مجلة منظمة الصحة العالمية

اتخاذ القرارات حول إدخال لقاحات الملاريا: دور تحاليل فعالية التكلفة

Vasee S Moorthy a, Raymond Hutubessy a, Robert D Newman b & Joachim Hombach a

a. Initiative for Vaccine Research, Department of Immunization, Vaccines & Biologicals, World Health Organization, avenue Appia 20, 1211 Geneva 27, Switzerland.
b. Global Malaria Programme, World Health Organization, Geneva, Switzerland.

Correspondence to Vasee S Moorthy (e-mail: moorthyv@who.int).

(Submitted: 16 May 2012 – Revised version received: 30 August 2012 – Accepted: 03 September 2012 – Published online: 19 September 2012.)

نشرة منظمة الصحة العالمية - 2012;90:864-866. doi: 10.2471/BLT.12.107482

وضع تطوير لقاح الملاريا

يواجه راسمو السياسات في البلدان التي تتوطن فيها الملاريا قرارات مقعدة أكثر فأكثر حول اختيار اللقاحات وتدابير اتقاء الملاريا لتضمينها في البرامج الوطنية للتمنيع ومكافحة الملاريا. يتنافس عدد من اللقاحات وتدابير مكافحة الملاريا الجديدة على التمويل المحدود في البلدان النامية. على البلدان الأفريقية أن تكون جاهزة لاتخاذ قرارات سياسية وطنية حول إدخال RTS,S/AS01، وهو لقاح ملاريا من الجيل الأول، بحلول سنة 2015. 1 إذا تقدمت التجارب السريرية وفق برنامجها، ستصدر منظمة الصحة العالمية في تلك السنة توصيات سياسة حول الاستخدام الصحي العمومي لهذا اللقاح وفق موجودات تجربة النجاعة من الطور الثالث التي تجري حالياً، والتي ستصبح متوافرة في نهاية سنة 2014. 2 يستهدف مصنعو اللقاح الولدان في البلدان الأفريقية الموطونة بالملاريا الذين يخضعون للتلقيح الروتيني خلال برنامج التمنيع الموسع في عمر 6 و10 و14 أسبوع من العمر مع احتمال لزوم جرعة داعمة في عمر 9-18 شهر. تقوم منظمة الصحة العالمية حالياً بتقييم الأساس البيناتي لموقفها السياسي تجاه هذا اللقاح. أنماط المعطيات الحاسمة التي ستؤخذ في الحسبان خلال هذه العملية مدرجة في الإطار 1.

الإطار 1. الأسئلة الحاسمة لصياغة سياسة حول لقاح جديد ضد الملاريا

  • ما هي البينات على أن التلقيح بلقاح RTS,S/AS01 لا يرتبط بتفاعلات ضائرة خطيرة عند الأطفال بأعمار دون 17 شهراً؟
  • ما هو مستوى الحماية الذي يمنحه لقاح RTS,S/AS01 للرضع بأعمار 6-14 أسبوعاً من العمر على مدى 30 شهراً من المتابعة إذا أعطي مع اللقاحات الروتينية للأطفال في أوضاع أفريقيا جنوبي الصحراء؟
  • ما هي البينات أن جرعة داعمة من لقاح RTS,S/AS01 في عمر 18 شهراً لازمة للمحافظة على الفائدة بعد سلسلة تمنيع أولي من ثلاث جرعات؟
  • هل هناك بينات على أن نجاعة لقاح RTS,S/AS01 تختلف في أوضاع سراية مختلفة؟
  • هل تدعم المعطيات المتوفرة توصية سياسة من منظمة الصحة العالمية بإدخال لقاح RTS,S/AS01 في برامج التمنيع الروتيني في البلدان الموطونة بالملاريا؟ ما هو البرنامج الأمثل؟ ما مدى المرونة للبرامج المنقطعة أو المؤجلة؟
  • ما هي البينات أن الإعطاء مع لقاحات أخرى يعطي استجابات ليست أسوأ بالنسبة للقاح RTS,S/AS01 ولقاحات برنامج التمنيع الموسع الموجودة؟
  • ما هي البينة أن لقاح RTS,S/AS01 إذا ما أعطي في الأسابيع السادس والعاشر والرابع عشر من العمر يقدم حماية من التهاب الكبد B لا تقل عن تلك التي تقدمها لقاحات التهاب الكبد B المتوفرة حالياً؟
  • • ما مدى فعالية تكلفة لقاح RTS,S/AS01 بصفته تدبيراً وقائياً بالإضافة إلى الناموسيات المشبعة بمبيدات حشرية طويلة المفعول؟

