مجلة منظمة الصحة العالمية

فعاليات التحصين التكميلي ضد شلل الأطفال والاستخدام السابق لخدمات التحصين الروتينية في البلدان الأفريقية جنوب جنوب الصحراء الكبرى غير الموطونة بشلل الأطفال

Stephane Helleringer a, Jemima A Frimpong a, Jalaa Abdelwahab b, Patrick Asuming c, Hamadassalia Touré b, John Koku Awoonor-Williams d, Thomas Abachie d & Flavia Guidetti b

a. Heilbrunn Department of Population and Family Health, Columbia University, 60 Haven Avenue B-2, New York, NY 10032, United States of America (USA).
b. United Nations Children’s Fund, New York, USA.
c. Department of Economics, Columbia University, New York, USA.
d. Ghana Health Service, Accra, Ghana.

Correspondence to Stephane Helleringer (e-mail: sh2813@columbia.edu).

(Submitted: 22 June 2011 – Revised version received: 23 January 2012 – Accepted: 23 January 2012 – Published online: 11 April 2012.)

Bulletin of the World Health Organization 2012;90:495-503. doi: 10.2471/BLT.11.092494

المقدمة

يُعدّ استخدام فعاليات التحصين التكميلية منذ أواخر ثمانينيات القرن المنصرم الإستراتيجية الرئيسة للمبادرة العالمية للقضاء على شلل الأطفالGlobal Polio Eradication Initiative ، وفعاليات التحصين التكميلية هي حملات تلقيح مجموعية تهدف إلى إعطاء جرعات إضافية من لقاح فيروس شلل الأطفال لكلّ طفل بعمر أقلّ من 5 سنوات دون النظر على تاريخ التلقيح لديه، وتسعى فعاليات التحصين التكميلية من خلال القيام بذلك إلى التعويض عن المقدرة المحدودة لخدمات التحصين الروتينية في حصول الأطفال المعرّضين للخطر على عدد الجرعات المطلوبة من لقاح فيروس شلل الأطفال لإحداث المناعة.2،1 وقد أسهمت فعاليات التحصين التكميلية في العديد من البلدان إلى حدّ كبير في تخفيض العبء العالمي بنسبة 90% لوقوعات التهاب سنجابية النخاع الشللي المشاهد منذ انطلاق المبادرة العالمية لاستئصال شلل الأطفال عام 1988. 2-4

على الرغم من الدور الجوهري لفعاليات التحصين التكميلية في جهود التخلّص من شلل الأطفال فقد أسهمت العوائق التي اعترضت المبادرة العالمية لاستئصال شلل الأطفال في تراجع جودة فعاليات التحصين التكميلية،5 وقد أُجِّلت التواريخ الهدف من أجل استئصال شلل الأطفال مراراً. وفي الوقت الراهن ما تزال هناك سراية للمرض في ثلاثة بلدان موطونة؛ هي أفغانستان وباكستان ونيجيريا، ويشار إلى تجدّد السراية في أربعة من البلدان التي أوُقفت سراية فيروس شلل الأطفال البرّي فيها (أنغولا وتشاد جمهورية الكونغو الديمقراطية وجنوب السودان)، في حين أبلغ العديد من البلدان الأُخرى التي سُجّل بأنّها "خالية من شلل الأطفال" عن حالات من الشلل الرخو الحاد بسبب ذراري فيروس شلل الأطفال البرّية التي نشأت من شمال نيجيريا،7،6وتمتدّ بلدان "حزام وفود importation belt" فيروس شلل الأطفال البري من السنغال حتى القرن الأفريقي، وللوصول إلى استئصال شأفة المرض وضعت الخطة الاستراتيجية للمبادرة العالمية للقضاء على شلل الأطفال جملة أهداف صارمة لشمول أكثر من 90% في كلّ فعالية تحصين تكميلية تُجرى في حزام الوفود، بيد أنّه حتى في هذه الجمهرات المُمنّعة إلى حدّ كبير قد يستمر حدوث الفاشيات إذا ما كان الشمول المُحقّق لجمهرات بعينها أقل،8 وقد ينخفض على الخصوص تأثير فعاليات التحصين التكميلية في المناعة ضد شلل الأطفال المرتكزة على الجمهرة إذا ما كان اشتراك الأطفال الذين لا يحصلون على خدمات التحصين الروتينية (ونتيجة ذلك يقلّ احتمال أن يكونوا منيعين ضدّ شلل الأطفال والأمراض الأخرى التي يمكن الوقاية منها باللقاح) على نحو أقل تكراراً في فعاليات التحصين التكميلية أيضاً.

