L’énigme de la grippe
Les avancées récemment enregistrées dans le domaine de la microbiologie et du séquençage moléculaire ont considérablement amélioré notre compréhension des mécanismes d’évolution et de propagation du virus de la grippe. Plusieurs questions sans réponse continuent toutefois d’embarrasser les chercheurs. Patrick Adams fait le point.
Pour les détectives médicaux intervenant dans les grands organismes de santé publique du monde entier, la grippe est un ennemi bien connu. Isolé pour la première fois en 1932, ce virus – monocaténaire qui appartient à la famille des orthomyxovirus – apparaît chaque année dans tous les pays, de manière saisonnière et sporadique, décimant entre 250 000 et 500 000 personnes et entraînant des maladies graves chez plusieurs millions d’autres, d’après les informations communiquées par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS).
Au cours des trois derniers siècles, il y a eu au moins 10 pandémies mondiales de grippe, dont trois rien qu’au XXe siècle, parmi lesquelles la «grippe espagnole» de 1918-1919. Considérée comme la flambée la plus dévastatrice de toute l’histoire humaine, cette pandémie aurait fait 20 à 50 millions de victimes dans le monde. La perspective d’une autre catastrophe de même ampleur, ajoutée au lourd tribut de la grippe saisonnière, explique le fait que la grippe est, après le VIH, le deuxième virus le plus étudié dans le monde.
Ces dernières années, des investissements dans la recherche sur la grippe ont permis de donner un nouvel éclairage au patrimoine génétique du virus et à sa capacité de mutation. Avec la reconstitution du virus de 1918 dans les Centers for Disease Control and Prevention d’Atlanta (États-Unis d’Amérique) en 2005, des scientifiques ont réussi à mettre en évidence les changements génétiques qui ont permis au virus de franchir la barrière des espèces séparant l’oiseau de l’être humain, confirmant ainsi les craintes que la souche aviaire H5N1, qui avait circulé en Asie, ne puisse un jour faire de même.
Aujourd’hui, dans deux laboratoires de premier plan situés l’un à l’Université du Wisconsin-Madison (États-Unis d’Amérique) et l’autre au centre médical Erasmus de Rotterdam (Pays Bas), des chercheurs ont ouvert des perspectives nouvelles en créant des souches mutantes du virus H5N1. Ces études controversées, qui ont été interrompues afin de lancer le débat sur les risques encourus pour la santé publique, montrent que les virus présentant une protéine hémagglutinine provenant de virus H5N1 fortement pathogènes, pouvaient se transmettre aux furets.
On pense que les furets représentent le modèle idéal d’animal de petite taille pour la grippe car ils sont réceptifs aux virus de la grippe humaine et présentent certains des symptômes observés chez l’être humain. On ne sait pas encore si ce mutant H5N1 est transmissible à l’homme, et une étude sur ce thème ne serait sans doute pas envisageable. Les conclusions relatives au furet nous permettent toutefois d’en déduire qu’il existe une forte probabilité de transmissibilité.
Or, malgré toutes les innovations liées aux nouvelles technologies génomiques, nous sommes loin d’avoir un tableau complet de l’épidémiologie fondamentale de la grippe. «Des questions aussi générales que la spécificité des forces qui régissent l’apparition et la disparition des épidémies continuent d’interpeller les virologistes et les épidémiologistes », a écrit en 1980 le défunt épidémiologiste Michael Gregg, longtemps attaché au CDC. C’est toujours le cas aujourd’hui.
Prenez, par exemple, l’énigme persistante de la saisonnalité de la grippe. L’incidence hivernale du virus, qui culmine dans les zones tempérées avec la régularité d’une horloge, est peut-être l’illustration la plus frappante du caractère saisonnier des maladies infectieuses. La répartition extrêmement variable des flambées de grippe saisonnière dans les tropiques, vient toutefois brouiller les cartes, déclare Martha Nelson, épidémiologiste auprès des National Institutes of Health (NIH) des États-Unis d’Amérique. «Elles peuvent être associées à des saisons pluvieuses ou à des saisons sèches et on peut observer une ou deux épidémies», dit-elle. «Finalement, on ne comprend pas très bien le phénomène.»
