Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

En finir avec la polio, pas à pas, un type de poliovirus à la fois

Pour la phase finale de la lutte contre la poliomyélite, les pays ont accepté un plan qui repose sur une plus grande accessibilité du vaccin antipoliomyélitique inactivé pour les pays à revenu faible et intermédiaire. Patrick Adams.

Une mère emmène son enfant pour qu’il soit vacciné contre la polio
OMS/Thomas Moran
Une mère emmène son enfant pour qu’il soit vacciné dans l’état de Kwara, au Nigéria, l’un des rares pays où la poliomyélite est encore endémique.

En 2000, la campagne d’éradication de la poliomyélite semblait approcher de sa fin. L’année précédente, le monde avait réussi à se débarrasser du poliovirus sauvage de type 2, tandis que les poliovirus de type 1 et 3 étaient limités à quelques centaines de cas. Mais, à la surprise des experts, le virus s’est alors comporté d’une manière inattendue.

Quelque part sur l’île d’Hispaniola dans les Caraïbes, un enfant a été frappé de paralysie, celle-ci étant causée par le poliovirus vivant qui est utilisé pour fabriquer le vaccin. Ces cas de paralysie poliomyélitique associée au vaccin étaient connus depuis des années, mais étaient – et restent encore – extrêmement rares. Le plus inquiétant dans ce cas tenait au fait que le virus dérivé du vaccin s’était propagé de la même façon qu’un virus sauvage, et était à l’origine d’une flambée.

Vingt et un enfants en République dominicaine et en Haïti – les deux pays constituant l’île d’Hispaniola – ont été paralysés et deux d’entre eux sont décédés avant que la flambée ne puisse être enrayée par des campagnes de vaccination de masse. L’épisode a révélé une nouvelle possibilité alarmante: le vaccin de choix dans la plupart des pays, le vaccin antipoliomyélitique oral trivalent, pouvait lui même conduire à de nouvelles flambées de poliomyélite.

Bien que de telles flambées aient eu lieu dans 16 autres pays depuis la flambée enregistrée sur l'île d’Hispaniola, elles sont extrêmement rares, compte tenu des 10 milliards et plus de doses de vaccin antipoliomyélitique oral qui sont administrées à 2,5 milliards d’enfants.

Pour les responsables de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), le puzzle de l’éradication est soudainement devenu beaucoup plus complexe.

«Nous avons pris conscience que nous devions non seulement éradiquer le poliovirus sauvage, mais aussi le virus dérivé du vaccin», déclare Bruce Aylward, Sous-Directeur général du Groupe Poliomyélite, situations d’urgence et collaboration avec les pays à l’OMS, l’un des quatre principaux partenaires de l’Initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite (IMEP) conjointement au Rotary International, aux Centers for Disease Control des États-Unis d’Amérique et à l’UNICEF.

«Nous étions donc confrontés à cet énorme nouveau problème et nous devions trouver une solution radicalement nouvelle. Cela a été un sacré défi», déclare le Dr Aylward.

Depuis lors, le Dr Aylward et ses collègues ont mis au point cette «nouvelle solution»: un plan pour éradiquer le poliovirus sauvage dans le monde et passer à la phase finale, la période post-éradication, qui permettra de parvenir à un monde exempt de toute paralysie due à la poliomyélite, qu’il s’agisse d’une poliomyélite due à un poliovirus sauvage ou à un poliovirus dérivé d’une souche vaccinale. Si l’on y parvient, la poliomyélite sera la deuxième maladie infectieuse à avoir été éliminée après l’éradication de la variole dans les années 1970.

Selon l’Initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite, les gouvernements et leurs partenaires ont investi quelque 9 milliards de dollars (US $) au cours de 25 années d’efforts d’éradication de la maladie. Mais on estime que le retour sur investissement – évalué à un bénéfice direct minimum de 40 à 50 milliards de dollars d’ici à 2035, dans les pays à revenu intermédiaire de la tranche inférieure et dans les pays à revenu faible – ne pourra être obtenu que si les trois pays d’endémie restants, à savoir l’Afghanistan, le Nigéria et le Pakistan, parviennent à éliminer la maladie tandis que le reste du monde demeure exempt de poliomyélite, conformément à une étude publiée dans la revue Vaccine en 2010.