إنّ المعطيات المتيسّرة حول نماذج الاشتراك بفعاليات التحصين التكميلية التي تأخذ بالحسبان الاستخدام السابق لخدمات التمنيع الروتينية محدودة جداً. وفي دراسة لفعالية التحصين التكميلية عام 1997 في مدغشقر أبلغ Andrianarivelo وزملاؤه9 عن تزايد يُعتدّ به في المناعة المرتبطة بفعالية التحصين التكميلية بين الأطفال الذين لم يستخدموا خدمات التمنيع الروتينية أو فاتتهم جرعات لقاح فيروس شلل الأطفال الروتينية. لا تتضمّن البيانات التي جُمعت حول شمول فعاليات التحصين التكميلية في الوقت الراهن تقييماً لتاريخ تحصين الأطفال الذين لم يُلقَّحوا أثناء فعاليات التحصين التكميلية؛ لذا لا يُعرف مدى تأثير فعاليات التحصين التكميلية في إتمام خدمات التحصين الروتينية في البلدان الأفريقية غير الموطونة بشلل الأطفال جنوب الصحراء الكبرى. في هذه الدراسة نختبر فرضية أنّ الأطفال الذين لم يستخدموا خدمات التلقيح الروتينية قبل فعالية التحصين التكميلية كانت مشاركتهم أقل احتمالا في فعالية التحصين التكميلية ذات الصلة مقارنة بالأطفال الذين كانوا يستفيدون من الخدمات الروتينية. وقد قسنا أيضاً مدى مشاركة مستخدمي خدمات التحصين الروتينية الذين امتثلوا لجدول التحصين الروتيني بلقاح فيروس شلل الأطفال في فعالية التحصين التكميلية مقارنة بالمستخدمين الذين لم يمتثلوا له.

الطريقة

جمع البيانات ومجموعات الدراسة

استخدمنا ثلاثة مصادر للبيانات؛ وهي المسوح الصحية والديموغرافية Demographic and Health Surveys والمسوح العنقودية متعدّدة المؤشرات Multiple Indicator Cluster Surveysومسح بوساطة تكنولوجيا الهاتف النقّال من أجل صحة المجتمع Mobile Technology for Community Health (الملحق A: متاح على الرابط http://www.columbia.edu/~sh2813/appendix-02292012sh.pdf)، ويمثّل المصدران الأوّلان المسوح الأُسرية المرتكز المُمثِّلة وطنياً التي تُجرى كلّ 3-6 سنوات وسطياً في العديد من البلدان الواقعة جنوب الصحراء الكبرى. أمّا المسح بوساطة تكنولوجيا الهاتف النقّال من أجل صحة المجتمع فقد أُجري للنساء المقيمات في المنطقتين الشرقية والغربية من Kassena-Nankana في الإقليم الشرقي الأعلى من غانا. وقد جُمعت في كلّ المسوح بيانات المشاركة بفعاليات التحصين التكميلية واستخدام خدمات التلقيح الروتينية بأسلوب متماثل، وطُلب من الأمهات تقديم معلومات التلقيح المتعلّقة بأطفالهن دون سنّ الخامسة الموجودين على قيد الحياة.10-12 وقد سُئلت كلّ منهن أوّلاً عما إذا كان لدى طفلها أيّ بطاقة صحية سابقاً. والبطاقات الصحية كُراساتٌ صغيرة تعطى عادة للأمهات أو الأوصياء في وقت الولادة أو خلال زيارة التطعيم الأولى التي يسجّل العاملون الصحّيون فيها مختلف المستضدات الموصى بها في برنامج منظمة الصحة العالمية للتحصين الموسّع. وقد قام من أجرى المقابلات فيما يتعلّق بالأطفال الذين تيسّرت بطاقاتهم الصحية في وقت الدراسة بنسخ تاريخ كلّ لقاح مسجّل في بطاقات الأطفال، ثم طلبوا من الأمهات تحديد اللقاحات (إن وجدت) التي تلقّاها أولئك الأطفال ولم تكن مسجلة في البطاقات. أمّا لدى الأطفال الذين لم تتيسّر بطاقاتهم الصحية وقت الدراسة، أو الذين لم يسبق لهم الحصول على بطاقة صحية، فقد طلب من أجرى المقابلة من الأمهات تحديد كلّ تلقيح تلقّاه أولئك الأطفال، ولكن لم يطلب منهّن تبيان تواريخ التلقيح.

