世界卫生组织简报

流感之迷

近年来在微生物学和分子测序方面的进展,大大拓展了我们对人流感病毒如何进化和传播的理解。但若干悬而未决的问题仍然困扰着研究工作者。Patrick Adams报道。

对各大公共卫生机构疾病研究人员来说,流感是一种再熟悉不过的危害。流感病毒最初是在1932年分离出来,属于正黏液病毒科的单株成员,据世界卫生组织(世卫组织)称,它每年在每个国家按季节或零星出现,导致25万到50万人死亡,另有几百万人因此罹患重症,

过去300年来,至少发生了10次全球流感大流行,仅在上个世纪,就有三次,其中有1918-1919年的所谓“西班牙流感”。该流行病是人类历史上最具毁灭性的疾病,据信在世界范围导致了2000万到5000万人死亡。再度发生此类灾难的可能,以及季节性流感令人震惊的夺命数字,使流感仅次于艾滋病毒,成为人们全力研究的对象。

尽管取得许多进展,流感仍然是科学家面对的挑战
世卫组织/Harold Ruiz
尽管取得许多进展,流感仍然是科学家面对的挑战。

近年来,在流感研究工作中的投资,使人们更深刻地洞察了流感的基因构成和突变能力。实际上,随着设在亚特兰大的美国疾病控制与预防中心2005年对1918年病毒的重构,科学家已经能够确认是哪些基因变异帮助病毒跨越了禽鸟与人类之间的物种屏障,证实了人们有理由担心在亚洲流行的H5N1禽流感菌株有朝一日也会如此。

目前,在美利坚合众国(美国)的威斯康星-麦迪逊大学和荷兰鹿特丹的伊拉斯谟医疗中心的两大流感实验室,研究人员通过构建突变型H5N1菌株,开辟了新的局面。这些争议很大的研究,由于人们对其可能给公共卫生带来的风险众说纷纭,曾经中止了十余年。研究工作表明,带有来自高致病性H5N1病毒的血凝素蛋白的病毒,可在白鼬中传播。

据认为,白鼬是研究流感的理想的小动物模型,因为它们对人流感病毒很敏感,而且可以看到人体的一些流感症状。尚不清楚这一突变型H5N1是否在人与人之间传播,而为证实这一点进行研究又确实不大现实。但根据对白鼬的研究结果,我们可以推断,传播有着极大的可能性。

不过,尽管有新的基因组技术带来的进展,我们对基本的流感流行病学的了解仍然很不完整。“一些大问题,例如是哪些特殊力量左右了流行病的出现与消失,仍然令病毒学家和流行病学家百思不得其解。”已故的老资格美国疾病控制与预防中心流行病学家Michael Gregg写道。今天的情况仍然如此。

例如,长久以来的流感季节性之谜。病毒的冬季发病率如钟表般恒定,并在温带达到最高点,这可能是传染病季节性的最鲜明的例证。然而,在热带地区季节性流感暴发模式的变化不定,又让人们迷茫,美国国家卫生研究所流行病学家Martha Nelson说。“它们可与雨季或旱季相关联,你会碰上一次或两次大流行,”她说道。“确实搞不大清楚。”

情况如此,尽管人们提出了一些未经实证的和缺乏说服力的理论,用来说明为什么会是这样。

良好的呼吸道卫生有助于防止流感传播
世卫组织/Tom Pietrasik
良好的呼吸道卫生有助于防止流感传播。

同样令人困惑的是,这些季节性菌株来自何方。虽然人们久已认为,东南亚和东亚是季节性流感大流行的全球发源地,但最近在新加坡杜克-国立大学医学研究生院的研究人员的一份研究报告,对此一推断表示了极大怀疑。该报告去年十一月份发表于《国家科学院院刊》,比较了2003年至2006年七个不同温带和热带地区的病毒迁移情况。在所研究的各个年份,没有哪一年可以将所有流感新菌株追溯至哪一个单一地区。

“我们认为这是一个动态系统,”新加坡杜克-国立大学分子流行病学家Gavin Smith说。“它不是单一来源,有若干种地方性流行病,相互重叠,相互加强。” 他说,虽然有关数据集不具有全球代表性,但今后更大规模的研究工作对哪些病毒传播模式看去像是一次大流行,或许会有一些启示。“只要知道病毒如何进入比如说南美洲,就可以找到适当的干预措施阻止它。”

