مجلة منظمة الصحة العالمية

تأثيرات التسويق الاجتماعي للعازل الذكري على استعماله في الدول النامية: مراجعة منهجية وتحليل تلوي، 1990-2010

Michael D Sweat a, Julie Denison b, Caitlin Kennedy c, Virginia Tedrow c & Kevin O'Reilly d

a. The Medical University of South Carolina, Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, 67 President St Suite MC 406, Charleston, South Carolina 29425, United States of America (USA).
b. Family Health International, Durham, USA.
c. The Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, USA.
d. World Health Organization, Geneva, Switzerland.

Correspondence to Michael D Sweat (e-mail: sweatm@musc.edu).

(Submitted: 03 August 2011 – Revised version received: 08 March 2012 – Accepted: 10 March 2012 – Published online: 29 May 2012.)

Bulletin of the World Health Organization 2012;90:613-622A. doi: 10.2471/BLT.11.094268

المقدمة

بدأ التسويق الاجتماعي للعوازل الذكرية بجدية في الدول النامية إثر الجهود العالمية لتنظيم الأسرة، وتوسع بصورة درامية كاستجابة باكرة للجائحة العالمية لمتلازمة العوز المناعي البشري (الإيدز). وهذا ما استدعى القيام بجهد متناسق للتأكد من وجود إمداد ثابت من عوازل ذكرية جيدة على المستوى المحلي في الدول النامية حيث تضخ الحكومات والمانحون أموال كثيرة في البرامج العالمية واسعة المدى للتسويق الاجتماعي للعوازل الذكرية.1 وظهر بمرور الوقت نموذج نظري ومفاهيمي مُقَيَّسٌ للتسويق الاجتماعي للعازل، كما يظهر في الشكل 1. واستخدمت دراسة للسوق مهنية متقدمة لتنوير 3 مكونات للتدخل في التسويق الاجتماعي للعازل: التمييز التجاري للعازل ، وتطوير نظام إمدادي للسلعة وحملة تسويقية دائمة.1-5 ويتم التأكيد بالنسبة للمكونات الثلاث على التلاؤم والتنفيذ المحليين. تصمم أنواع العازل كي تكون جذابة تعكس القيم الثقافية المحلية، ويتم دعم أنواع تجارية متعددة حسب الحاجة وصولاً إلى الأقسام الرئيسية من السوق. يكيف نظام إمدادات السلعة حسب الاقتصاد المحلي، مع بذل الجهود للتأكد من وجود إمداد ثابت لعوازل جيدة يمكن دفع ثمنها في الاقتصاد المحلي في منافذ البيع المحلية. كما يصمم نظام إمداد السلعة لمتابعة المبيعات، وإمدادات المستودعات والتأكد من التوصيل السريع للمنتجات. تستخدم حملة التسويق تقنيات تسويقية مهنية تقوم على دراسة السوق، وتُحدَّثُ بانتظام وفقاً لتبدلات السوق. ويكون المبدأ الرئيسي في تلك البرامج أن العوازل يجب أن تباع بسعر يمكن دفعه، عدا التوزيع المجاني للمعدمين حقيقة. أما من ناحية التوريدات، فيصمم مُنتج العازل ونظم إمدادات السلعة لزيادة إتاحة العوازل المرغوبة الجيدة ومقبولة الثمن. ومن ناحية الطلب، تصمم حملات تسويق متواصلة لزيادة الرغبة في استعمال العوازل. تؤدي زيادة الطلب على العوازل، إضافة إلى زيادة توافرها، إلى زيادة مبيعاتها واستخدامها، وهو ما يؤدي في النهاية إلى إنقاص عدوى فيروس العوز المناعي البشري، والعداوى المنقولة جنسياً وحالات الحمل غير المرغوب فيه.