نظراً إلى عدم تسجيل العمال الصحيين والمتطوعين للقاحات التي أُخذت خلال فعاليات التحصين التكميلية ضد شلل الأطفال في بطاقات الأطفال الصحية، فإنّ جرعات لقاح فيروس شلل الأطفال التي وُثِّقت في البطاقات الصحية تمثل الجرعات التي أُخذت من خلال خدمات التلقيح الروتينية؛ لذلك استخدمنا بيانات البطاقات الصحية لقياس استخدام الأطفال السابق لخدمات التحصين الروتينية بطريقتين: الأولى؛ استخدمنا فيها ملكية البطاقة الصحية لتمييز الأطفال الذين استخدموا خدمات التحصين الروتينية في أي وقت مضى (المستخدمون) عن الأطفال الذين لم يسبق لهم استخدام خدمات التلقيح الروتينية (غير المستخدمين). الثانية؛ بين المستخدمين، فصلنا الأطفال الذين امتثلوا للتحصين الروتيني بلقاح فيروس شلل الأطفال عن الأطفال الذين لم يمتثلوا بتفحّص العمر الذي جرى فيه أخذ كلّ جرعة من لقاح فيروس شلل الأطفال. يُستخدم قي معظم بلدان أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى جدول زمني معياري للقاح فيروس شلل الأطفال الفموي، وتعطى جرعة اللقاح الأولى في الأسبوع السادس من العمر، والثانية في الأسبوع العاشر، والثالثة في الأسبوع الرابع عشر. وبناءً على ذلك صنّفنا الأطفال على أنهم ممتثلون وقت القيام بفعالية التحصين التكميلية إذا ما عكست بطاقاتهم الصحية تلقّي كلّ جرعة مطلوبة من لقاح فيروس شلل الأطفال؛ فمثلاً إذا كان الطفل بعمر 20 أسبوعاً في وقت القيام بفعالية التحصين التكميلية، وسُجّل تلقّي الجرعة الثالثة في بطاقته الصحية، فإنه يُصنّف على أنّه ممتثل. في حين يُعُدّ الطفل بعمر 11 أسبوعاً وقت القيام بفعالية التحصين التكميلية الذي لم يوثّق في بطاقته الصحية سوى تلقّي الجرعة الأولى من لقاح فيروس شلل الأطفال غير ممتثل.

سُئلت الأمهات في كثير من المسوح الصحية والديموغرافية والمسوح العنقودية متعدّدة المؤشرات والمسوح بوساطة تكنولوجيا الهاتف النقّال عن مشاركة أطفالهن في فعاليات التحصين التكميلية الأخيرة ضد شلل الأطفال. وقد اقتصر الأمر في بعض المسوح على سؤال الأمهات إذا ما كان أطفالهنّ قد اشتركوا في أيّ فعالية تحصين تكميلية خلال السنوات الأخيرة، في حين سُئلن في مسوح أخرى إذا ما كان أطفالهنّ قد اشتركوا في فعالية تحصين تكميلية محدّدة. وقد اقتصرت المسوح المشمولة في هذه الدراسة على تلك التي تضمّنت تقييماً للمشاركة في فعالية تحصين تكميلية محدّدة كان تاريخ تنفيذها متاحاً. وحصلنا على تواريخ فعاليات التحصين التكميلية إمّا مباشرة من الاستبيان أو على نحو غير مباشر من تقويم منظمة الصحة العالمية لفعاليات التحصين التكميلية (متاح على الرابط: http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/siacalendar/padvancedsia.cfm). وللحدّ من تحيّز الاستذكار استبعدنا بيانات فعاليات التحصين التكميلية إذا ما كان جمع بيانات المسح قد بدأ بعد أكثر من 12 شهرا ًمن الفعالية، واستبعدنا أيضاً فعاليات التحصين التكميلية دون الوطنية؛ لاستحالة تحديد أيّ الأطفال الذين أُدرجوا في مجموعات بيانات المسوح كان مستهدفاً.

تحليل البيانات

استبعد من جميع التحليلات الأطفال الذين لم يكن تاريخ ميلادهم متيسّراً، أو الذين ولدوا بعد القيام بفعالية التحصين التكميلية المعنية، واستبعدت تحليلات المشاركة بفعاليات التحصين التكميلية بين المستخدمين الممتثلين وغير الممتثلين الأطفالَ الذين لم يشاهد من أجروا المقابلات بطاقاتهم الصحية، أو الذين كانت بطاقاتهم غير مكتملة، أو الذين كان تسلسل تواريخ تلقّي جرعات لقاح فيروس شلل الأطفال الروتينية فيها غير مصدوق (كأن يكون تاريخ الجرعة الثانية أحدث من تاريخ الجرعة الثالثة مثلاً).

استُخدم في التحليلات الأولية نماذج التحوّف اللوجستي لقياس ارتباط المشاركة بفعاليات التحصين التكميلية مع الاستخدام السابق لخدمات التحصين الروتيني، وارتباط المشاركة بفعاليات التحصين التكميلية والامتثال للتحصين الروتيني، وقد تضمّنت هذه النماذج المشاركة بفعاليات التحصين التكميلية كمتغير معتمد (ثنائي التفرع)، ومضبّط من أجل عمر الطفل وجنسه، وعمر الأم ومستوى تعليمها، وخصائص الأسرة (أي الدين وأثنية رب الأسرة وخُمس الثروة والإقامة الحضرية/ الريفية). وقد أدرجنا أيضاً جملة من التأثيرات الثابتة في المنطقة، وصُحّحت الأخطاء المعيارية من أجل الاعتيان العنقودي للمشاهدات ضمن لائحة المناطق والأسر، وقد أبلغنا عن التكرارات المعدّلة للاشتراك بفعاليات التحصين التكميلية المستقاة من نماذج التحوّف اللوجستي من خلال استخدام خدمات التحصين الروتينية والامتثال للتحصين بلقاح فيروس شلل الأطفال. وقد حُسبت تلك التكرارات باستخدامmargin command في برنامج Stata، الإصدار 12 (StataCorp، College Station، الولايات المتحدة الأمريكية) بعد وضع المتغيرات المشاركة الأخرى في قيمها المتوسطة.