专家认为,流感流行病学的另一个巨大差距,是缺乏家养动物和野生动物的监测数据,禽鸟和猪尤其如此。

“我们需要更多地了解,在这些动物身上传播的病毒,哪些我们必须操心,”美国田纳西州孟菲斯市圣裘德儿童研究医院流感病毒学家Richard Webby说。

Webby指出,2009年,监测工作侧重于非洲和亚洲的禽流感病毒,而在美洲,H1N1是经由猪形成大流行的。猪作为人流感病毒和禽流感病毒的受纳体,成为不同病毒基因组材料重新组合的“搅拌器”。这种现象,称为重配,可产生具有大流行潜力的新的菌株。

实际上,大流行性H1N1病毒已经在猪身上与H3N2病毒重配,形成变异的H3N2(H3N2v)病毒,自2011年7月以来,在美国有12个人受到感染,虽然人际传播有限,但构成了潜在的大流行威胁。

伊拉斯谟医疗中心病毒学部主任和突变型H5N1研究报告的合作作者Albert Osterhaus对此表示同意。“监测鸟类非常重要,”他说,“但我们应当就猪出现的流感开展更多工作。我们知道数量很大,却不知道到底发生了什么事情。” Osterhaus是由兽医转为病毒学家,他的研究小组于1997年第一个显示,H5N1可由禽鸟传播给人。从那以来,他就为大流行的防备工作敲响了警钟,呼吁更密切地监测禽鸟类,加大现有疫苗的摄入,并建立全球数据库,整合关于动物流感和人流感的信息。

东南亚农业和畜牧业部门近几十年来经历了巨大增长,这两个部门不断加强的集约化加剧了人们对动物流感的担忧。“我们现在面对一个不同的世界,”设在曼谷的传染病政策研究小组主任Richard Coker说。“有更多的病毒融合起来,重配的可能性更高,选择压力更大。”所有这些,他说,似乎都预示着一次新的大流行风险。

“例如,我们不了解工业化家禽生产是否会产生新的病毒,或者只是作为进入这些系统的病毒的放大器发挥作用。”倘若了解了这一点,Coker说,我们就可以更有效率地抓住监测活动的重点,更好地设计食品系统,使之更安全。他还说,除了这些问题外,还有公平获得药物和疫苗以及卫生系统投资问题需要加以解决,以缓解大暴发构成的威胁。“总括一切的最大问题是,在全球资源稀缺的情况下,该由哪些国家和哪些人民受益?目前,我们没有处理这一问题的机制。”

虽然在如何实现稀缺资源的最佳配置上意见分歧,但专家们一致同意最重要的是研制出广效疫苗。“对抗多种菌株的具有高度保护性的药剂,显然将成为游戏改变者,”明尼苏达大学传染病研究和政策中心主任Michael Osterholm 说。“它将从根本上改变全局面貌。”此外,鉴于他所谓的“潜在重大候选疫苗”储备情况,这也是一个现实的目标。

“我们固然有科学,”他说。“但没人准备横穿‘死亡谷’ 接种候选疫苗,从一型、二型到三型,再到发放了许可证者。” Osterholm将问题归结为公众对现有疫苗的普遍误解,他认为,现有疫苗的好处总的说来吹嘘过甚。“它们并不像我们告诉公众的那样有效,”他说,支持这一说法的,是他去年与同事们所作的元分析的结果。

Osterholm 和三位其他流感研究人员使用限制性极强的标准,筛查了1960年代以来发表的关于在美国获得许可的疫苗效验的5,700份研究报告。只有31份报告合格,因其终点是经实验室证实的流感,在这些报告中,他们发现在18至65岁人群中,季节性流感疫苗的有效率为59%左右,大大低于以往认定的70%-90%,而老年人的死亡率最多只降低了4%。在此一例中,“有效”意味着能够预防经实验室证实的流感,无论其严重程度如何。该研究报告发表在《柳叶刀传染病》杂志上。

Osterholm承认,公共卫生官员在说服本已很谨慎的公众相信免疫接种的好处上,面对不同的挑战,但他说,归根结底,公共卫生的一个要求是:“说明真相。只有真相。在向公众和医学专业人员说明疫苗究竟效验如何时,我们一向不曾开诚布公。”

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