مجلة منظمة الصحة العالمية

الرعاية الصحية عبر الهاتف النقّال من أجل تغيير السلوك الصحي في الأوضاع شحيحة الموارد: تطبيقات لرعاية المصابين بفيروس عوز المناعة البشري وسواها.

Harsha Thirumurthy a & Richard T Lester b

a. Department of Health Policy and Management, University of North Carolina at Chapel Hill, Box 7411, Chapel Hill 27599-7411, North Carolina, United States of America.
b. Department of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, Canada.

Correspondence to Harsha Thirumurthy (e-mail: harsha@unc.edu).

(Submitted: 20 November 2011 – Revised version received: 10 February 2012 – Accepted: 12 February 2012.)

Bulletin of the World Health Organization 2012;90:390-392. doi: 10.2471/BLT.11.099317

الخلفية

سبقت شبكات الاتصالات الخلوية والهواتف النقّالة جميع تكنولوجيات المعلومات والاتصالات المتقدّمة الحديثة الأخرى في وصولها إلى الناس، وخصوصاً في البلدان النامية. وعلى الرغم من التزايد الكبير في استخدام الإنترنت خلال السنوات الأخيرة، فإنّ الإنترنت كان متاحاً لـ 26% من سكان البلدان النامية عام 2011، في حين كان لدى 79% منهم اشتراكاً في الهاتف النقّال أو الخلوي.1

وقد أفضى هذا المشهد من الإتاحة واسعة النطاق لتكنولوجيات الاتصال الحديثة إلى ظهور مفهوم "الرعاية الصحية عبر الهاتف النقّال mobile health (m-health)" (وهي جزء مما يطلق عليه عادة "الصحة الإلكترونية electronic health (e-health)"، ويعني استخدام الهواتف النقّالة من أجل تحسين النتائج الصحية. يمكن أن تفيد الهواتف النقّالة المرضى ومقدمي الخدمات من خلال المساعدة في التغلّب على تقييدات الموارد المتعلقة بجانب الإمداد في الرعاية الصحية، فضلاً عن العوائق البنيوية والمحدّدات السلوكية القائمة في جانب الطلب. بيد أنّ الاهتمام المتزايد بالرعاية الصحية عبر الهاتف النقّال يولّد الحاجة إلى تقييم دقيق لمدى تمكّن تدخّلات الرعاية الصحية عبر الهاتف النقّال من الحثّ على تغيير السلوك بفعّالية، ومقارنة فعّالية تكلفتها على نحو موضوعي مع غيرها من استراتيجيات تغيير السلوك. وما لم يمكن بالإمكان تبيان الفوائد المفترضة من الرعاية الصحية عبر الهاتف النقّال تجريبياً، فإنّ المانحين ومنفذي برامج الرعاية الصحية عبر الهاتف النقّال يتعرضون لاختطار إنفاق الموارد على تدخّلات يُشكّ بفائدتها.

يستند هذا المقال إلى نتائج ثلاثة تدخّلات رعاية صحية عبر الهاتف النقّال قُيّمت مؤخّراً في كينيا لتبيان السلوكيات الصحية القابلة للتغيير خصوصاً من خلال تدخّلات الرعاية الصحية عبر الهاتف النقّال، ويؤكّد أيضا الحاجة إلى إجراء تجارب مضبّطة، ويشير إلى جوانب الرعاية الصحية عبر الهاتف النقّال التي تتطلّب مزيداً من البحث.

تحسين الامتثال للمداواة

تزايدت إتاحة المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية المنقذة للحياة للأشخاص المصابين بعدوى فيروس عوز المناعة البشري بالتوازي مع تقليل الفارق بين البلدان المتقدمة والنامية في مجال استخدام الهواتف النقّالة. وبحلول عام 2010 كان يتلقّى أكثر من 6.5 مليون شخص في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل معالجة مضادة للفيروسات القهقرية، بزيادة قدرها 5.5 مليون مقارنة بالحال قبل خمس سنوات فقط.2 وقد أُثبت أيضاً أنّ المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية فعّالة للغاية في منع انتقال فيروس عوز المناعة البشري؛ لذا أضحت معالجة جوهرية من أجل السيطرة على فاشية عدوى فيروس عوز المناعة البشري.3 ومن جانب آخر يُعدّ نقص الامتثال للمعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية السبب الرئيس لفشل العلاج.4 ومع تزايد تلقّي المرضى للمعالجة المضادة للفيروسات القهقرية تضطر النظم الصحية إلى إيجاد سبل لتحسين الامتثال للعلاج من خلال تدخّلات داعمة وفعّالة التكلفة.