أجرينا اختبارَي صمودrobustness لنماذج التحوّف اللوجستي المستخدمة في تحليلاتنا الأولية: الأول؛ اختبار إعادة تقدير النماذج بعد شمول جميع الأطفال الذين عُرف شهر ولادتهم ولم يُعرف يوم ولادتهم، وفي هذا الاختبار أُدرج لأطفال الذين تجاوزوا الشهر الرابع من العمر في وقت القيام بفعالية التحصين التكميلية فقط، وبناء على ذلك افتُرض إتمامهم لجدول لقاح فيروس شلل الأطفال الروتيني. والاختبار الثاني إعادة تقدير النماذج بعد إعادة تصنيف الأطفال الذين استخدموا أولاً خدمات التلقيح الروتينية بعد فعالية التحصين التكميلية المعنية بوصفهم غير مستخدمين.

قارنا في استقصاء ثانوي السمات التنظيمية والموارد البشرية واعتمادات الميزانية المخصّصة لثلاث من فعاليات التحصين التكميلية التي أجريت في بنين لاستكشاف سبب نجاح بعض فعاليات التحصين التكميلية أكثر من غيرها في الوصول إلى الأطفال الذين أُهمل تلقيحهم. وقد اختيرت بنين لهذا الاستقصاء بسبب: (1) هو البلد الوحيد الذي كان لدينا بيانات مسوح تتعلّق بالمشاركة في ثلاث فعاليات تحصين تكميلية فيه. (2) سجلات تنفيذ فعاليات التحصين التكميلية كانت متاحة لفريق الدراسة. (3) المشاركة بفعاليات التحصين التكميلية بين غير المستخدمين للخدمات الروتينية خلال فعاليات التحصين التكميلية في عامي 2005 و2006 كانت أقلّ بكثير مقارنة بفعالية التحصين التكميلية التي أُقيمت في عام 2000 (61-64% في عامي 2005-2006 مقابل 91% في عام 2000، انظر لاحقاً).

النتائج

خصائص فعاليات التحصين التكميلية والأطفال

استعرضنا بيانات 119 مسحاً منجزاً بين عامي 1988 و2010، وقد حقّقت 21 من فعاليات التحصين التكميلية معايير الاشتمال (الشكل 1)، وتضمّ في المقام الأوّل فعاليات التحصين التكميلية التي أجريت في حزام وفود فيروس شلل الأطفال البري، فضلاً عن فعالّية واحدة في ليسوتو واثنتين في ناميبيا. وقد أقيّمت فعالية واحدة عام 1999، وثلاث في عام 2000، وأربع في عام 2004، وتسع في عام 2005، وثلاث في عام 2006، وفعالية واحدة في عام 2010.

الشكل 1. لوحة مجريات لاختيار جملة المعطيات من أجل تقييم الاشتراك في فعاليات التحصين التكميلية في البلدان الأفريقية جنوب الصحراء الكبرى غير الموطونة بشلل الأطفال.

DHS, Demographic and Health Survey; MICS, Multiple Indicator Cluster Survey; OPV, oral poliovirus vaccine.

a 1995 and 2002 Eritrea DHS, 1992 Guinea DHS, 2000–2001 Mauritania DHS and 2003 South Africa DHS.

b All surveys from the DHS-II and DHS-III rounds (i.e. DHS surveys conducted between 1988 and 1997), as well as 2004 Cameroon DHS, 2005 Cape Verde DHS, 2000 Comoros MICS, 2005 Congo (Brazzaville) DHS, 2005 Ethiopia DHS, 2000 Gabon DHS, 2000 Guinea-Bissau MICS, 2008 Kenya DHS, 2009 Lesotho DHS, 2009 Liberia DHS, 2008 Madagascar DHS, 2004 and 2010 Malawi DHSs, 2007 Mauritania MICS, 2003 Mozambique DHS, 2005 Rwanda DHS, 2007 Rwanda interim DHS, 2000 Senegal MICS, 2006 Somalia MICS, 1998 South Africa DHS, 2006 Uganda DHS, 2005 and 2010 United Republic of Tanzania DHSs, 2007 Zambia DHS and 2005–2006 Zimbabwe DHS.

c 2003 Burkina-Faso DHS, 2003–2004 Madagascar DHS, 2006 Mali DHS, 2000 Rwanda DHS and 2000 Zambia MICS.

d 2008 Sierra Leone DHS and 2006–2007 Swaziland DHS.