Et ce, malgré plusieurs théories non vérifiées et peu concluantes qui ont été avancées pour trouver une explication.
La provenance de ces souches saisonnières est une question tout aussi épineuse. Bien que l’on ait soutenu pendant longtemps que l’Asie du Sud-Est et de l’Est représentait la source mondiale des épidémies de grippe saisonnière, une étude récemment conduite par des chercheurs à l’École de Médecine de l’Université nationale de Singapour Duke (NUS) jette un doute énorme sur cette hypothèse. Publiée en novembre dernier dans la revue Proceedings of the National Academy of Sciences [Compte rendu de l’Académie nationale des Sciences], cette étude comparait la migration virale entre les centres urbains de sept régions différentes, tempérées et tropicales, entre 2003 et 2006. Il était impossible d’imputer à une seule région les nouvelles souches de grippe pour aucune des années considérées.
«Nous avons établi qu’il s’agit d’un système dynamique», dit Gavin Smith, épidémiologiste moléculaire au Duke-NUS et auteur principal de l’étude. «Au lieu d’avoir une source unique, on a plusieurs épidémies locales qui coïncident dans le temps et s’imbriquent l’une dans l’autre». Si cet ensemble de données n’est pas représentatif au plan mondial, dit-il, de plus vastes études permettraient d’entrevoir à l’avenir à quoi pourraient ressembler les schémas de propagation du virus lors d’une pandémie. «Si l’on savait comment le virus pénètre, disons en Amérique du Sud, on pourrait adapter les interventions pour l’en empêcher.»
La pénurie de données de surveillance sur la grippe dans les populations d’animaux domestiques et sauvages, en particulier les oiseaux et les porcs, est une autre lacune patente de l’épidémiologie de la grippe, disent les experts.
«Nous devons en apprendre davantage sur la nature des virus qui circulent dans ces populations et doivent nous inquiéter», déclare Richard Webby, virologiste de la grippe au St Jude Children’s Research Hospital de Memphis, dans le Tennessee (États-Unis d’Amérique).
R. Webby note que si en 2009, la surveillance ciblait les virus aviaires en Afrique et en Asie, c’est par l’intermédiaire des porcs que le virus H1N1 est devenu pandémique aux Amériques. Avec les récepteurs des virus à la fois humains et aviaires, les porcs peuvent servir de «creuset» pour la recombinaison du matériel génomique des différents virus. Ce phénomène, connu sous le nom de réassortiment, peut produire de nouvelles chaînes potentiellement pandémiques.
On observe déjà que les virus pandémiques H1N1 se réassortissent avec les virus H3N2 chez le porc pour créer des variants H3N2 (H3N2v), lesquels ont infecté 12&bsp;personnes aux États Unis d’Amérique depuis juillet 2011; cela représente une menace pandémique potentielle, même si la transmission interhumaine constatée était limitée.
Albert Osterhaus, chef du service de virologie à l’École de Médecine Erasmus et coauteur d’une étude sur le virus mutant H5N1, souscrit à ces propos. «La surveillance des oiseaux est très importante», déclare-t-il, «mais nous devrions intensifier nos travaux sur la grippe porcine. Nous savons que l’ampleur est énorme mais nous ne savons pas exactement ce qui se passe.» L’équipe de recherche d’Osterhaus qui, de vétérinaire est devenue virologue, a été la première à montrer en 1997 que le virus H5N1 pouvait être transmis à l’homme par les oiseaux. Depuis lors, le chercheur tire la sonnette d’alarme pour que l’on se prépare à la pandémie, préconisant un suivi plus rigoureux des populations d’oiseaux, un plus grand recours aux vaccins existants et la création d’une base de données mondiale intégrant les informations sur les grippes à la fois animale et humaine
L’intensification croissante de l’agriculture et des secteurs agricoles de l’Asie du Sud Est, qui ont tous deux connu une expansion considérable ces dernières décennies, exacerbe les préoccupations relatives à la grippe animale. «Nous sommes désormais dans un monde différent», dit Richard Coker, Directeur du Groupe de recherche stratégique sur les maladies transmissibles implanté à Bangkok. «Un mélange de virus plus important, un potentiel de réassortiment plus grand et des pressions sélectives plus fortes» – sont, dit-il, autant d’éléments qui semblent avoir augmenté le risque d’une nouvelle pandémie.