أظهرت تجربتان معشّاتان مضبّطتان لتدخّلات الرعاية الصحية عبر الهاتف النقّال أُجريتا مؤخّراً مؤخرا في كينيا بمشاركتنا أن الرسائل النصية يمكن أن تحسّن الامتثال للمعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية، ويفضي ذلك إلى إطالة أمد الكبت الفيروسي.6،5 في كلتا الدراستين تلقّى المرضى في ذراع التدخّل رسائل عبر خدمة الرسائل القصيرة (SMS)، وتباينت الدراستان في الطرق المهمة المتعلّقة بأسلوب نشر الرسائل، فقد اعتمدت الدراسة الأولى الاتصال الأسبوعي التفاعلي ثنائي الاتجاه؛ أي أنّ المرضى يتلقّون أسبوعياً رسالة نصّية للاستفسار عن صحتهم، ويمكنهم الرد وطلب المشورة من مقدمي الرعاية الصحية. في النهاية الدراسة تبيّن أن امتثال المرضى في مجموعة التدخّل للعلاج كان أفضل مقارنة بمرضى المجموعة الشاهدة الذين لم يتلقوا أي رسائل. أمّا الدراسة الثانية فقد اعتمدت الاتصال وحيد الاتجاه؛ فقد كان المريض يستقبل رسالة نصية تذكّره بتناول الدواء، وكانت الرسالة أسبوعية في مجموعة، ويومية في مجموعة أخرى، ومن المثير للدهشة أن الامتثال للمعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية كانت أعلى بكثير بين المرضى الذين تلقّوا رسالة أسبوعياً مقارنة بأولئك الذين تلقّوا رسالة يومياً. وتشير هذه النتيجة إلى أن الامتثال تأثّر بالعوامل الداعمة في رسائل التواصل الفعلية فكان أفضل مقارنة بالتذكير اليومي البسيط. تبيّن هاتان الدراستان اللتان تظهران مقدرة الرسائل النصية على تحسين الامتثال للعلاج إلى إمكانية تطبيق تلك الرسائل لترسيخ أيّ سلوك قابل للتأثّر بالتشجيع والتذكير الدوري.

إنّ تكلفة الرسائل النصية في كينيا بسيطة، وتقدّر بـ 0،02 دولار أمريكي تقريباً للرسالة الواحدة، والتكاليف الثابتة في حدّها الأدنى، ويشير ذلك إلى أن التدخّلات من هذا النوع يمكن أن تكون فعّالة التكلفة إلى حدًّ كبير؛ فالتدخّل برسالة نصيّة قصيرة أسبوعية وحيدة الاتجاه يكلّف ما يقارب دولار أمريكي واحد لكلّ مريض سنوياً، أمّا التدخّل ثنائي الاتجاه كذاك الذي طُبّق في كينيا فيكلّف قرابة 8 دولارات أمريكية لكلّ مريض سنويا،7 وتمثّل هذه المبالغ جزءاً بسيطاً من التكلفة التقديرية للمعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية (ما يقارب 880 دولاراً للمريض الواحد في السنة).8

أسئلة دون إجابة

رغم وجود أدلّة واعدة من التجارب المذكورة آنفا، فإنّ جوانب عدّة من تدخّلات الرعاية الصحية عبر الهاتف النقّال تستدعي المزيد من البحث، ويفضل أن يكون ذلك من خلال تجارب مضبّطة، فيمكن أن يستقصي المرء مثلاً كيفية مقارنة تدخّلات الرسائل النصية مع غيرها من التدخّلات التي تهدف إلى تشجيع الامتثال على نحو أفضل كالعلاج تحت الإشراف المباشر، أو برامج التغذية، أو قيام العاملين الاجتماعيين بزيارات منزلية. وقد بيّنت مراجعة منهجية أجريت مؤخرا لتدخّلات الامتثال للمعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى أنّ الرسائل النصية كانت من بضعة تدخّلات ثبت فعاليتها،9 وثمّة حاجة إلى إجراء بحوث فعّالية تقارن بين هذه التدخّلات المختلفة عندما تستخدم فرادى أو مجتمعة.

تتزايد أهمية قياس فعّالية تكلفة تدخّلات الرعاية الصحية عبر الهاتف النقّال وابتكار طرق لتحسينها، ويجب ألا تأخذ دراسات فعّالية التكلفة بالحسبان التكاليف الحدّية المنخفضة للتدخّلات، بل التكاليف الأخرى أيضاً؛ بما فيها تكاليف أيّ معدّات ضرورية، والوقت الذي يكرسّه الموظفون للتدريب والتنفيذ. ويجب أن يقارن ذلك بدوره في مقابل بالمكاسب المحقّقة من حيث تقليل زيارات العيادة، وتجنّب المقاومة الدوائية، وتحسين النتائج الصحية.