Même si c’est dans ces trois pays que les efforts de vaccination sont les plus intenses, tous les pays doivent maintenir un niveau élevé de couverture par la vaccination dans le cadre de leurs programmes de vaccination contre la poliomyélite, étant donné qu’ils courent tous un risque de réinfection tant qu’il y a encore des cas quelque part dans le monde.

Cette année, l’Assemblée mondiale de la Santé, qui est l’organe directeur de l’OMS et de l’Initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite, a adopté le plan pour la phase finale de l’éradication de la poliomyélite, déclarant que l’achèvement de l’éradication de la maladie était «une urgence programmatique pour la santé publique mondiale» et appelant les pays à fournir des fonds.

Le Directeur général de l’OMS, le Dr Margaret Chan, a déclaré à l’Assemblée que l’éradication de la poliomyélite se situait «à un tournant décisif entre réussite et échec», soulignant que le déficit de financement s’élevait à 945 millions de dollars d'ici fin 2013 (par rapport à un budget de 2,19 milliards pour la même période). Pour la seule année en cours, le manque de fonds a conduit à une réduction dans les activités de vaccination de masse dans 24 pays à haut risque, mettant ainsi en danger des millions d’enfants.

Le plan pour la phase finale de l’éradication de la poliomyélite consiste à passer du vaccin antipoliomyélitique oral trivalent, qui est actuellement le vaccin de choix dans la plupart des pays, à deux vaccins: un nouveau vaccin antipoliomyélitique oral bivalent pour la vaccination systématique et en complément, lorsque son utilisation est jugée judicieuse, le vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPI).

Utilisé pour la première fois en Afghanistan en 2009, le vaccin antipoliomyélitique oral bivalent a une efficacité supérieure d’au moins 30% à l’ancien vaccin antipoliomyélitique oral trivalent contre les poliovirus de types 1 et 3 et ne contient pas le poliovirus de type 2 vivant qui est à l’origine de la plupart des flambées de poliomyélite dues au poliovirus dérivé de la souche vaccinale circulant depuis la première flambée dans l’île d’Hispaniola.

Les vaccins bivalents protègent contre deux sérotypes d’une maladie, les vaccins trivalents contre trois. Dans le cas de la poliomyélite, bien qu’il existe trois types de poliovirus, c’est le composant correspondant au type 2 du vaccin antipoliomyélitique oral trivalent qui a causé plus de 80% des cas de poliomyélite dus à des poliovirus dérivés de souches vaccinales qui sont à l’origine des flambées, aussi est-il essentiel de retirer le composant correspondant au type 2 du vaccin si l’on veut réussir.

Et c’est là que le vaccin antipoliomyélitique inactivé intervient. Administré par injection, celui-ci fournit une protection contre les trois types de poliovirus mais, à la différence du vaccin oral, il ne peut pas causer de poliomyélite dérivée du vaccin parce que le virus utilisé dans sa fabrication est un virus mort.

À la différence du vaccin oral toutefois, le VPI n’induit pas l’immunité intestinale qui est nécessaire pour arrêter la transmission. En conséquence, un enfant qui reçoit uniquement le VPI ne contractera pas la poliomyélite, mais pourrait excréter le virus perpétuant ainsi sa circulation. C’est pourquoi la combinaison alliant à la fois le vaccin oral bivalent et le VPI est désormais nécessaire.

OMS
Le Réseau de laboratoires pour la poliomyélite (GPLN), composé de 145 laboratoires agréés par l’OMS dans le monde, analyse les échantillons provenant des cas de paralysie flasque aiguë et caractérise les isolats de poliovirus. En 2011, plus de 200 000 échantillons ont été analysés par ce réseau.