«Nous ne savons pas, par exemple, si la production industrielle de volailles génère de nouveaux virus ou ne fait qu’amplifier les virus qui pénètrent dans ces systèmes.» Si nous le savions, dit R. Coker, nous pourrions canaliser plus efficacement les activités de surveillance et convevoir de meilleurs systèmes alimentaires, en les rendant plus sûrs. Ce qui aggrave le problème, ajoute-t-il, ce sont des questions d’équité d’accès aux médicaments et aux vaccins et les investissements qui pourraient s’avérer nécessaires dans les systèmes de santé afin d’atténuer les menaces représentées par une flambée. «Lorsque les ressources sont maigres à l’échelle mondiale, la question primordiale qui se pose c’est de savoir quels sont les pays et quelles sont les populations qui vont profiter? Pour l’heure, nous ne disposons d’aucun mécanisme pour y répondre.»
Si les opinions divergent quant à la meilleure façon d’employer les maigres ressources existantes, les experts s’accordent sur l’importance capitale d’un vaccin universel. «Le fait de disposer d’un agent hautement protecteur contre les souches multiples permettrait clairement de changer la donne», dit Michael Osterholm, Directeur du Center for Infectious Disease Resarch and Policy à l’Université du Minnesota. «Cela changerait le tableau du tout au tout.» De plus, vu le retard accumulé dans ce qu’il appelle «des candidats potentiellement remarquables», c’est aussi un but réaliste.
«Nous avons la science», dit-il. «Mais personne n’est prêt à faire traverser la «vallée de la mort» à un vaccin candidat – passer des phases I et II à la phase III puis à l’homologation.» Osterholm attribue ce problème à un malentendu général concernant les vaccins actuellement disponibles, dont les mérites ont été, estime t-il, largement exagérés. «Ils sont loin d’être aussi efficaces que nous l’avons dit au grand public», dit-il, appuyant cette allégation par les conclusions d’une méta analyse que ses collègues et lui ont conduite l’an dernier.
Utilisant des critères fortement restrictifs, Osterholm et trois autres chercheurs spécialisés dans le domaine de la grippe ont passé au crible plus de 5700 études qui portent sur l’efficacité des vaccins homologués aux États-Unis d’Amérique et ont été publiées depuis les années 1960. À partir de 31 études remplissant les conditions requises – uniquement celles dont le résultat final faisait état d’une grippe confirmée par laboratoire –, ils ont établi qu’en moyenne, le vaccin contre la grippe saisonnière était efficace à 59% chez les personnes de 18 à 65 ans – ce qui est très inférieur au pourcentage que l’on supposait être de 70 à 90% – et s’accompagnait, au mieux, d’une réduction de 4% de la mortalité chez les personnes âgées. En l’occurrence, «efficace» voulait dire capable d’empêcher l’apparition d’une grippe confirmée par laboratoire, quelle qu’en soit la gravité. Cette étude est parue dans Lancet Infectious Diseases.
Si M. Osterholm reconnaît que les responsables de la santé publique sont face à une tâche ardue qui consiste à convaincre un public, déjà réticent, du bien-fondé de la vaccination, il dit qu’à la fin de la journée, la seule exigence est de «dire la vérité, juste la vérité. Nous n’avons pas été francs avec la population ni avec nos professionnels de santé sur l’efficacité réelle de ce vaccin.»