فعالية التكلفة اعتبار هام في اتخاذ القرارات في الصحة العمومية. تلخص هذه المقالة المتثابتات الحاسمة التي تؤثر على تنبؤات بفعالية تكلفة لقاح الملاريا وتناقش مواضع اللايقين الرئيسية التي لا تزال موجودة في مضمار نمذجة فعالية التكلفة، كما تركز على الحاجة على عمل جارٍ بنمذجة الفئات من أجل تدقيق أكثر لتنبؤات فعالية التكلفة.

مكافحة الملاريا

يفترض استخدام لقاح RTS,S/AS01 مع التدابير الموجودة لاتقاء الملاريا مثل استخدام الناموسيات المشبعة بمبيدات حشرية طويلة المفعول التي تتصف بفعالية تكلفة عالية. أبلغت مراجعة منهجية لاستخدام الناموسيات المشبعة بالمبيدات الحشرية مؤخراً3 أن ناصف التكلفة لكل سنة عمر مصححة للعجز تم تجنبها بلغ 27 دولاراً أمريكياً (المجال: 8-110). ارتبط استخدام الناموسيات المشبعة بالمبيدات الحشرية طويلة المفعول بانخفاض الوفيات من كل الأسباب بين الأطفال دون الخامسة من العمر في أفريقيا،4 ومعروف أنها تخفض سراية الملاريا كثيراً.5 إذن، كيف يستطيع راسمو السياسات في البلدان التي نجحت في التوسع في استخدام الناموسيات المشبعة بالمبيدات الحشرية طويلة المفعول ونفذت الاختبارات السريعة لتشخيص الملاريا ويسّرت الوصول إلى العلاج الفعال المولف المرتكز على أرتيميزينين فيما إذا عليهم إدخال RTS,S/AS01 بصفته تدبيراً إضافياً لمكافحة الملاريا؟

نماذج فعالية التكلفة

يُشجَّع راسمو السياسات على استخدام البينات الاقتصادية من نماذج فعالية التكلفة، بالإضافة إلى عبء المرض والتغطية الممكن تحقيقها في اتخاذ قراراتهم. قامت منظمة الصحة العالمية خلال السنتين 2010 و2011 بتحليل بنية النماذج والافتراضات والمتثابتات الرئيسية لاستعراف العوامل المؤدية إلى اللايقين في نماذج فعالية تكلفة لقاحات الملاريا. تلقت المنظمة مشورة من خبراء مستقلين من مجموعتين: مجموعة الخبراء التقنيين المشتركة واللجنة الاستشارية للبحوث الكمية المتعلقة بالتمنيع واللقاحات. تتألف مجموعة الخبراء التقنيين المشتركة من خبراء في لقاح الملاريا وتقدم اللجنة الاستشارية للبحوث الكمية المتعلقة بالتمنيع واللقاحات مشورة تقنية في مجالات مثل نمذجة اللقاحات وأدوات فعالية التكلفة. اجتمعت مجموعة فرعية من هاتين الهيئتين مع ممثلين من خمس مجموعات تقوم بالنمذجة: المعهد السويسري للصحة المدارية والعمومية وإمبيريال كوليج وإنتليكتوال فنشرز وغلاكسو سميث كلاين بايولوجيكالز ومبادرة PATH للقاحات الملاريا.6 حتى تاريخه لم تنشر إلا واحدة من هذه المجموعات تنبؤات فعالية تكلفة إدخال RTS,S/AS01 في برامج التمنيع الوطنية7 وواحدة أخرى على الأقل تنوي نشر نموذج فعالية تكلفة لقاح ملاريا.8 من المتوقع أن تتوفر نماذج وأدوات فعالية تكلفة لقاحات الملاريا خلال بضعة سنوات قادمة نتيجة تحفيز العمل باقتراب نتائج التجربة من الطور الثالث.