«Le VPI servirait en quelque sorte d’assurance en renforçant l’immunité des enfants à l’égard du type 2 et aurait l’avantage supplémentaire de renforcer également l’immunité à l’égard des types 1 et 3 et par conséquent, d’accélérer la suppression de ces deux derniers poliovirus sauvages», précise Roland Sutter, coordonnateur à l’OMS de l’équipe Recherche et mise au point de produits de l’Initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite.

Cette stratégie en deux volets, faisant appel à la fois au vaccin antipoliomyélitique oral bivalent et au VPI, réussira, le Dr Aylward et R. Sutter en sont convaincus, à éliminer le principal risque dû au virus de type 2. Après l’éradication de toutes les souches restantes de transmission du poliovirus sauvage, les pays pourront cesser d’utiliser le vaccin antipoliomyélitique oral bivalent, éliminant tout risque résiduel associé aux composants des types 1 et 3 contenus dans ce vaccin.

Le véritable obstacle à ce plan est son coût. Compte tenu d’un coût minimal de 3 dollars la dose, le VPI est beaucoup trop coûteux pour les pays à faible revenu qui en auront certainement le plus besoin. Aussi lors de la mise au point de ce plan, la principale crainte était que dans l’éventualité – même si elle était peu probable – de l’apparition d’un poliovirus de type 2 dérivé de la souche vaccinale au cours du changement de stratégie ou immédiatement après celui-ci, les enfants protégés uniquement contre les types 1 et 3 ne pourraient pas l’être contre le type 2 étant donné que les pays n’auraient pas les moyens d’acheter le vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPI).

Par conséquent, le défi a consisté à trouver un moyen d’utiliser le VPI d’une manière nettement moins coûteuse et pourtant suffisamment efficace. Et le Dr Aylward savait que cela ne serait pas chose aisée. «Si vous êtes un fabricant, la motivation pour trouver des moyens de mettre votre produit à disposition à un prix beaucoup moins élevé, n’est pas très forte», dit-il. «Il nous a fallu parfois beaucoup insister.»

Finalement, en 2010, les experts de l’OMS ont collaboré avec des chercheurs à Cuba et Oman, entre autres, pour étudier quatre scénarios possibles afin de réduire le coût de l’utilisation du VPI: réduire le nombre des doses, utiliser une dose fractionnée (1/5e), accroître l’intervalle entre les doses et produire le vaccin dans des pays où les ressources sont limitées. «Tout ce travail a été motivé par le besoin d’un pays en développement de trouver une solution bon marché à ce problème de poliovirus dérivé d’une souche vaccinale circulant», précise le Dr Aylward, «et ce qui est tout à fait passionnant, c’est que la plupart de ces travaux de recherche ont eu lieu dans les pays en développement.»

De plus, ajoute-t-il, les résultats ont été beaucoup plus fructueux que l’on ne l’espérait. «Est-ce que le cinquième d’une dose marchera?» demande-t-il. «Oui, aussi bien qu’une dose complète pour renforcer l’immunité. Deux doses fonctionneront-elles aussi bien que quatre doses? Oui, si vous les administrez à quatre mois d’intervalle. Est-il possible de fabriquer un VPI à un prix abordable dans un pays à faible revenu? Et bien, il s’avère que cela est probablement possible. Tous ces résultats ont été d’énormes surprises pour bon nombre de ceux qui travaillent dans le domaine de la vaccination.»

«Ce qu’il nous faut maintenant c’est que les fabricants acceptent de produire des doses fractionnées intradermiques de VPI, et que les organismes d’agrément examinent rapidement si cette solution potentielle peut bénéficier d’une autorisation rapide – étant donné l’impératif de santé publique absolu – afin que nous puissions en disposer en l’espace d’une année», explique le Dr Aylward. Mais tous ces éléments prometteurs restent encore à concrétiser.

«L’A380 est sur le tarmac, mais il n’a pas encore décollé. Pour cela, il faut que beaucoup de personnes coopèrent.»

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