Бюллетень Всемирной организации здравоохранения

Загадка гриппа

Недавние успехи в области микробиологии и молекулярного секвенирования значительно улучшили наше понимание эволюции и распространения вирусов гриппа человека. Но некоторые оставшиеся без ответа вопросы продолжают волновать научных исследователей. Репортаж Патрика Эдамса (Patrick Adams).

Выпуск 90, номер 4, апрель 2012 г.

Для исследователей болезней из ведущих мировых организаций общественного здравоохранения грипп является хорошо знакомым врагом. Впервые изолированный в 1932 году вирус — однонитчатый член семейства ортомиксовирусов — ежегодно встречается в каждой стране, сезонно или спорадически. По данным Всемирной организации здравоохранения, он приводит к смерти от 250 000 до 500 000 человек и вызывает тяжелую болезнь еще нескольких миллионов человек.

За последние три столетия произошло, по меньшей мере, 10 глобальных пандемий гриппа, 3 из которых — в прошлом веке, в том числе так называемая «Испанка» 1918 1919 годов. Эта пандемия стала самой смертоносной вспышкой отдельной болезни в истории человечества — по оценкам, она вызвала от 20 до 50 миллионов случаев смерти во всем мире. Перспектива еще одной подобной катастрофы и тяжкое бремя сезонного гриппа делают вирус гриппа вторым наиболее изучаемым вирусом в мире после ВИЧ.

Несмотря на многочисленные достижения, грипп все еще представляет большую проблему для ученых
ВОЗ/Harold Ruiz
Несмотря на многочисленные достижения, грипп все еще представляет большую проблему для ученых

В последние годы благодаря инвестициям в научные исследования гриппа сделаны важные открытия в области генетического состава вируса и его способности мутировать. Действительно после реконструкции вируса 1918 года Центрами по контролю и профилактике заболеваний Соединенных Штатов Америки в Атланте в 2005 году, ученые смогли выявить генетические изменения, позволившие вирусу пересечь видовой барьер между птицами и человеком, и подтвердили опасения в отношении того, что однажды птичий штамм H5N1, циркулирующий в Азии, сможет сделать то же самое.

В настоящее время в двух ведущих лабораториях по гриппу в Университете Висконсин-Мэдисон, Соединенные Штаты Америки (США), и Медицинском центре Эразмуса в Роттердаме, Нидерланды, исследователи пошли еще дальше, создав мутантные штаммы H5N1. Противоречивые исследования, которые были приостановлены для обсуждения возможных рисков для здоровья населения, показали, что вирусы, обладающие белком гемагглютинином высокопатогенных вирусов H5N1, могут передаваться хорьками.

Хорьки считаются идеальной моделью мелких животных для гриппа, потому что они чувствительны к вирусам гриппа человека и к некоторым симптомам, наблюдаемым у людей. На сегодняшний день еще не известно, может ли этот мутантный H5N1 передаваться среди людей, а проведение исследования в целях выяснения этого вряд ли будет возможным. Но на основе данных, полученных в результате исследований на хорьках, мы можем предполагать высокую вероятность такой передачи.

Но несмотря на все достижения, ставшие возможными благодаря новым геномным технологиям, наше понимание фундаментальной эпидемиологии гриппа остается далеко не полным. «Такие общие вопросы, как вопрос о том, какие конкретные силы управляют появлением и исчезновением эпидемий, все еще представляют проблему для вирусологов и эпидемиологов», — писал в 1980 году эпидемиолог Майкл Грэгг (Michael Gregg), долгое время работавший в ЦББ. Это и сегодня остается проблемой.

Возьмем, к примеру, вечную загадку сезонности гриппа. Подобная часам точная повторяемость зимней заболеваемости, пик которой приходится на зоны умеренного климата, возможно, самым удивительным образом демонстрирует сезонность инфекционных болезней. «Однако эту картину омрачает крайне изменчивая модель сезонных вспышек гриппа в тропиках, — говорит эпидемиолог Национальных институтов здоровья (НИЗ) США Марта Нельсон (Martha Nelson). — Они могут быть связаны и с сезонами дождей, и сухими сезонами, может иметь место одна эпидемия, а может две, — говорит она. — Это действительно остается в значительной мере непонятным явлением».