نماذج السراية

تمخض اللقاء بين أعضاء مجموعة الخبراء التقنيين المشتركة واللجنة الاستشارية للبحوث الكمية المتعلقة بالتمنيع واللقاحات ومجموعات النمذجة عن تقييم اللايقين المستبطن لمتثابتات النماذج. ففي مجال وبائيات الملاريا لا يزال هناك لايقين كبير في متثابتات معينة، لا سيما في وقوع الملاريا السريرية والوخيمة والوفيات المتعلقة بالملاريا بين الأطفال الأكبر عمراً والبالغين. عدا ذلك، هناك لا يقين يرتبط بالتأثيرات النسبية للعمر والتعرض لطفيليات الملاريا على المناعة المكتسبة طبيعياً،9 والتفاعل بين المناعة المحرضة باللقاح والمناعة المكتسبة طبيعياً،10 والأثر المحتمل لمختلف أنماط لقاحات الملاريا على سراية المرض (أي تأثيرات القطيع). كل هذه المتثابتات هامة وتستوجب أخذها في الحسبان عند القيام بتنبؤات عن فعالية التكلفة.7 وبالتالي، نحن نشجع مختلف المجموعات على استخدام تصميمات وبنى وأدوات وافتراضات معقولة مختلفة في النمذجة لتقديم تنبؤات بفعالية التكلفة ومناقشة اللايقين المستبطن لنماذج سراية الملاريا، ولتحسين متثابتات النماذج تكراراً من خلال توافق المعطيات وإجراء تحليلات حساسية أخرى لتحسين توصيف المتثابتات المؤدية إلى اللايقين.

نماذج الأثر وفعالية التكلفة

تنبأ نموذجان منشوران حتى الآن أن لقاح RTS,S/AS01 من المستبعد أن يؤثر تأثيراً ملموساً على السراية إذا أعطي في عمر 6-14 أسبوعاً من خلال برامج التمنيع الموسع الروتينية.8، 12 يجب تأكيد أو دحض هذه النتائج من خلال دراسات سريرية، لكنها تؤكد على أهمية دراسة RTS,S/AS01 ضمن الهيكلية التي أدت فيها تدابير مكافحة البعوض الناقل مثل استخدام الناموسيات المشبعة بمبيدات حشرية طويلة المفعول أو رش المبيدات الثمالية في البيوت إلى خفض سراية الملاريا. هناك تنبؤ آخر بأن فعالية تكلفة اللقاح ستكون أعلى في أوضاع السراية المنخفضة إلى متوسطة (أي معدل قرص الحشرات السنوي أكثر من 1-2 لكن دون 100). ومعدل قرص الحشرات السنوي هو مقياس لكثافة السراية، وهو عدد قرصات البعوضات المعدية يتلقاها كل شخص خلال وحدة من الزمن.

قدّم تحليل احتمالي للحساسية واللايقين مؤخراً أفكاراً مفيدة حول بعض أشكال اللايقين المتعلقة بتحديد المتثابتات في نماذج سراية الملاريا.7 وفق هذا التقرير سيكون استخدام TRS,S/AS01 ذا فعالية تكلفة عالية في أوضاع كثيرة ذات سراية منخفضة إلى متوسطة، حسب سعر اللقاح ومدة الحماية التي يقدمها. في هذا النموذج تنخفض فعالية التكلفة بارتفاع كثافة السراية إذا تجاوز معدل قرص الحشرات السنوي قيمة 100. وإذا بينت معطيات تجربة الطور الثالث النهائية أن نجاعة لقاح RTS,S/AS01 أقل في أوضاع السراية العالية، سيكون من المهم تكبير مكافحة الأنوفيلة الناقلة من أجل خفض كثافة السراية في الأماكن التي يفترض فيها إدخال اللقاح RTS,S/AS01.

