Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

La tuberculose multirésistante aujourd’hui

A Matteellia, R Centisb, L D’Ambrosiob & GB Migliorib

a. Département des maladies infectieuses, Hôpital universitaire de Brescia, Brescia (Italie). Centre collaborateur de l’OMS pour la tuberculose et les maladies pulmonaires, Fondazione S Maugeri, Institut de soins et de recherche, via Roncaccio 16, 21049, Tradate, VA (Italie).

Correspondance à adresser à GB Migliori: giovannibattista.migliori@fsm.it

Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé 2012;90:78-78. doi: 10.2471/BLT.11.097360

Depuis longtemps, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et ses partenaires ont mené des actions pour améliorer la surveillance des cas de tuberculose, ainsi que le suivi et l’évaluation du programme. Le Rapport 2011 de l’OMS sur la lutte contre la tuberculose dans le monde 1 a fourni les informations les plus fiables jamais produites sur la charge de morbidité et la mortalité imputables à la tuberculose et à la tuberculose multirésistante (c’est-à-dire, une forme de la maladie caractérisée par une résistance in vitro au moins à l’isoniazide et à la rifampicine), les issues des traitements, les mécanismes de financement et les nouveaux tests de diagnostic, médicaments et vaccins contre la tuberculose.

Le Projet mondial de surveillance de la résistance aux médicaments antituberculeux, mis en route en 1994, a produit des estimations fiables sur la résistance aux médicaments dans 127 pays, en se fondant sur des études représentatives suivant des méthodes standardisées, et il a examiné séparément la résistance chez les nouveaux cas et les cas de retraitement.2 L’article de Zignol et al. dans ce numéro du Bulletin de l'OMS 3 exploite ces estimations pour décrire les meilleures connaissances actuelles sur la résistance aux médicaments antituberculeux, la tuberculose multirésistante (tuberculose-MR) et la tuberculose ultrarésistante (tuberculose-UR, c’est-à-dire une tuberculose-MR caractérisée par une résistance supplémentaire in vitro au moins à une fluoroquinolone et à un médicament injectable).

Zignol et al. confirment dans leur rapport l’existence d’une «ceinture» de la tuberculose-MR en Europe orientale et en Asie centrale, comme l’avait laissé supposer une étude récente décrivant des taux record de tuberculose-MR à Minsk (Bélarus),4 où environ la moitié des cas de tuberculose sont porteurs de souches multirésistantes. Il est donc très préoccupant de constater que de nombreux pays de ces régions n’ont toujours pas de systèmes fiables de surveillance des tuberculoses-MR. Les efforts pour comprendre comment évolue la tuberculose-MR dans les pays africains, en Inde et en Fédération de Russie ont aussi une importance cruciale.

On a retrouvé la tuberculose-UR partout où des études ont été faites. Dans les pays transmettant des données nationales représentatives, 10% des cas de tuberculose-MR sont en fait des tuberculoses-UR. L’existence de données de qualité sur plusieurs années dans 51 pays a finalement permis d’étudier les tendances de la résistance aux médicaments antituberculeux et d’examiner objectivement pourquoi la tuberculose-MR est en augmentation dans certaines régions du monde et en diminution dans d’autres.

Nous devons désormais examiner les facteurs déterminant ces tendances, tirer les enseignements des programmes modèles et approfondir les domaines mal compris et les facteurs influant sur la rapidité de la baisse des cas de tuberculose-MR en différents lieux: lenteur dans les régions de la Fédération de Russie, diminution modérément rapide en Estonie et en Lettonie, baisse rapide aux États-Unis d'Amérique. De plus, l’hypothèse de Zignol et al., selon laquelle les pratiques thérapeutiques dans le secteur privé en République de Corée pourraient expliquer la recrudescence de la tuberculose-MR, soulève d’épineuses questions.

Enfin, Zignol et al. montrent dans leur rapport que la surveillance de la tuberculose-MR s’améliore et qu’elle est une source utile de données pour enquêter sur les déterminants fondamentaux de cette forme de tuberculose. Les rapports sexuels ne sont pas apparus comme un facteur important et les résultats de l’étude ne confortent pas la crainte, que l’on a depuis longtemps, d’une association entre la tuberculose-MR et le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).

Toutefois, l’inexistence de données sur le statut sérologique vis-à-vis du VIH dans de nombreux pays, ce qui n’est pas surprenant quand on sait que le dépistage du VIH n’est pratiqué que pour seulement 34% des cas confirmés de tuberculose dans le monde 1 – impose d’interpréter prudemment cette observation. Cela nous rappelle aussi combien il est difficile d’intégrer le dépistage du VIH dans les enquêtes sur la résistance aux médicaments antituberculeux et que nous sommes encore loin de mettre totalement en œuvre les 12 activités de lutte concertée recommandées par l’OMS contre la tuberculose et le VIH.5,6

La mauvaise prise en charge des cas de tuberculose non résistante, qui provoque l’apparition des résistances, est un problème persistant partout dans le monde, même dans les pays européens à revenu élevé et à faible incidence de la tuberculose. 7 Le réservoir croissant de cas difficiles à traiter qui en résulte représente un défi pour les programmes nationaux de lutte antituberculeuse et les systèmes de santé partout dans le monde.8

Le nombre des cas incurables de tuberculose-UR est en augmentation dans plusieurs pays et la dispensation de soins adaptés à ces cas, en particulier pour ceux qui sont en échec thérapeutique, est difficile et a des conséquences évidentes sur les plans logistique, éthique et économique.8

Avec lucidité, Zignol et al. ouvrent dans leur rapport la voie à des actions de santé publique ciblées pour la prévention de la tuberculose-MR et la lutte. Bien que de nouvelles technologies moléculaires, comme l’hybridation inverse de sondes moléculaires en ligne et le Xpert® MTB/RIF, permettent le diagnostic rapide de milliers de cas de tuberculose-MR, tous les pays ne seront pas en mesure de traiter ces cas en appliquant les directives appropriées. À l’évidence, cela fait courir un certain risque de générer de nouvelles souches super-résistantes.

Du côté positif, deux nouveaux médicaments, la bedaquiline et le delamanid, vont renforcer notre arsenal thérapeutique. Les données présentées par Zignol et al. devraient nous inciter à n’épargner aucun effort pour veiller à ce qu’ils soient correctement utilisés.


Références

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