e 2005 Burundi MICS, 2000 and 2006 Cameroon MICSs, 2000 and 2006 Central African Republic MICSs, 2000 Côte d’Ivoire MICS, 2000 Equatorial Guinea MICS, 2000 Ethiopia DHS, 2000 and 2006 Gambia MICSs, 2000 Kenya MICS, 2000 Lesotho MICS, 2000 Madagascar MICS, 2000 Malawi DHS, 2000 Niger MICS, 2000 Rwanda DHS, 2006 Sao Tome and Principe MICS, 2000 Sierra Leone MICS, 2000 Swaziland MICS, 2000 Togo MICS and 2001–2002 Zambia DHS.

f 2000–2001 Uganda DHS and 1999 United Republic of Tanzania DHS.

g 1999, 2000 and 2003 Lesotho measles SIAs; 2002–2003 Guinea measles SIA; 2003 Guinea yellow fever SIA; 2004 and 2005 Niger measles SIAs; 2005 Benin measles SIA; 2005 Côte d’Ivoire measles SIA; 2000 Gambia measles SIA; 2001 Gambia meningitis SIA; 2005 Guinea-Bissau vitamin A supplementation activity; and 2005 Togo vitamin A supplementation activity.

h 1999 Benin polio SIA; May 2005 Burkina Faso polio SIA; 1998 and 1999 Burundi polio SIAs; Feb–May 2005 Côte d’Ivoire polio SIA; 2001 Ghana polio SIA; 2002 Guinea polio SIA; 2001 Kenya polio SIA; 1997, 1998 and 1999 Mali polio SIAs; 1999, 2004 and 2005 Namibia polio SIAs; 2004 Niger polio SIA; 2002 Senegal polio SIA; and Feb–Mar 2005 Togo polio SIA.

i 2002 Ghana subnational polio SIA and 2002 Kenya subnational polio SIA.

تفاوتت نسبة الأطفال الذين عُرف تاريخ ولادتهم إلى حدّ كبير في مختلف البلدان (الجدول 1)، وقد كان 74.5% من الأطفال الذين عُرف تاريخ ولادتهم (خلال فعالية التحصين التكميلية في بنين عام 2000) و93.6% (خلال فعالية التحصين التكميلية في ليسوتو عام 2004) على قيد الحياة عند القيام بفعالية التحصين التكميلية. وأجاب ما بين 94.3% و 99.8% من المستجيبين على أسئلة محدّدة حول فعالية التحصين التكميلية، وتباين الاستخدام السابق لخدمات التلقيح الروتينية إلى حدّ يُعتدّ به بين البلدان؛ فخلال فعالية التحصين التكميلية في ليسوتو عام 2004 كان 1.3% فقط من أطفال الاعتيان غير مستفيدين من خدمات التحصين الروتيني، في حين وصلت نسبة الأطفال غير المستخدمين إلى 29.2% خلال فعالية التحصين التكميلية في مالي عام 2000.

المشاركة بفعاليات التحصين التكميلية

نُشرت نتائج تحليل التحوّف اللوجستي الكاملة لاحتمال المشاركة بفعاليات التحصين التكميلية في الملحق B (متيسّر على الرابط: http://www.columbia.edu/~sh2813/appendix-02292012sh.pdf)، وقد تراوحت المشاركة بفعاليات التحصين التكميلية بين 70.2% (خلال فعالية التحصين التكميلية في ليسوتو عام 2004) و96.1% (خلال فعالية التحصين التكميلية في بوروندي عام 1999). وكانت مشاركة الرضّع في معظم فعاليات التحصين التكميلية أقلّ مقارنة بالأطفال بعمر 1-4 سنوات، وقد تزايد الاشتراك بفعاليات التحصين التكميلية مع ازدياد عمر الأم أو الوصيّ وارتفاع المستوى التعليمي. وفي 8 فعاليات من 17 فعالية تحصين تكميلية أُتيحت فيها بيانات عن ثروات الأسر كانت المشاركة بفعاليات التحصين التكميلية أعلى بين الأسر الأغنى. في 7 من فعاليات التحصين التكميلية كانت المشاركة مرتبطة بموقع الإقامة، فقد وجدت مشاركة أكبر في المناطق الريفية في فعاليتين (فعالية التحصين التكميلية عام 1999 في بوروندي وفعالية التحصين التكميلية عام 2005 في سيراليون) ، في حين كانت المشاركة في 5 من فعاليات التحصين التكميلية (فعالية التحصين التكميلية عام 2000 في مالي، وفعالية التحصين التكميلية عام 2000 في بنين، وفعالية التحصين التكميلية عام 2005 في بوركينا فاسو، وفعالية التحصين التكميلية عام 2005 في غامبيا، وفعالية التحصين التكميلية عام 2006 في ناميبيا) أكبر في المناطق الحضرية. وقد وُجدت اختلافات إقليمية في المشاركة في جميع فعاليات التحصين التكميلية، إلا أنّ الاختلافات المرتبطة بالأثنية كانت أقل شيوعاً، وقد لوحظت اختلافات دينية في المشاركة في 6 من فعاليات التحصين التكميلية، وخلالها كانت مشاركة الأشخاص ذوي المعتقدات التقليدية أقل مقارنةً بالمسيحيين والمسلمين.