الشكل 1. نموذج نظري مفاهيمي للتسويق الاجتماعي للعازل

يظهر دليل كبير أن برامج التسويق الاجتماعي للعازل تزيد مبيعاته،6،7 وهو ما يستشهد به كدليل على أن تزايد استخدام العازل، رغم أن البينة تشير إلى علاقة ضعيفة بين مبيعات العازل واستخدامه.7 ومن المهم بالنسبة إلى حقل الوقاية من فيروس العوز المناعي البشري هو فهم كيفية تأثير برامج التسويق الاجتماعي للعازل على استخدامه. وبالتالي، فإننا نتفحص منهجياً البينة الخاصة بالعلاقة بين حملات التسويق الاجتماعي للعازل وزيادة استخدامه.

الطريقة

معايير الاشتمال

بدأنا بتعريف التسويق الاجتماعي للعازل كما لو كان يشمل تدخلات تم بها بيع العوازل، فتم تطوير اسم تجاري محلي للعوازل، وتسويق العوازل عبر حملة ترويجية لزيادة المبيعات. وقد تم ضم الدراسات إذا: (1) أجريت في بلد نام أو اقتصاد ناشئ حسب تعريف البنك الدولي8؛ و(2) قيَّمت تدخل التسويق الاجتماعي للعازل كما تم تعريفه سابقاً؛ و(3) كانت تقييماً سابقاً- لاحقاً أو تجربة مراقبة تقارن مجموعة معرضة لتدخل مع مجموعة شاهد لا تتعرض لشيء، إلى شكل أقل شدة من التدخل، أو تدخل آخر بالكامل؛ و(4) سلوك مُقاس لاستعمال العازل؛ و(5) نشرت بين يناير (كانون ثاني) 1990 ومارس (آذار) 2010، و(6) تستهدف بصورة نوعية منع عدوى فيروس العوز المناعي البشري. وقد تم تضمين دراسات قارنت نسخة أكثر شدة مع نسخة أقل شدة من نفس التدخل وتلك التي قاست النتائج عبر مستويات مختلفة من التعرض لتدخل إذا وفت بجميع المعايير. وقد تم من المراجعة استبعاد مواد غير منشورة وملخصات مؤتمرات. كما استعرفنا في حدثية منفصلة ورمَّزنا استشهادات خلفية، ودراسات مع معطيات حول تكاليف التدخل، ومراجعات سابقة وتحاليل تلوية، وتقارير مؤتمرات (منوية) تعنون القضايا النظرية أو الخاصة بالسياسات المحيطة بالتسويق الاجتماعي للعازل، بغض النظر عن تركيزها الجغرافي. لم تشمل أي مواد نشرت قبل عام 1990، لأن المعطيات السابقة لم تكن تعكس التطورات الهامة التي حدثت منذ ذلك الوقت في الوقاية من فيروس العوز المناعي البشري.

البحث والاكتساب

قام فريق مدرب بالبحث بطريقة واسعة في قواعد المعطيات التالية: بوابة المكتبة الوطنية للطب (والتي شملت ميدلاين Medline وإيدزلاين AIDSline)، بسيك إنفو PsycINFO ، والخلاصات الاجتماعية، والفهرس التراكمي للتمريض والأدب الصحي المشابه (CINAHL) وإمبيس EMBASE. ثم قام الفريق ببحث يدوي في المجلات الخمس الخاصة بفيروس العوز المناعي البشري – رعاية الإيدز AIDS Care، الإيدز AIDS، الإيدز والسلوك، التثقيف حول الإيدز والوقاية منه ومجلة الإيدز – بحثاً عن أي مقالة يبدو أنها توافق معايير الاشتمال التي تقوم على العنوان والخلاصة. وأعطي الموظفون قائمة أولية بتعابير البحث لكنهم كانوا أحرار أيضاً في استكشاف تعابير بحث من اختيارهم لزيادة غلة الدراسات ذات الصلة. وكان المنطق التصنيفي (البوليني) الذي استخدم لعمليات البحث في قاعدة المعطيات كما يلي: (التسويق أو المبيعات أو المُباع)؛ و(العازل* أو مانع الحمل*) و (فيروس العوز المناعي البشري أو الإيدز). وطلب من منفذي عمليات البحث بأن يخطئوا في جانب تضمين أوراق في البحث التمهيدي، لأن المراجع خضعت فيما بعد إلى مزيد من المراجعة المعمقة. كما قمنا بتكرار البحث عن مراجع الأوراق المختارة للاشتمال إلى ألا يتم استعراف أوراق جديدة. وأخيراً، راجعنا بعناية مراجع من أوراق مراجعة سابقة والتحاليل التلوية لتقارير ممكنة. استوردت المراجع المستعرفة على أنها ممكنة الاختيار إلى قاعدة معطيات من أجل مراجعة إضافية منفصلة للعناوين والخلاصات من قبل عضوين رشيدين من الفريق قاما عندها بتصنيف كل رأي على أنه: (1) مقبول، وهي حالة شُملت فيها المقالة في التحليل التلوي؛ و(2) مناسب كمادة خلفية (شملت أوراق مراجعة ودراسات فعالية التكاليف)، استخدمت فقط لكتابة قسمي المقدمة والمناقشة (”كيفية“) من هذه الورقة، لكنها لم تُضَمَّن في التحليل التلوي؛ أو (3) استبعدت. ثم جمعت المقالات التي غربلت من قبل الخبيرين الأرشدين للمقارنة وتم حل الفروق عبر مراجعة ومناقشة إضافيتين. وهكذا تم توليد قائمة من المقالات للاكتساب، وتم الحصول على المقالات، وقام اثنين من المرمزين المستقلين بغربلة كامل المقالات وحلَّت النتائج اللامتوافقة من قبل عضو رشيد في الفريق.