يمكن تعزيز فعّالية تكلفة تدخّلات الرعاية الصحية عبر الهاتف النقّال من خلال تحديد مجموعات المرضى الذين يمكن أن يستفيدوا منها أكثر من غيرهم، ويسمح ذلك بإمكانية نشر التدخّلات انتقائياً. ليس بمقدور الرعاية الصحية عبر الهاتف النقّال التغلب على كلّ العوامل التي يمكن أن تعرقل الامتثال للمعالجة؛ ومن هذه العوامل على سبيل المثال لا الحصر الآثار الجانبية للدواء، والأعباء المرتفعة للحبوب، والتواتر المرتفع للجرعات، وانعدام الثقة في مقدّم الرعاية الصحية، وضيق الوقت، وعدم وجود المال. وعلى أيّ حال يمكنننا من خلال تطبيق تدخّلات الرعاية الصحية على أكبر عدد ممكن من الأفراد وتخصيص المزيد من التدخّلات غزيرة الموارد للمرضى الذين يكونون في أمسِّ الحاجة إليها أن نزيد من فعّالية التكلفة الإجمالية لتدخّلات الامتثال. ولكن حتى لو كانت تدخّلات الرعاية الصحية عبر الهاتف النقّال فعّالة التكلفة ما يزال من غير الواضح من سيدفع ثمنها، وفي الأوضاع التي يوجد فيها مزيج معقّد من مقدمي الرعاية الصحية العامة والخاصة يكون لكلّ منهم أولويات وآليات تمويل ودورات تمويل مختلفة، وهذه الاختلافات يمكن أن تؤثر على تبنّي التدخّلات المبتكرة. ويُعدّ علم التنفيذ حقلاً ناشئاً يهدف إلى معالجة هذه القضايا، ومن الأمور الجديرة بالاستكشاف أيضاً رغبة المرضى في دفع تكاليف رخيصة للرسائل النصية الدورية.

لتدخّلات الرعاية الصحية عبر الهاتف النقّال خصائص مختلفة يمكن أن تؤثر على كيفية التشجيع على تغيير السلوك بفعّالية. وبإمكان المزيد من البحوث واسعة النطاق فيما يتعلّق بمحتوى وتواتر ونمط الاتصال الهاتفي (على سبيل المثال نص أو صوت، أحادي أو ثنائي الاتجاه) أن يزيد من المنافع التي تتأتّى من تطبيقات الرعاية الصحية عبر الهاتف النقّال. أخيراً؛ ثمّة حاجة إلى مزيد من البحث لتحديد ما إذا كانت تدخّلات الرعاية الصحية عبر الهاتف النقّال يمكن أن تنتج تغيرات سلوكية دائمة لا تتراجع مع مرور الوقت، وما إذا كانت فعاليتها ترتبط بالجمهرات والحالات الطبية المستهدفة، ولتسليط الضوء على هذه القضايا هناك حاجة إلى دراسة طويلة الأمد في العديد من البيئات المختلفة.

التطبيقات الأخرى في البلدان النامية

استهداف السلوكيات الصحية الأخرى

إنّ الامتثال للمعالجة بمضادة الفيروسات القهقرية ليس إلا واحداً من السلوكيات الصحية العديدة القابلة للتعديل التي يمكن استهدافها من خلال استخدام الهواتف النقّالة، ومن السلوكيات الأخرى التقيّد بنظم علاج الملاريا والسل والأمراض غير المعدية، والأخذ بالتدخّلات الوقائية كالتطعيمات في الطفولة. وقد بدأت العديد من المنظمات باستكشاف استخدام الاتصالات الصوتية أو الهواتف النقّالة لنقل الرسائل النصية.10 وقد أصبحت منصّات البرمجيات اللازمة لتشغيل هذه الأجهزة كتلك التي تقدمها منظمة Medic Mobile غير الربحية متاحة على نطاق واسع، ويمكن أن تساعد دراسات فعّالية التكلفة في تحديد الاستراتيجيات الأكثر ملائمة لمختلف البرامج، وعلى نحو مماثل في الأهمية يمكنها تحديد والاستراتيجيات التي يتعيّن عدم التوسّع فيها.

استهداف جانب الإمداد في الرعاية الصحية

سبق أن طُبِّقت القوائم التفقدية وغيرها من التدخّلات البسيطة في الأوضاع الطبية لردع الممارسات المؤذية، وبالمقابل، يمكن استخدام الهواتف النقّالة لمساعدة مقدّمي الرعاية الصحية في تقديم رعاية أفضل. وفي دراسة أجريت مؤخراً في كينيا حسّنت رسائل النصية تدبير العاملين الصحيين الحكوميين للحالات،11 فقد أوجزت الرسائل المرسلة للعمال الدلائل الإرشادية الوطنية لتدبير حالات الملاريا، وقد صُمَّمَت بهدف التحفيز وإثارة الاهتمام؛ لذا كان من المرجّح أكثر أن تؤثّر في سلوك مقدمي الرعاية. وقد شهدت مرافق التدخّل تزايداً أكبر في الاستخدام الصحيح لتوليفة لعلاج المرتكزة على الأرتيميسينين لدى لأطفال مقارنة بالمرافق الشاهدة (التي لم تستخدم الرسائل النصية)، ويشير ذلك إلى إمكانية تعديل سلوك العاملين الصحيين بوساطة تدخّلات الرعاية الصحية عبر الهاتف النقّال.