الاستخدام السابق للخدمات الروتينية

في تحليلات التحوّف اللوجستي المصحّحة (الشكل 2) كانت مشاركة المستخدمين أكثر من 85% في 12 من فعاليات التحصين التكميلية، في حين كانت مشاركة عدم المستخدمين أكثر من 85% في 5 من فعاليات التحصين التكميلية فقط. وفي 18 من 21 فعالية تحصين تكميلية كانت المشاركة أعلى على نحو يُعتدّ به (P <0.01 في 16 فعالية التحصين التكميلية، وP <0.05 في فعاليّتي تحصين تكميليتين، وP <0.1 في فعالية تحصين تكميلية واحدة) بين المستفيدين من خدمات التحصين الروتيني (الشكل 2). أمّا في تحليلات الصمود (الملحقين C وD، وكلاهما متاح على الرابط: http://www.columbia.edu/~sh2813/appendix-02292012sh.pdf) فقد كانت المشاركة أعلى بين مستخدمي خدمة التحصين الروتينية وبين غير المستخدمين أيضاً في جميع الفعاليات باستثناء فعالية تحصين تكميلية واحدة أُقيمت خلال عام 2000 في بنين، وستُناقش لاحقاً. وكانت هذه الاختلافات في المشاركة بفعاليات التحصين التكميلية بحسب الاستخدام السابق لخدمات التحصين الروتينية كبيرة جداً في بعض الأحيان؛ فمثلاً خلال فعالية التحصين التكميلية في غانا عام 2010 في مناطق Kassena-Nankana بلغت المشاركة بفعالية التحصين التكميلية المصحّحة 91.5% بين مستخدمي خدمة التحصين الروتينية، بيد أنها بلغت 32.7% فقط عند غير المستخدمين (P <0.01).

الشكل 2. الاشتراك في فعاليات التحصين التكميلية في البلدان الأفريقية جنوب الصحراء الكبرى غير الموطونة بشلل الأطفال بحسب استخدام خدمات التحصين الروتينية أو عدم استخدامها.أ
امتثال المستخدمين للقاح فيروس شلل الأطفال

تفاوتت نسبة الأطفال الممتثلين ممن يستخدمون خدمة التحصين الروتينية على نحو يُعتدّ به بين البلدان (الملحق E، متاح على الرابط: http://www.columbia.edu/~sh2813/appendix-02292012sh.pdf)، فقد تلقّى أقل من 60% من المستخدمين كلّ الجرعات الروتينية المطلوبة من لقاح فيروس شلل الأطفال في بوروندي قبل فعالية التحصين التكميلية عام 1999، وفي مالي قبل فعالية عام 2000 ، وقبل فعاليتي سييرا ليون في عامي 2004 و2005، وفعاليتي النيجر عام 2005. وفي المقابل كان أكثر من 80% من المستخدمين ممتثلاً لجدول التلقيح الروتيني في ليسوتو قبل فعالية التحصين التكميلية عام 2004، وفي ناميبيا قبل فعالية التحصين التكميلية عام 2006 (الملحق E). وقد كانت مشاركة المستخدمين الممتثلين في فعاليات التحصين التكميلية أعلى على نحو يُعتدّ به مقارنة بغير الممتثلين في 14 من 21 فعالية تحصين تكميلية جرى تحليلها (الشكل 3). ولوحظ الفارق الأكبر خلال فعالية التحصين التكميلية في غينيا عام 2004، ففي هذه الفعالية اشترك 68.8% من المستخدمين غير الممتثلين للتحصين الروتيني مقارنةً بمشاركة 85.4% من المستخدمين الممتثلين (P <0.01).

الشكل 3. الاشتراك في فعاليات التحصين التكميلية في البلدان الأفريقية جنوب الصحراء الكبرى غير الموطونة بشلل الأطفال بين مستخدمي خدمات التحصين الروتينية بحسب الامتثال لجدول لقاح شلل الأطفال الفموي الروتيني.أ

دراسة حالة بنين

على الرغم من أن المشاركة في فعالية التحصين التكميلية في بنين عام 2000 كانت عالية (> 90%) لدى كلّ من مستخدمي خدمة التحصين الروتينية وغير المستخدمين، فإنّ المشاركة في فعاليات التحصين التكميلية التي أجريت في عامي 2005 و 2006 كانت عالية بين المستخدمين، ولكن كانت مشاركة غير المستخدمين أقل بكثير (ما يقرب من 60%، الشكل 2). وقد بيّنت استقصاءات اعتمادات الميزانية المخصّصة في فعاليات التحصين التكميلية أن النسبة المئوية من الميزانية المخصّصة لتعبئة المجتمع المحلّي خُفّضت على نحو حاد من 19.8% في عام 2000 إلى 10.1% في عام 2005 و11.1% في عام 2006 (الجدول 2).

