La tuberculosis multirresistente hoy
A Matteellia, R Centisb, L D’Ambrosiob & GB Migliorib
a. Department of Infectious Diseases, Brescia University Hospital, Brescia, Italy. b. WHO Collaborating Centre for Tuberculosis and Lung Diseases, Fondazione S Maugeri, Care and Research Institute, via Roncaccio 16, 21049, Tradate, VA, Italy.
Correspondencia: GB Migliori E-mail: giovannibattista.migliori@fsm.it
Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2012;90:78-78. doi: 10.2471/BLT.11.097360
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y sus asociados vienen esforzándose hace mucho por mejorar la vigilancia de los casos de tuberculosis (TB) y la monitorización y evaluación de los programas. El informe de la OMS sobre el control mundial de la tuberculosis 20111 presenta la información más fiable generada hasta ahora acerca de la carga de morbilidad y la mortalidad ocasionadas por la TB y la TB multirresistente (es decir, aquella en la que hay resistencia in vitro a la isoniazida y a la rifampicina, como mínimo), el resultado del tratamiento, los mecanismos de financiación y los nuevos productos diagnósticos, medicamentos y vacunas para la TB.
El Proyecto Mundial de Vigilancia de la Farmacorresistencia a los antituberculosos, puesto en marcha en 1994, ha generado estimaciones fiables de la farmacorresistencia en 127 países, basadas en estudios representativos en los que se han utilizado métodos normalizados y en los que se ha examinado separadamente la resistencia en los casos incidentes y en los tratados de nuevo.2 El artículo de Zignol et al. publicado en este número del Boletín 3 se basa en estas estimaciones para ofrecer un panorama de los mejores conocimientos actuales sobre la resistencia a los antituberculosos, la TB multirresistente (TB-MR) y la TB ultrarresistente (TB-XR) (es decir, la TB-MR caracterizada por la resistencia adicional in vitro al menos a una fluoroquinolona y a un fármaco inyectable).
El estudio de Zignol et al. confirma la existencia de un «cinturón» de TB-MR en Europa Oriental y Asia Central, tal como sugirió un estudio reciente en el que se registraron tasas récord de TB-MR en Minsk (Belarús),4 donde aproximadamente la mitad de los casos de TB son portadores de cepas multirresistentes. Es muy preocupante el hecho de que muchos países de la misma zona todavía no dispongan de sistemas fiables de vigilancia de la TB-MR. También es fundamental que se avance en el conocimiento de la evolución de la TB-MR en los países africanos, la Federación de Rusia y la India.
Se han identificado casos de TB-XR en todos los lugares donde se ha investigado. En los países que disponen de datos representativos a nivel nacional, el 10% de los casos de TB-MR son ultrarresistentes. La disponibilidad en 51 países de datos de calidad sobre varios años ha hecho posible que finalmente se estudien las tendencias de la resistencia a los antituberculosos y que se examine porqué está aumentado la TB-MR en algunas partes del mundo, y disminuyendo en otras.
Ahora tendremos que explorar los determinantes de estas tendencias, sacar enseñanzas de los programas modelo y ahondar en las zonas peor entendidas y en los factores que influyen en la velocidad de disminución de la TB-MR en diferentes lugares: lentamente en la Federación de Rusia, no tan lentamente en Estonia y Letonia, y rápidamente en los Estado Unidos de América. Por otra parte, Zignol et al. sugieren que el aumento de la TB-MR en la República de Corea podría explicarse por las prácticas terapéuticas del sector privado, lo cual plantea importantes cuestiones.
Por último, el artículo de Zignol et al. muestra que la vigilancia de la TB-MR está mejorando y es una fuente de datos útil para investigar los determinantes básicos de la TB-MR. El sexo no apareció como determinante importante, y los resultados del estudio no respaldaron la muy temida asociación entre la TB-MR y la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). No obstante, este resultado debe interpretarse con cautela, dado que en muchos países no hay datos sobre el estado serológico con respecto al VIH (solo el 34% de los casos mundiales confirmados de TB son sometidos a pruebas de detección del VIH). 1 Esto nos recuerda lo difícil que es incorporar las pruebas del VIH a las encuestas sobre la resistencia a los antituberculosos y lo lejos que nos encontramos de la aplicación plena de las 12 actividades recomendadas por la OMS para el control colaborativo de la TB y la infección por el VIH.5.6
El tratamiento inadecuado de los casos de TB no resistente, que es lo que produce la farmacorresistencia, sigue siendo un problema en todo el mundo, incluidos los países europeos de ingresos elevados con baja incidencia de TB.7 El reservorio creciente de casos difíciles de tratar plantea problemas a los programas nacionales de control de la TB y a los sistemas de salud de todo el mundo.8 El número de casos incurables de TB-XR está aumentando en varios países, y la atención adecuada a esos casos, y en particular a aquellos en los que fracasa el tratamiento, es difícil y tiene evidentes implicaciones logísticas, éticas y económicas.8
El lúcido artículo de Zignol et al. abre el camino a medidas de salud pública focalizadas en relación con la prevención y el control de la TB-MR.
Aunque las nuevas tecnologías moleculares, como los ensayos con sondas en línea (LiPA) y Xpert® MTB/RIF, permiten un diagnóstico rápido de miles de casos de TB-MR, no todos los países estarán preparados para tratar a esos casos de conformidad con las directrices apropiadas. Obviamente, esto supone un riesgo de que se generen nuevas cepas superresistentes. Por el lado positivo, la próxima aparición de al menos dos nuevos fármacos, la bedaquilina y la delamanida, reforzará el arsenal terapéutico. Los datos presentados por Zignol et al. deberían llevarnos a hacer todos los esfuerzos por garantizar su uso apropiado.
Referencias
- Control mundial de la tuberculosis - Informe OMS 2011. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2011 (WHO/HTM/TB/2011.16).
- Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis – 2011 update. Geneva: World Health Organization; 2011 (WHO/HTM/TB/2011.6).
- Zignol M, van Gemert W, Falzon D, Sismanidis C, Glaziou P, Floyd K, et al., et al. Surveillance of anti-tuberculosis drug resistance in the world: an updated analysis, 2007-2010. Bull World Health Organ 2011111-119.
- Skrahina A, Hurevich H, Zalutskaya A, Sahalchyk E, Astrauko A, van Gemert W, et al., et al. Alarming levels of drug-resistant tuberculosis in Belarus: results of a survey in Minsk. Eur Respir J 2011 doi: 10.1183/09031936.00145411 pmid: 22005924.
- Interim policy on collaborative TB/HIV activities. Geneva: World Health Organization; 2004 (WHO/HTM/TB/2004.330).
- Pontali E, Pasticci MB, Matteelli A, Baldelli F, Migliori GB. TB/HIV co-infection: do we have a surveillance system in Europe? Eur Respir J 2011; 38: 1258-60 doi: 10.1183/09031936.00143111 pmid: 22130762.
- Sotgiu G, D'Ambrosio L, Centis R, Bothamley G, Cirillo DM, De Lorenzo S, et al., et al. TB and M/XDR-TB infection control in European TB reference centres: the Achilles’ heel? Eur Respir J 2011; 38: 1221-3 doi: 10.1183/09031936.00029311 pmid: 22045789.
- Dehda K, Migliori GB. The global rise of extensively drug-resistant tuberculosis: is the time to bring back sanatoria now overdue? Lancet 2011 doi: 10.1016/S0140-6736(11)61062-3.