации, представляющей собой сотрудничество между Испанской национальной организацией по трансплантатам (Organización Nacional de Trasplantes) и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), свидетельствуют о том, что количество органов, включая почки, пересаженных в том году, удовлетворило менее 10% действительных потребностей во всем мире. В 2010 году эти 10% соответствовали 73 179 пересаженным почкам, что значительно меньше действительных потребностей, оцениваемых в 800 000 почек.
Д-р Люк Ноэль (Luc Noel), эксперт ВОЗ по вопросам трансплантации, говорит, что донорству почек препятствует целый ряд факторов. «Многие люди, включая специалистов здравоохранения, не принимают во внимание ценность донорства органов после смерти и то, как такое донорство функционирует, и лишь немногие страны имеют системы, позволяющие такое донорство», — говорит Ноэль. — В отношении донорства живых почек многие люди не знают, что доноры подвергаются низкому риску развития осложнений для здоровья или смерти. Он ссылается на исследование, результаты которого были опубликованы в «JAMA» в 2010 году, в соответствии с которыми в Соединенных Штатах Америки в результате хирургических операций на каждые 10 000 живых доноров произошло 3,1 таких случаев смерти и при надлежащем отборе живых доноров, уходе и последующем наблюдении их ожидаемая продолжительность жизни не изменяется.
«Во многих странах почечная недостаточность на последних стадиях до сих пор приводит к смерти, даже при том, что некоторые пациенты какое-то время находятся на гемодиализе, — говорит Ноэль о тех пациентах, почечная функция которых сохранена менее чем на 10%, как это было у Марии Гонсалез. — Но мы знаем, что пересаженная почка может подарить реципиенту несколько десятилетий высококачественной жизни».
«Хотя пересадка почки является регулярной клинической практикой, для нее требуется междисциплинарная работа и последующий контроль, включая медикаментозное лечение, лабораторную работу и технические знания в области лечения в случае отторжения», — говорит Ноэль и добавляет, что даже при последующем контроле трансплантация дешевле гемодиализа, проводимого более одного года.
По данным доклада о расходах, подготовленного Национальным институтом здравоохранения и клинического мастерства Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии в 2011 году, увеличение количества операций по пересадке почек и, тем самым, уменьшение числа пациентов, находящихся на гемодиализе, уже через год может способствовать значительной экономии средств. Такая экономия средств будет увеличиваться вплоть до восьмого года, после чего уровень экономии станет стабильным.
Одной из стран, эффективно использующих потенциальные возможности трансплантации почек, является Испания. В настоящее время эта западноевропейская страна работает с ВОЗ над улучшением трансплантации почек во всем мире путем проведения таких инициатив, как Глобальная обсерватория по донорству и трансплантации.
В рамках испанской системы используются координаторы по трансплантатам, которые работают в больницах страны с целью увеличения количества органов, получаемых от умерших людей, часто известных как «умершие доноры». Эти координаторы выявляют возможных доноров, главным образом, среди людей, погибших в авариях или умерших от инсультов и инфарктов, и проведения бесед с ближайшими родственниками доноров для получения их согласия.
В Испании отмечаются одни из самых низких показателей отказов со стороны родственников. В 2011 году 85% семей, к которым обращались для получения их согласия, дали согласие на донорство органов после смерти своего родственника.
С момента создания в 1980-х гг. испанская система сосредоточила усилия на расширении масштабов донорства после смерти, и именно этот аспект лежит в основе испанской модели трансплантации. За последние годы показатель донорства почек в Испании достиг 33 – 35 случаев на миллион населения — это один из самых высоких показателей в мире. Эта система помогла и Марии Гонсалез — она получила почку от умершего донора.
Нефролог Рафаэль Матесанз (Rafael Matesanz) является основателем национальной организации трансплантации. Он поясняет соотношение издержек и прибыли: «После 20 лет функционирования этой модели мы подсчитали, что проведение операций по пересадке почек вместо гемодиализа позволяет системе здравоохранения ежегодно экономить в два раза больше средств, чем стоимость трансплантации. Это включает не только почки, но и печень, сердце и какие-либо другие органы».
Несмотря на преимущества для здоровья пациентов и выгодное для систем здравоохранения соотношение издержек и прибыли, страны до сих пор не получают органы в достаточном количестве для оказания помощи людям, которым они крайне необходимы. Во многих странах основной формой лечения почечной недостаточности остается гемодиализ.