Есть лишь несколько непроверенных и неубедительных теорий, пытающихся объяснить, почему так происходит.

Надлежащее соблюдение респираторной гигиены помогает предотвратить распространение гриппа
ВОЗ/Tom Pietrasik
Надлежащее соблюдение респираторной гигиены помогает предотвратить распространение гриппа

Такой же загадкой остается вопрос о том, откуда берутся эти сезонные штаммы. В течение долгого времени считалось, что глобальным источником эпидемий сезонного гриппа является Юго-Восточная и Восточная Азия, но исследование, проведенное недавно в медицинской аспирантуре Университета Дьюка — Национального университета Сингапура (НУС), поставило под большое сомнение это предположение. В ходе этого исследования, результаты которого были опубликованы в ноябре прошлого года в журнале «Proceedings of the National Academy of Sciences», проводилось сравнение миграции вируса между городскими центрами в семи разных районах с умеренным и тропическим климатом за период с 2003 по 2006 годы. И ни за один этот год ни один новый штамм гриппа не был прослежен в каком-либо одном районе.

«Мы пришли к выводу, что это динамичная система, — говорит Гэвин Смит (Gavin Smith), молекулярный эпидемиолог в Дьюк-НУС и главный автор этого исследования. — Скорее всего, имеется не один источник, а несколько местных эпидемий, которые пересекаются во времени и вливаются друг в друга». По его словам, полученные данные не являются глобально репрезентативными, но более крупные исследования в будущем помогут понять, что представляют собой модели распространения вируса во время пандемии. «Если мы будем знать, как вирус попадает, скажем, в Южную Америку, мы сможем принимать соответствующие меры для предотвращения этого».

Другим ярко выраженным пробелом в эпидемиологии гриппа, по словам экспертов, является нехватка данных эпиднадзора за гриппом среди популяций домашних и диких животных, в частности среди птиц и свиней.

«Нам необходимо узнать больше о том, какого из вирусов, циркулирующих в этих популяциях, нам необходимо опасаться», — говорит Ричард Уэбби (Richard Webby), вирусолог гриппа из Детской научно-исследовательской больницы Св. Джуда в Мемфисе, Теннеси, США.

Уэбби отмечает, что в 2009 году основные усилия эпиднадзора были сфокусированы на птичьих вирусах в Африке и Азии, в то время как вирус H1N1 стал пандемическим через свиней в Америке. Имея рецепторы как к вирусам человека, так и к птичьим вирусам, свиньи могут служить «смесительным сосудом» для рекомбинации геномного материала разных вирусов. Этот феномен, известный как «реассортация», может приводить к появлению новых штаммов с пандемическим потенциалом.

Так уже происходит реассортация пандемических вирусов H1N1 с вирусами H3N2 у свиней, в результате которой появляются отличные от них вирусы H3N2 (H3N2v), инфицировавшие в июле 2011 года 12 человек в США. Эти вирусы имеют ограниченную способность передаваться от человека человеку и представляют потенциальную пандемическую угрозу.

Альберт Остерхаус (Albert Osterhaus), руководитель департамента вирусологии в МЦ Эразмуса и один из соавторов исследования мутантного H5N1, согласен с этим. «Мониторинг птиц очень важен, — говорит он, — но мы должны гораздо больше работать в области гриппа свиней. Мы знаем, что цифры огромны, но мы не знаем, что именно там происходит». Научно-исследовательская группа переквалифицировавшегося из вирусолога в ветеринара Остерхауса первой продемонстрировала в 1997 году, что H5N1 может передаваться человеку от птиц. С тех пор он бьет тревогу в отношении обеспечения пандемической готовности, призывая проводить более тщательный мониторинг за популяциями птиц, расширять масштабы применения существующих вакцин и создавать глобальную базу данных, объединяющую информацию о гриппе животных и человека.