المتثابتات الموجهة لتنبؤات فعالية التكلفة

ما هي الموجهات الرئيسية لتنبؤات فعالية التكلفة؟ يستخدم أغلب المجموعات البحثية متثابتات متماثلة من أجل النجاعة البدئية، حيث يتوفر الآن عدد من التقديرات للنجاعة البدئية للقاح RTS,S/AS01 من التجارب السريرية. ستتوفر تقديرات النجاعة البدئية من تجربة الطور الثالث من أجل الرضع بأعمار 6-14 أسبوعاً تلقوا RTS,S/AS01 قبل نهاية سنة 2012، وتتوفر تقديرات النجاعة لهذه الفئة العمرية من تجارب الطور الثاني.

سعر جرعة اللقاح من الموجهات الرئيسية لفعالية التكلفة. وبافتراض سعر الجرعة دولار أو دولارين لكل جرعة هناك تنبؤات بفعالية تكلفة عالية في أغلب الأوضاع الأفريقية باتباع البرنامج المتوقع من أربع جرعات، وذلك وفق النموذج الأكثر نشراً.7 وبما أنه لا يرجح أن تقوم البلدان بإدخال التلقيح بلقاح RTS,S/AS01 إلا إذا وجدت تمويلاً أكثر من المطلوب لدعم الإتاحة الشاملة للناموسيات المشبعة بمبيدات حشرية طويلة المفعول أو رش المبيدات الثمالية في البيوت والاختبارات التشخيصية السريعة والعلاج المولف المرتكز على أرتيميسينين، من الواضح أن السعر سيكون العامل الرئيسي في اتخاذ القرارات الصحية العمومية المتعلقة بلقاح ملاريا من الجيل الأول.

مدة الحماية متثابتة حاسمة أخرى، وهي غير معروفة حالياً. ومع أنه من الصعب استنباط نصف عمر النجاعة من معطيات التجارب السريرية المتوفرة حالياً، يتفق أغلب الخبراء أنه أقل من خمس سنوات في حالة لقاح RTS,S/AS01. استخدمت بعض النماذج التنبؤية نصف عمر أقل معقولية يبلغ 10 سنوات، مع أن هناك تحليلات حساسية توضح تأثير إنقاص نصف عمر اللقاح على فعالية تكلفته المتنبأ بها. تشير التحليلات إلى أن نصف عمر اللقاح إذا ما نقص عن سنتين إلى ثلاث سنوات يؤدي إلى انخفاض ملموس في فعالية التكلفة المتنبأ بها.7 تحتاج إلى أن تقوم البحوث الجارية بتوصيف أفضل للدالة التي تصف تدهور نجاعة اللقاح، وبالتالي تعطي قيماً دقيقة للمتثابتات المستخدمة في نماذج فعالية التكلفة لهذا المتغير الهام.

العدد الحقيقي لحالات العدوى الواقعة بالملاريا في وضع ما متثابتة هامة. بما أن RTS,S/AS01 يعمل على خفض حالات العدوى الواقعة،13 وبما أن جميع الحصائل الأخرى تتبع هذا التأثير البيولوجي الأولي وتفاعله مع المناعة المكتسبة طبيعياً، من المفيد توفير معطيات أفضل عن الوقوع الحقيقي لحالات العدوى الجديدة في مختلف الأوضاع.

أخيراً، فإن آلية تحقيق اللقاح لمستوىً معين للنجاعة على مستوى الجماعات أو الجمهرة له أهمية كامنة في التنبؤ بفعالية التكلفة، إلا أنها لا تزال غير مفهومة جيداً. نعرف أن لقاح RTS,S/AS01 يخفض تكرار حالات العدوى الجديدة بالملاريا، لكننا لا نعرف مدى اختلاف الحماية من شخص إلى آخر. مثلاً، إذا كان اللقاح يخفض تكرار حالات العدوى الجديدة بقدر 50% في المتوسط، فهل تتفاوت الحماية في جمهرة ملقحة بين 10% بين بعض الأشخاص إلى 90% بين بعضهم الآخر، أم أن الجمهرة كلها تحظى بوقاية متساوية قدرها 50%؟ يشار إلى هذا الاختلاف بمصطلح «التغاير في طرز عمل اللقاح». تبين تحليلات الحساسية أن مثل هذا الاختلاف من الموجهات الهامة في نماذج التنبؤ بفعالية التكلفة.7 ولا يوجد حتى تاريخه إلا القليل من المعطيات حول هذا التغاير المحتمل.