Для расширения донорства органов некоторые эксперты предлагают регулируемое платное предоставление почек живыми донорами, против которого возражают ВОЗ и ее государства-члены. В Руководящих принципах по трансплантации, принятых Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2010 года, указано, что «предоставление клеток, тканей и органов осуществляется только на безвозмездной основе, без какой-либо денежной выплаты или другого вознаграждения в денежном выражении. Необходимо запретить покупку или предложение о покупке клеток, тканей или органов для трансплантации, либо их продажу живым донором или ближайшим родственником умершего».
В Руководящих принципах указано, что тело человека и его части не должны быть источником финансовой выгоды, но при этом расходы, связанные с донорством и трансплантацией, должны оплачиваться.
Нехватка донорских почек и чрезмерная зависимость от гемодиализа, который хоть и спасает человеческие жизни, но подрывает силы, привели к тому, что отчаявшиеся пациенты стали искать незаконных способов получения трансплантатов.
«Недобросовестные люди и организации спекулируют на этой ситуации, — говорит Ноэль. — Незаконная торговля человеческими органами выходит за пределы национальных границ, что свидетельствует о необходимости глобального руководства в этой области здравоохранения».
Для принятия мер в отношении этих проблем, улучшения подотчетности и повышения безопасности донорства и трансплантации ВОЗ поддерживает согласованные на глобальном уровне системы кодирования для отслеживания человеческих клеток, тканей и органов, используемых для трансплантации, в соответствии с решением Всемирной ассамблеи здравоохранения 2010 года.
«Для дальнейшего продвижения необходимо создать системы кодирования на основе глобального информационного стандарта 128 Международного общества переливания крови для программ по крови и клеточной терапии, которые уже широко применяются», — объясняет Ноэль.
Учитывая тот факт, что торговля человеческими органами охватывает, в основном, органы, полученные от живых доноров, Всемирная ассамблея здравоохранения также подчеркнула важность расширения донорства органов от умерших людей. Ноэль считает, что странам необходимо прилагать больше усилий для просвещения своего населения в отношении этих вопросов и применять то, что известно как «презумпция согласия», в соответствии с которой люди вместо того, чтобы активно выражать свое согласие на донорство органов, могут «отказываться» от него.
На практике многие страны, включая Испанию и Тунис, имеют законодательство, допускающее презумпцию согласия, но действуют на ее основании лишь после обсуждения с родственниками и учета, прежде всего, их желаний.
Тунис использовал простой способ для повышения своих показателей трансплантации путем наложения небольшого налога на гемодиализ для оплаты расходов системы донорства и трансплантации. Сбор, номинальная стоимость которого два динара (1 доллар США), взимается со стоимости каждого сеанса гемодиализа и вносится в бюджет на поддержку трансплантации органов.
Однако, по данным Глобальной обсерватории по донорству и трансплантации, несмотря на то, что эта мера позволила Тунису достичь один из самых высоких показателей донорства почек в Африке, еще многое предстоит сделать. В 2010 году из расчета на один миллион жителей было получено всего лишь менее 11 трансплантатов от живых доноров и около трех от умерших.
Во многих странах, включая Тунис и другие части Северной Африки, донорство от умерших людей вызывает много возражений либо на религиозной почве, либо из-за опасений в отношении обращения с телом человека после смерти. По данным обследования, которое провел Джалел Хмида, бывший директор Национального центра Туниса по поддержке трансплантации органов, лишь 50% участников обследования согласились на донорство органов после смерти.
Тунис напряженно работает над преодолением таких возражений против донорства от умерших людей, используя сеть специалистов для повышения важности донорства почек, но д-р Мохамед Салах Бен Аммар (Mohamed Salah Ben Ammar), помогавший разрабатывать систему донорства почек от живых и умерших доноров в стране, отмечает, что «лист ожидания продолжает расти».
Ноэль полагает, что для обеспечения прогресса в области удовлетворения спроса на почки в любой стране «необходимы усилия для того, чтобы представить населению донорство органов в качестве гражданского акта и призвать людей к взаимодействию и проявлению чувства солидарности».
Это давняя проблема. Ценой неудачи в раскрытии потенциала донорства почек являются человеческие жизни. Ежегодно в ожидании пересадки почек умирают многие тысячи людей, а, как говорит Мария Гонсалез, пересаженная почка, как от живого, так и от умершего донора, дает второй шанс в жизни: «Мне было важно видеть, как счастливы эти люди. Это изменение в жизни касается не только человека, которому была пересажена почка, но и всех людей, окружающих его, из-за ощущения, что в любой момент может произойти что-нибудь хорошее. С тех пор я решила жить и наслаждаться каждым моментом жизни».