Опасения в отношении гриппа животных усугубляются в связи с возрастающей интенсификацией секторов сельского хозяйства и фермерства в Юго-Восточной Азии: на протяжении последних десятилетий в обоих этих секторах наблюдается колоссальный рост. «Сегодня мы находимся в другом мире, — говорит Ричард Коукер (Richard Coker), директор базирующейся в Бангкоке Научно-исследовательской группы по изучению политики в области инфекционных болезней. — Смешивается все большее количество вирусов, возрастает потенциал для реассортации и усиливается давление естественного отбора, все это, — говорит он, — повышает риск возникновения новой пандемии».

«Мы не знаем, приводит ли, например, промышленное производство домашней птицы к появлению новых вирусов, или оно просто действует в качестве усилителя вирусов, поступающих в эти системы. Если мы будем знать это, — говорит Коукер, — мы сможем более эффективно проводить эпиднадзор и лучше конструировать пищевые системы, делая их более безопасными». Он добавляет, что проблему усугубляют аспекты справедливого доступа к лекарствам и вакцинам, а также инвестиций в системы здравоохранения, которые могут оказаться необходимыми для смягчения угроз, возникающих при вспышке болезни. «Вопрос о том, какие страны и какие народы получат преимущества в условиях скудных глобальных ресурсов, остается большим общим вопросом. В настоящий момент у нас нет механизма для его решения».

Несмотря на расхождение во мнениях относительно того, куда лучше направлять скудные ресурсы, эксперты соглашаются с тем, что всеобщий доступ имеет первостепенное значение. «Получение вещества с высокой степенью защиты от многочисленных штаммов однозначно изменит правила игры, — говорит Майкл Остерхолм (Michael Osterholm), директор Центра по научным исследованиям и политике в области инфекционных болезней при Университете Миннесоты. — Это кардинальным образом изменит всю ситуацию». Более того, с учетом незавершенной работы над тем, что он называет «потенциально выдающимися кандидатами», это достижимая цель.

«У нас есть наука, — говорит он. — Но никто не готов пронести кандидатную вакцину через «долину смерти» — от I и II фазы испытаний до III фазы и лицензирования». Остерхолм объясняет эту проблему общим неправильным представлением об имеющихся в настоящее время вакцинах, преимущества которых, как он утверждает, сильно преувеличены. «Они не настолько эффективны, как это утверждается», — говорит он, подкрепляя свои слова результатами мета-анализа, проведенного им и его коллегами в прошлом году.

Используя крайне ограничительные критерии, Остерхолм и три других исследователя гриппа просмотрели более 5 700 исследований эффективности вакцин, лицензированных в США, результаты которых были опубликованы с 1960-х годов. На основе результатов 31 исследования, ожидаемым результатом которых было лабораторное подтверждение вируса гриппа, они заключили, что, в среднем, вакцина против сезонного гриппа была эффективна на 59% среди людей в возрасте 18 65 лет, что гораздо меньше, чем 70 90%, как считалось ранее. Она способствовала снижению смертности среди пожилых людей, в лучшем случае, на 4%. В данной ситуации под «эффективностью» понимается способность предотвращать лабораторно подтвержденный грипп, независимо от степени тяжести. Результаты этого исследования были опубликованы в журнале «Lancet Infectious Diseases».

Остерхолм признает, что сотрудникам общественного здравоохранения сложно убеждать и без того недоверчивое население в преимуществах вакцинации, но, по его словам, в конечном счете, общественное здравоохранение должно «Говорить правду. Просто говорить правду. Мы не были до конца честными с нашим населением и с нашими медицинскими специалистами в отношении того, насколько в действительности эффективна эта вакцина».

Отправить эту страницу