الترميز

حتى يتم استخلاص المعطيات من كل مقالة منتخبة استعمل المرمزان المستقلان شكل ترميز عالي التفصيل يغطي 15 ناحية من نواحي المحتوى: معلومات المقالة؛ معايير اشتمال الدراسة؛ طرق الدراسة؛ خواص المجموعة السكانية الداخلة في الدراسة؛ الأطر؛ الاعتيان؛ تصميم الدراسة؛ وحدة التحليل؛ معدلات الفقد إلى المتابعة؛ خصائص ذراعي الدراسة أو مجموعات المقارنة؛ (11) خواص التدخل؛ أسئلة نوعية لتدخلات التسويق الاجتماعي للعازل، كالممول، وسعر العازل، ومواقع بيع العازل، الخ؛ مقاييس النتائج؛ والنتائج المقبولة، ومعلومات إضافية (كالتكاليف، المحدوديات، الأذيات الممكنة وقبول المجتمع). لقد رمزنا المقالات المستخدمة كخلفية (كاستشهادات ”كيفية“) بصورة أقل تشدداً؛ واستخلصنا بالنسبة لهذه الاستشهادات فقط المعطيات المتعلقة بالمشاركين بالدراسة، والإطار، وتصميم الدراسة والموجودات الرئيسة (كما وصف في المقالة الأولية).

لوحظت جميع متغيرات النتائج التي وردت في دراسة، لكن النتائج سجلت بالتفصيل فقط لدراسات مع تصميم قبل - بعد أو تصميم مقارنة مجموعة. رُمِّزت تلك النتائج المختارة في صيغة بنيوية شملت: (1) نمط التحليل الإحصائي المستخدم؛ و(2) قَدُّ التأثير والمعدل القاعدي؛ و(3) المتغير المستقل؛ و(4) أوقات الاستجماعات وأو المتابعة، و(5) فاصلة الموثوقية CI وأو قيمة P؛ و(6) رقم الصفحة والجدول الذي وضعت فيه النتائج، و(7) أي معلومات إضافية موجزة قد تكون هامة (كالتحليلات الإحصائية غير المعتادة أو وجود تضاربات في الورقة المنشورة). وقد تم ترميز جميع النتائج المختارة، سواء قدمت في الكداسة أو حسب المجموعات الفرعية. وقام فريق المشروع بحل التعارضات بين المرمزين، وصحح أخطاء إدخال المعطيات واستعرف الفروق بين المرمزين في تأويل نتائج الدراسات. وقام الخبراء الأقدمون في الفريق بحل أي تعارضات باقية بالتشاور مع المستقصي الرئيسي لمشروع المراجعة المنهجية هذا (MSD) والمشاركون الرشيدون الآخرون. حاولنا الاتصال مع الكُتَّاب عند الضرورة لحل الفروقات. وتمت إعادة إدخال المعطيات من جميع أشكال الترميز في نظام EpiData نسخة 3.1 (مؤسسة إيبي داتا، أودينسي، الدنمارك) ثم نقلت فيما بعد إلى قاعدة معطيات إحصائية SPSS نسخة 19 (مؤسسة SPSS، شيكاغو، الولايات المتحدة الأمريكية).