وإذا استمر التقدم في ميدان فعالية تكلفة لقاحات الملاريا مع نشر تحليلات جديدة مرتكزة على النماذج فعالية التكلفة من مجموعات متعددة، يمكن أن تقوم منظمة الصحة العالمية بتيسير التقديرات المقارنة لأدوات فعالية التكلفة كما فعلت عند دراسة اللقاحات ضد فيروس الورم الحليمي البشري والفيروس العجلي والمكورات الرئوية.11

في الخاتمة، أجرينا تحليلاً لبنى النماذج والافتراضات والمتثابتات الرئيسية التي تؤدي إلى اللايقين في ميدان نماذج فعالية تكلفة لقاحات الملاريا. الموجهات الهامة لفعالية التكلفة المتنبأ بها هي سعر الجرعة والنجاعة ومدة الحماية وكثافة سراية الملاريا (وقوع حالات عدوى جديدة في وحدة من الزمن). يمكن أن تساعد معطيات تجربة الطور الثالث التي يتوقع صدورها في نهاية سنة 2014 على التعامل مع بعض محددات الحالية لتنبؤات فعالية التكلفة المرتكزة على النماذج كما ورد أعلاه. عدا ذلك، من المتوقع حدوث المزيد من التطور في النماذج لأن هناك مجموعات متعددة تقوم بتنقيح نماذجها باستمرار. وسيدرس استخدام TRS,S/AS01 بالتوافق مع التدابير الوقائية الموجودة، ولا سيما استخدام الناموسيات المشبعة بمبيدات حشرية طويلة المفعول.

النمذجة في تجارب الطور الرابع

قد يكون لأهم النماذج الحالية لسراية الملاريا دور في تصميم تجارب الطور الرابع للقاحات الملاريا، ويمكن أن يكون لها فائدة خاصة في تحديد استراتيجيات التمنيع التي تؤدي إلى خفض أفضل لسراية الملاريا في أوضاع لها خصائص سراية مختلفة. ومن المرجح أن تبقى التوصيات لاستعمال لقاح الملاريا المتوقع صدورها في 2015 محصورة بالفئات العمرية التي تتوفر من أجلها معطيات تجربة الطور الثالث، أي الأطفال من 6 أسابيع حتى 17 شهراً من العمر قبل أن تتوفر مثل هذه المعلومات من تجارب الطور الرابع. وسواء تم أم لم يتم تقييم رسمي لأدوات فعالية التكلفة، سنبقى نقوم بتخمينات نقدية لنتائج تقييمات فعالية التكلفة المرتكزة على النماذج.11

إدخال اللقاحات واتخاذ القرارات بشأنه

كما أشرنا سابقاً، فعالية التكلفة ليست سوى أحد المعاير المؤثرة على اتخاذ القرارات في الصحة العمومية؛ فعند اتخاذ القرار حول القيام بتدخل يجب موازنة النجاعة مع معاير أخرى منها إمكانية التنفيذ والجدوى والأثر على الفقر والعدل.14 في حالة RTS,S/AS01 ستقدم منظمة الصحة العالمية تقديراً محدثاً لفعالية التكلفة في سنة 2015، أي بحلول الوقت الذي يصير فيه اتخاذ القرارات من قبل البلدان ضرورياً. إن الوضع في ميدان فعالية تكلفة لقاح الملاريا لا يدعم حالياً استعمال أدوات بسيطة لأثر اللقاح أو فعالية تكلفته ضمن البرامج الوطنية للبلدان.


الشكر والتقدير

فاسي مورتي Vasee Moorty يعمل بالاشتراك في قسم التمنيع واللقاحات والمستحضرات البيولوجية وبرنامج منظمة الصحة العالمية العالمي لمكافحة الملاريا.

تضارب المصالح:

لم يصرح بأي منها.

المراجع

شارك