المنافشة

استخدمنا في هذه الدراسة بيانات من المسوح الصحية والديموغرافية والمسوح العنقودية متعدّدة المؤشرات والمسح الحديث الذي أجريناه في مقاطعتين من المنطقة الشرقية العليا في غانا لتوثيق أنماط المشاركة في فعاليات التحصين التكميلية في البلدان الواقعة جنوب الصحراء الأفريقية حيث لا يتوطّن شلل الأطفال. وقد جدنا أن نسبة مئوية كبيرة من الأطفال الذين أُهمل تلقيحهم تستفيد من فرص التلقيح التي تقدّمها فعاليات التحصين التكميلية كلّ عام، ولكنّ أمر تلك الفعاليات يقتصر على معالجة منقوصة لمحدودية الحصول على خدمات التحصين الروتينية. وفي الفعاليات الإحدى والعشرين التي حللناها كانت مشاركة مستخدمي التحصين الروتيني بفعاليات التحصين التكميلية في كثير من الأحيان أعلى بكثير مقارنة بغير المستخدمين. وكان من المرجّح في غالب الأحيان أن تكون مشاركة المستخدمين الممتثلين بفعاليات التحصين التكميلية أعلى مقارنة بالمستخدمين غير الممتثلين، ولكن هذه الاختلافات كانت بدرجة أقلّ بكثير من تلك المشاهدة بين المستخدمين وغير المستخدمين. وفي ثلاث من فعاليات التحصين التكميلية في بنين اتّسمت الفعالية التي كانت مشاركة غير المستخدمين فيها الأعلى بأنّ النسبة المئوية الأكبر من ميزانيتها الإجمالية استُثمرت في تعبئة المجتمع،14 وخلال فعاليات التحصين التكميلية في غانا عام 2010 كان بعض من الأسباب المحتملة لانخفاض مشاركة غير المستخدمين لخدمات التحصين الروتينية الوضع غير المناسب للعلامات على المنازل في المناطق المستهدفة، والتدريب المنقوص للمتطوعين، وعدم وجود خرائط محلية للمناطق المستهدفة لدى الفرق، وضعف الإشراف.15

في دراستنا العديد من أوجه قصور المحتملة: أولاً؛ اقتصرت التحليلات على 21 فعالية من آلاف فعاليات التحصين التكميلية التي أجريت منذ إطلاق المبادرة العالمية للقضاء على شلل الأطفال، واستبعاد فعاليات التحصين التكميلية التي أجريت في بلدان يتوطّن ويسري شلل الأطفال فيها، أو أن المرض عاود السراية فيها. يُضاف إلى ذلك أن معظم البيانات عن فعاليات التحصين التكميلية أجريت قبل عام 2006، ومع أن تحليلات فعالية التحصين التكميلية في غانا 2010 تشير إلى استمرار وجود اختلافات كبيرة في المشاركة في السنوات الأخيرة عند المقارنة بين مستخدمي خدمات التحصين الروتينية وغير مستخدميها، فإنّ بيانات مسح استخدام تكنولوجيا الهاتف النقال من أجل صحة المجتمع غير مُمثِّلة وطنياً، ومستقاة من عينة محدودة الحجم. ثانياً؛ واقتصرت البيانات على الأطفال الذين أبلغ عن تاريخ مصدوق لولادتهم، وربما أثّر ذلك من خلال وجود تحيّز في اختيار العينة. ومع ذلك أفضت تحليلات الصمود التي شملت الأطفال الذين عُرف شهر ميلادهم دون معرفة اليوم (الملحقC ) إلى نتائج مماثلة إلى حدّ كبير لنتائج الأطفال الذين كان تاريخ ولادتهم معروفاً (الشكل 1 والشكل2). ثالثاً؛ حُدّدت المشاركة بفعاليات التحصين التكميلية بناءً على استذكار الأم والإبلاغ الذاتي، وليس وفق طرائق أكثر موضوعية (مثل وضع علامة على الأصابع5)، وعلى الرغم من محاولتنا الحدّ من تحيّز الاستذكار من خلال استبعاد بيانات فعاليات التحصين التكميلية إذا ما أجري المسح المتعلّق بها بعد أكثر من 12 شهراً من فعالية التحصين التكميلية، وقد تغري الرغبة في ذكر استجابات مقبولة اجتماعياً على أسئلة المسح بعض الأمهات بالمبالغة في مدى مشاركة أطفالهن في فعاليات التحصين التكميلية. رابعاً؛ قد يكون المعيار الموضوع لتفريق مستخدمي التحصين الروتيني عن غير المستخدمين مصدراً محتملاً لتحيّز المعلومات، وإذا ما حثّت فعاليات التحصين التكميلية على اهتمام الأطفال الذين أُهمل تلقيحهم بالتحصين، فإنّ غير المستخدمين الذين يشاركون في فعاليات التحصين التكميلية قد يبدؤون بالنتيجة في الحصول على خدمات التلقيح الروتينية، وقد يؤدي ذلك إلى الخطأ في تصنيفهم على أنّهم من مستخدمي خدمات التحصين الروتينية عند القيام بفعالية التحصين التكميلية. وعلى أيّ حال تشير النتائج في الملحق D إلى أنه من غير المرجّح أن يفسّر مصدر التحيز هذا النماذج التي لوحظت. خامساً؛ تتسم بياناتنا بأوجه القصور المشتركة بين الدراسات الاستعادية لحالة التلقيح (فهي تستبعد الأطفال الذين لقوا حتفهم أو انتقلوا قبل المسح مثلاً).16 وأخيرا؛ كان استكشافنا للعوامل التي قد تفسّر انخفاض شمول غير المستخدمين بخدمات التحصين محدوداً، فقد كان مبنياً على المقارنة بين ثلاث فعاليات تحصين تكميلية أُجريت في بلد واحد (بنين) فحسب، وقد استُخدمت فيها بيانات ميزانيات فعاليات التحصين التكميلية ووثائق التخطيط بدلاً من بيانات تتبّع تنفيذ فعاليات التحصين التكميلية على المستوى المحلّي (أي المنطقة الصحّية)،17 ولم تدمج عناصر (على سبيل المثال الشائعات والتعب) التي يتّسم بها الطلب على فعاليات التحصين التكميلية والتحصين بين السكان المحليين.