دقة الدراسة

طبقنا مختلف المعايير للتحكم بالدقة المنهجية: (1) بالنسبة للدراسات الأترابية الاستباقية، تفحصنا تحليلات سابقة- وتلوية- للتدخل أو بالنسبة لشاهد أو مجموعة مقارنة؛ ولم تتم دراسات تسلسلية مستعرضة المقطع وتحليلات "تلوية" فقط لهذه الحاجات؛ (2) بالنسبة لدراسات تقارن مجموعة تدخل مع مجموعة شاهد لا تتلقى أي تدخل أو مجموعة أقل تركيزاً، فقد تفحصنا تطبق التحليلات مستعرضة المقطع وتحليلات سابقة – تلوية؛ (3) تفحصنا ما إذا كانت النتائج السابقة والتلوية للتدخل قد قورنت أو ما إذا قدمت النتائج التالية للتدخل فقط؛ (4) في الدراسات متعددة الذراع، بحثنا عن التعيين العشوائي لمجموعات التدخل؛ (5) وتفحصنا في جميع الدراسات عن الاختيار العشوائي للمواضيع للتقييم كقياس لإنقاص انحياز التسجيل؛ (6) دققنا تقييم المطاولة وبحثنا عن المتابعة الدنيا لـ 80% في كل نقطة تحليل في الدراسات الأترابية؛ (7) وفي الدراسات متعددة الأذرع، بحثنا عن التوافق الاجتماعي السكاني للتدخل والأفراد الشاهد لنفي الفروق الهامة في الخط القاعدي؛ و(8) بحثنا عن التوافق النتائجي للتدخل ومجموعات المقارنة، كي يتم أيضاً استبعاد فروق قادية هامة في إجراءات النتائج.9

التحليل التلوي

عايرنا تقديرات قدّ التأثير من تقارير الدراسة إلى القياس المتري لنسبة الأرجحية odds ratio، لأن جميع الدراسات قارنت مجموعتين وأعطت نتائج ثنائية التفرع. وقد استخدمنا طرق التحليل التلوي القياسية لاشتقاق تقديرات قد التأثير المُقَيَّسَة.10 واستخدمنا النسخة 2.2 من إضمامة برمجيات التحليل التلوي الشامل (بيوستات، إنجلوود، الولايات المتحدة الأمريكية) لإجراء التحاليل الإحصائية، وقمنا أحياناً بحساب يدوي لقدود التأثير. أوردت جميع الدراسات التي استعرفت لهذا التحليل قدود تأثير حسب نسبة الأشخاص الفاعلين جنسياً الذين استخدموا، أم لم يستخدموا العازل مع مختلف الشركاء الجنسيين. وحتى يتم اختبار وجود تغايرية عبر الدراسات المشتملة في التحليلات التلوية، استخدمنا العامل الإحصائي كيو Q، وهو حاصل جمع موزون للفروق التربيعية بين التأثيرات الفردية والتأثير الجمعي بين الدراسات.11 وحتى يتم تقييم درجة التغايرية بين الدراسات فقد استخدمنا العامل الإحصائي I2.