التطبيق في صحة الأمومة والطفولة

يُعدّ انتقال العدوى من الأم على الطفل في البلدان منخفضة الدخل مصدراً رئيسيا للعدوى بفيروس عوز المناعة البشري، ويعود ذلك إلى حدٍّ كبير إلى انخفاض الشمول باستراتيجيات منع انتقال العدوى من الأم إلى الطفل في هذه الأوضاع. والواقع؛ من أجل وقف الانتقال العمودي لفيروس عوز المناعة البشري تماماً يجب القيام بسلسلة من التدخّلات على امتداد المسار الكامل للأحداث (سلسلة منع انتقال العدوى من الأم إلى الطفل). وقد بيّنت دراسة PEARL (فعّالية منع انتقال العدوى من الأم إلى الطفل في أفريقيا: البحث والارتباط بالرعاية والعلاج) نقصان الشمول في نقاط مختلفة على امتداد السلسلة التي تقوم خلالها عوامل محدّدة متّصلة بالأم أو مزود الرعاية أو المرافق بتسهيل العدوى.12 ويمكن استخدام الهواتف النقّالة في التعامل مع العديد من هذه العوامل؛ فبإمكان الرسائل النصية تذكير النساء الحوامل بطلب الرعاية السابقة للولادة، وتشجيع اللواتي يكون اختبار فيروس العوز المناعي البشري إيجابياً لديهن على الارتباط بالرعاية والتقيّد بتعليمات المعالجة. وفي الوقت ذاته يمكن أن يستفيد مقدمو الرعاية أيضاً من الاستخدام المبتكر للهواتف النقّالة في الحصول على معلومات حول الدلائل الإرشادية التي يتعيّن اتّباعها، أو إرسال التحذيرات نفاد مخزون الدواء في الوقت المناسب؛ لذا يجب إجراء تقييم دقيق للتدخّلات المرتكزة على الهاتف في سياق صحة الأمومة والطفولة.

السير قدماً

تظهر أدلةٌ تشير إلى أنه بإمكان الرعاية الصحية عبر الهاتف النقّال إتاحة تغيير السلوك وتحسين النتائج الصحية في الأماكن الشحيحة الموارد. وبسبب المنافسة في السوق انخفضت تكلفة استخدام الهاتف المحمول بشدّة إلى درجة أصبح فيها التواصل عبر الهاتف النقّال في صلب الحياة اليومية للناس في كلّ مكان تقريباً، وقد طُوّرت برامج حاسوب سهلة الاستخدام أيضاً تُيسّر الاتصال الآلي مع العديد من الأشخاص في وقت واحد؛ لذا يمكن النظر إلى تدخّلات الرعاية الصحية عبر الهاتف النقّال كوسيلة لدعم المرضى ومقدّمي الرعاية الصحية لهم بأسلوب مريح وفعّال التكلفة.

يمكن تطبيق التدخّلات الرعاية الصحية عبر الهاتف النقّال في مجموعة واسعة جداً من التصرفات المتعلّقة بالصحة. ومع ذلك، ما يصلح في سياق واحد قد لا ينجح بالضرورة في آخر؛ فعلى سبيل المثال قد يساعد التذكير بالرسائل النصية المرضى بسهولة على الامتثال للمعالجة بمضادة الفيروسات القهقرية، أو في اتّباع مقدمي الرعاية الصحية لبروتوكول معالجة الملاريا، لكنها قد لا تكون ذات فائدة فيما يتّصل بالسلوكيات الأخرى المتعلّقة بالصحّة. ويمكن أنّ يكشّف التقييم الدقيق للتدخّلات على النطاق الضيّق والواسع إلى أي مدى بإمكان الرعاية الصحية عبر الهاتف النقّال تقديم حلول فعّالة التكلفة لتحديات الصحة العمومية. ولكن لما كانت الرعاية الصحية عبر الهاتف النقّال تقدم فرصة استثنائية للوصول إلى المرضى ومقدمي الرعاية الصحية، فإنها قد تقدّم ما يكفي لدفعهم نحو سلوكيات إيجابية.


التمويل:

تلقّىHarsha Thirumurthy دعماً من المعهد الوطني لصحة الطفل والتنمية البشرية في بيثيسدا Bethesda، الولايات المتحدة الأمريكية (K01HD061605-01A1).

تضارب المصالح:

لم يصرح بأيٍّ منها.

المراجع

شارك