ومع ذلك لدراستنا آثار هامة من أجل القضاء على شلل الأطفال: أولاً؛ تقدّم موجوداتنا تبصّراً فيما يتعلّق باالعوامل التي تفسّر الوفود المتكرر لفيروس شلل الأطفال البري في البلدان الواقعة جنوب الصحراء الكبرى التي سبق أن كانت خالية من شلل الأطفال منذ عام 2002. وعلى وجه التحديد حافظت الفوارق في الشمول بفعاليات التحصين التكميلية بين مستخدمي خدمات التحصين الروتينية وغير المستخدمين على جيوب محلية من التعرّضية لوفود شلل الأطفال. ثانياً؛ تشير تحليلاتنا إلى أن مراقبة فعاليات التحصين التكميلية في المبادرة العالمية للقضاء على شلل الأطفال يجب أن تشمل تقييماً لتاريخ تلقيح الأطفال الذين "فاتتهم" فرق التلقيح أثناء فعاليات التحصين التكميلية، فلا تتضمّن ممارسات المراقبة الحالية هذا التقييم؛ لذا لا تسمح بتحديد الجيوب المحتملة للأفراد المعرّضين للعدوى. وفي حين حقّقت فعالية التحصين التكميلية في غانا عام 2010 معيار المبادرة العالمية للقضاء على شلل الأطفال بمشاركة أكثر من 90% في منطقتين منKassena-Nankana ، فقد وجدنا تغطية منخفضة جداً لمن لا يستخدمون خدمات التلقيح الروتينية الذين يُهمل تلقيحهم على الأرجح. أخيرا؛ لتحليلاتنا آثار على استراتيجيات تحسين جودة فعاليات التحصين التكميلية في المبادرة العالمية للقضاء على شلل الأطفال؛ فتقييمات الجودة تركّز حالياً على تقدير نسبة الأطفال الذين لم تصل فعالية التحصين التكميلية إليهم، وتحديد سبب عدم الوصول إليهم (كالرفض وعدم الإتاحة المتصل بالصراعات)، وتلك البيانات وصفية، ولا تسمح بتحديد خصائص فعاليات التحصين التكميلية (مثل غياب التخطيط الدقيق، وعدم وجود رقابة، وعدم كفاية تعبئة المجتمع أو كون التعبئة غير فعالة) التي تفسّر ضعف شمول فعاليات التحصين التكميلية للجمهرات الأكثر عرضة للمعاناة من فاشيات شلل الأطفال.17 وللحفاظ على مستويات عالية من المناعة ضد شلل الأطفال والقضاء على المرض ثمة حاجة ماسّة إلى جدول أعمال طموح للبحوث الميدانية المتعلّقة بخصائص الأطفال الذين يُهمل تحصينهم (مثل الموقع والخصائص الاجتماعية والاقتصادية)، والمحدّدات التنظيمية للمشاركة بفعاليات التحصين التكميلية. وستساعد النتائج المستخلصة من هذا البحث في توجيه استراتيجيات تحسين جودة فعاليات التحصين التكميلية والمساعدة في تطوير تدخّلات جديدة لتعزيز مشاركة الأطفال الذين لا تصل إليهم خدمات التحصين الروتيني ولا فعاليات التحصين التكميلية في فعاليات التحصين.


الشكر والتقدير

نشكر Jacques Hassane و James PhillipsوAlmamy Malick Kanté وFrancis Yeji.

تضارب المصالح:

لم يصرح بأيٍّ منها.

المراجع

شارك