اختيار الأهداف النهائية للدراسة

تذكر أغلب الدراسات إجراءات نهائية عديدة، وقد عملنا من أجل هذا التحليل بصورة نوعية على فحص أثر برامج التسويق الاجتماعية للعازل الذكري بالنسبة لفيروس العوز المناعي البشري على معدلات استخدام العازل. وهكذا ركز تحليلنا فقط على حالات السلوك المرتبطة باستخدام العازل وليس على عوامل كالرغبة في استخدام العازل أو المواقف تجاه العوازل. وتم قياس سلوك استخدام العازل بصورة متفاوتة قليلاً ضمن الدراسة وبين الدراسات، وذكرت عدة دراسات نتائج مع إجراءات متعددة لاستخدام العازل تفي بمعاييرنا المشتملة. وهكذا توصلنا إلى دلائل تحدد أولوية الإجراءات التي يجب تضمينها في التحليل التلوي الأولي. واخترنا: (1) إجراء استخدام العازل خلال آخر ممارسة جنسية بينما يتم إيراد الإجراءات الأخرى لاستخدام العازل خلال فترة أطول في المقالة؛ (2) إجراء استخدام العازل مع آخر شريك وليس مع جميع الشركاء؛ (3) إجراءات استخدام العازل مع شركاء عابرين وليس الشركاء المنتظمين؛ وأخيراً، (4) اختيار إجراءات استخدام العازل مع الصفة المشتركة لمشاركين نشيطين جنسياً فقط. بناء على عملية الاختيار هذه فقد عرفنا الهدف النهائي الرئيسي للتحليل في أنه استخدام العازل خلال آخر ممارسة جنسية. وقد وصفت النتائج النهائية التي أوفت بهذه المعايير والتي اختيرت للتحليل التلوي الأولي في الجدول 1.

لقد أجرينا تحليلاً تلوياً إضافياً بناء على قَدِّ التأثير الوسطي لجميع النتائج النهائية لاستعمال العازل في دراسة تفي بمعايير الاشتمال الخاصة بنا. وقد قُدِّرت قُدُود التأثير الوسطية ضمن الدراسة بتحويل نسب الأرجحية إلى عامل هيدج الإحصائي المعياري g، مع أخطاء معيارية SEs مرافقة وقدود العينة. ثم يحدد وسطي الأخطاء المعيارية وقدود العينة لعامل هيدج g عبر إجراءات ضمن كل دراسة، واستعمل قد التأثير المركب هذا في تحليلنا التلوي الثانوي. استخدمت قدود التأثير المعدلة، عندما تكون متاحة، في التحليل التلوي أكثر من القيم غير المعدلة. وبناء على العدد المحدود للدراسات والتغايرية الكبيرة بين نموذج التدخل، لا يمكن إجراء تحليلات مُعَدِّلَة وتحليل تلوي متعدد المتغيرات. وهكذا، فإننا غير قادرين على اختبار كيف يمكن لعوامل كاختلافات في تنفيذ برنامج أو نمط السكان المستهدفين أن تكون قد أثرت في النتائج النهائية لتدخل.

النتائج

الشكل 2 هو مخطط تسلسلي يظهر عملية اختيار الدراسة وأسباب استبعاد دراسات في مختلف المراحل. فمن التقارير الأولية البالغة 656، أدت الدورات المتعاقبة من المراجعة إلى 11 تقريراً نهائياً4، 12-21 و6 دراسات12-17 كي تُشْتمل في التركيبات الكمية والكيفية على التوالي. تم استبعاد 5 دراسات من الدراسات الـ 11 في التركيب الكيفي عن التحليل التلوي للأسباب التي تظهر في الشكل 2. 4، 18-21 وفي الدراسات الثلاث النهائية التي اشتملت في التركيب الكمي والتحليل التلوي، 15-17 قام الكتاب بتحليل وتقرير النتائج بصورة منفصلة حسب الجنس، وعالجنا كل جنس بصورة منفصلة في التحليل التلوي دون حساب مزدوج للنتائج.

الشكل 2. مخطط تسلسلي لاختيار الدراسة من أجل مراجعة منهجية للأبحاث الطبية حول التسويق الاجتماعي للعازل واستعماله.

الدراسات والمشاركون والتدخلات

يصف الجدول 2 (يوجد في العنوان التالي: http://www.who.int/bulletin/volumes/90/8/11-094268) خواص الدراسات الستة في التركيب الكمي والمشاركين فيها. كانت جميع التدخلات متشابهة لدرجة كبيرة، ربما لأنها مُوِّلت وشُغِّلت من نفس المنظمة المانحة (الخدمات السكانية الدولية). قَيَّمت جميع الدراسات تدخلات وافقت تدخلات التسويق الاجتماعي القياسية للعازل، كما صورت في الشكل 1، بما فيها التمييز التجاري للعازل في دراسات رائدة للمقبولية، ونظام لوجستيات السلعة، وحملة تسويق مهنية متواصلة تقوم على وسائط الإعلام. وقد أجريت إحدى الدراسات في الهند بين زبائن العاملات في التوعية الجنسية للإناث.13 أما الدراسات الخمس الباقية فأجريت في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى. استهدفت ثلاث برامج مجموعات سكانية واسعة12،16،17؛ أما الدراستان الأخريان فقد استهدفتا الشباب المديني15 والذكور صغار السن.14 واحتوت اثنتين من الدراسات الأربعة التي تمت على الجنسين، أعداد متساوية تقريباً من الذكور والإناث،12،15 وشملت أخرى تقريباً 75% من الإناث17 وأخرى لم تقرر التوزيع الجنسي.16 ذكرت ثلاث دراسات فقط المجال العمري لأفراد الدراسة.13،15،17 واستعملت أربع دراسات تصميماً متسلسلاً للمقطع المستعرض لمقارنة النتائج قبل وبعد التدخل، مع اختيار عشوائي للمشاركين في الدراسة.13-16 استعملت إحدى الدراسات12 تصميماً وحيداً مستعرض المقطع لمقارنة الولايات التي عملت فيها برامج التسويق الاجتماعي للعازل لمدة 18 شهراً مقارنة بأقل من 6 أشهر. كما فحصت إحدى الدراسات مستعرضة المقطع استعمال العازل بقياس تعرض التدخل.17 وفي الدراسة التي تمت في جنوب أفريقيا بين القاصرين الذكور،14 اختلفت مواقع التقييم القاعدية عن مواقع تقييم المتابعة، رغم أن الكتاب ذكروا أنها ”متشابهة“. وُصفت دراستان على أنها وطنية المنظور.12،14 إذ استُخدم الإعلام الجماهيري على نطاق واسع في جميع التدخلات، مدعوماً بجهود إيصالية تقوم على المجتمع.

اختارت جميع الدراسات المشاركين في الدراسة عشوائياً لجميع التقييمات. وبين الدراسات التسلسلية المقطعية المستعرضة، كان قدُّ العينة القاعدي الوسطي 1723 (المجال: 928-2401) وقَدُّ عينة التقييم الوسطية للمتابعة هو 1896 (المجال: 200-3370). وكان للدراستين المقطعيتين المستعرضتين قديّ عينة 5412 12 و9803. 17 وفي الدراسات المقطعية المستعرضة الأربعة، تراوحت المتابعة من 12 إلى 36 شهرا، وأجريت الدراسات الستة بين 1995 و2008.

كانت التوصيفات المفصلة للتدخلات المقيمة محدودة في وثائق المصدر. ولكن، استراتيجية التسويق الاجتماعية العامة كانت متشابهة عبر الدراسات، كما ذكرنا سابقاً، مع بعض الفروق فقط في قنوات الاتصال المستخدمة. ورد تثقيف الزملاء في خمس تدخلات للدراسة12، 14-17؛ وذكر الاتصال بين الأفراد في دعم استعمال العازل في الدراسة السادسة.14 واستخدمت دعايات الراديو في خمس تدخلات 12، 14-17 ودعايات التلفزيون في ثلاثة. 12، 15، 17

دقة الدراسة

كانت النوعية الإجمالية للدراسة منخفضة (الجدول 3). ولم توجد تجارب عشوائية مراقبة. ولم يتلُ أي من الدراسات الستة مواضيع مفردة استباقياً؛ وبدل ذلك فإنهم أجروا مسوحاً متسلسلة مقطعية مستعرضة. كان لثلاث دراسات فقط مجموعة شاهد أو مقارنة. لم تعين أي دراسة مشاركين عشوائيين لأذرعة التدخل؛ أنا بالنسبة للدراسات الخاصة بتدخلات التسويق الاجتماعي للعازل، فقد كان من الضروري وجود تجربة فئة عشوائية. اختارت كل الدراسات بصورة عشوائية مشاركين من أجل التقييم. ففي الدراسات الثلاث مع مجموعة مقارنة، اختلفت أذرع الدراسة من الناحية الاجتماعية السكانية في الخط القاعدي. وفي الدراسات الثلاث التي ترافقت مع تصميم سابق – تالي للتدخل شمل مجموعة مقارنة، ذكرت دراسة واحدة معدلات قاعدية مساوية لاستعمال العازل عبر أذرع الدراسة.

نتائج التحليل التلوي

يُظهر الجدول 4 نتائج التحليل التلوي الأولي للنتيجة المرغوبة: استعمال العازل خلال آخر ممارسة جنسية. في ثلاث دراسات، ذُكرت التقارير بصورة منفصلة حسب الجنس، وقد كررنا هذا في التحليل التلوي. وهذا ما أعطى 9 تقديرات منعزلة لقد التأثير، أظهر 5 منها تأثيرات هامة إحصائياً للتسويق الاجتماعي للعازل حول استعماله. أما نسب الأرجحية odds ratios عبر التقديرات الأربعة الهامة لقَدِّ التأثير، فيما يتعلق بمقارنة المعرضين إزاء غير المعرضين للتدخل التسويقي الاجتماعي، فقد تراوحت من 1.10 إلى 6.21. وكانت نسبة أرجحية الجميعة عشوائية التأثير لجميع الدراسات 2.01. وقد دلَّ العامل الإحصائي Q، برقم هام 553.87، على وجود تغايرية عبر الدراسات.

يمثل الجدول 5 نتائج تحليل تلوي يستخدم قياساً مركباً لاستعمال العازل. وما يثير الاهتمام، أن الفروق بين التحليلين التلويين كانت طفيفة، مع نسبة أرجحية جميعة عشوائية التأثير مقدارها 2.10. إضافة لذلك، كانت نفس نسب الأرجحية الأربع هامة إحصائياً، سواء تم استخدام نتيجة وحيدة أو وسطية. كان العامل الإحصائي Q، 645.4 هام إحصائياً وأظهر تغايرية بين الدراسات. ناقشت دراسة آغا12 فقط استعمال العازل خلال آخر ممارسة جنسية، وقد استعملنا هذه النتيجة النهائية في هذا التحليل. وعندما أجرينا تحليلاً منفصلاً دون دراسة آغا12، كانت نسبة أرجحية الجميعة 1.96.===

يمثل الجدول 6 نتائج جميع التحاليل التلوية، بما فيها عدة تحاليل فرعية. وعندما طُبِّقت النتائج حسب الجنس، كانت أرجحية استعمال عازل خلال آخر ممارسة جنسية 1.69 أعلى بالنسبة للذكور و2.18 أعلى للإناث اللاتي تلقين التسويق الاجتماعي للعازل من الذكور والإناث الذين لم يتلقونه. وبصورة مشابهة، كانت أرجحيات استعمال العازل عموماً هي 2.00 مرة أعلى للذكور المتلقين و1.88 مرة أعلى للمتلقيات. وبقي اختبار التغايرية هاماً ضمن كل تَطَبُّق لأحد الجنسين.

وبما أن الدراسات المجراة حول استعمال العازل تستخدم أنماط مختلفة من الشركاء، فإننا قد أجرينا تحليلاً تلوياً إضافياً مع دراسات تذكر استخدام العازل خلال آخر ممارسة جنسية مع شريك لامنتظمعابر (يشمل العاملات الجنسيات الإناث).12،13،15 وقد كانت أرجحيات استعمال عازل خلال آخر ممارسة جنسية مع شريك عابر، للذكور والإناث مجتمعين، هي 3.45 مرة أعلى بين من تلقوا تدخلات التسويق الاجتماعي عمن لم يتلقوا تلك التدخلات. وقد بقيت تأثيرات التدخل هامة عندما كانت النتيجة مقتصرة على الذكور فقط (نسبة الأرجحية = 2.56). هذا التحليل كان التحليل الوحيد الذي كان فيه العامل الإحصائي كيو، 1.84، غير هام من الناحية الإحصائية.

لم يكن بالإمكان إجراء تحليل للإناث فقط لأن دراسة واحدة فقط اشتملت في التحليل التلوي الشامل حول استعمال العازل خلال آخر ممارسة جنسية مع شريك غير منتظم بين الإناث.15 كما أجرينا تحليلاً تلوياً للنتائج من دراسات ركزت على المجموع العام للسكان باستبعاد الدراسات التي أجريت بين مجموعات نوعية عالية الخطورة، كعمال المناجم14 وزبائن العاملات الجنسيات الإناث.13 وعندما أجري التحليل التلوي على الدراسات الأربعة المتبقية، كانت أرجحيات استعمال العازل خلال آخر ممارسة جنسية للذكور والإناث مجتمعين هي أعلى بمقدار 2.0 مثل عما هي عليه عند غير المتلقين. وعندما اقتصر التحليل التلوي على الذكور، كانت الأرجحيات أعلى بمقدار 1.69. لم يتم إجراء تحليل منفصل للإناث لأن جميع الدراسات التي اشتملت مشاركات إناث أجريت ضمن المجموع العام للسكان، وهي بالتالي قد اشتملت في تحليلات تمت للإناث فقط. وبالنسبة للاستعمال الإجمالي للعازل، كانت نسبة الأرجحية بين السكان العام، للذكور والإناث مجتمعين، 2.01؛ ونسبة الأرجحية للذكور فقط كانت 1.78. وقد كانت نتائج التحاليل التلوية المطبقة حسب نمط السكان مشابهة لنتائج التحليل التلوي الإجمالي، والتي شملت جميع الدراسات.

المناقشة

مع أخذ المقياس والمنظور العالميين للتسويق الاجتماعي للعازل كتدخل للوقاية من عدوى فيروس العوز المناعي البشري، فقد دهشنا لنجد فقط 6 دراسات تفي بمعاييرنا الخاصة بالاشتمال وكانت مناسبة من أجل التحليل التلوي. أجريت 5 دراسات من هذه الدراسات في أفريقيا جنوب الصحراء، وهو ما يجعل النتائج صعبة التعميم على المواقع الأخرى. علاوة على ذلك، افتقرت هذه الدراسات الستة إلى الدقة المنهجية عموماً. فلم تكن هناك تجارب عشوائية أو دراسات أتراب. وكان لدراسة واحدة من هذه الدراسات درجة عالية من التكافؤ عبر مجموعات المقارنة في المعدل الأساسي لاستعمال العازل.16 كما كان علينا استبعاد دراسة واحدة من التحليل بسبب الفروق الأساسية الكبيرة والهامة إحصائياً في استعمال عازل بين مجموعات الدراسة.22 وقد أدى العدد المحدود من الدراسات، وانعدام الدقة المنهجية وانعدام الدراسات الأحدث إلى صعوبة التحديد الدقيق فيما إذا كان التنفيذ الحالي للتسويق الاجتماعي للعازل يميل لزيادة استخدام العازل في الدول النامية. ورغم نقاط الضعف المنهجي هذه، فقد أظهر التحليل التلوي أن المشاركين الذين تلقوا التسويق الاجتماعي للعازل يتميزون بأرجحيات تصل إلى مثلي استعمال العازل الذي تذكره التقارير عند المقارنة مع المعدلات الأساسية أو مقارنة المجموعات.

كان التأثير الإجمالي للتسويق الاجتماعي للعازل على استعمال العازل معتدلاً (نسبة الأرجحية 2 تقريباً). إضافة لذلك، عندم تم فحص تأثير التدخل حسب الجنس ونمط الشريك الجنسي، بقيت النتائج كما هي. وشوهدت تأثيرات أكبر لاستعمال العازل مع الشركاء العابرين. ففي التحاليل التي تمت بحسب الهوية الجنسية فقد وجدنا حدوث فروق طفيفة في فعالية التدخل. إضافة لذلك، عندما تم استبعاد دراسات على مجموعات خطر معينة (العاملات الجنسيات أو عمال التعدين) من التحليل، تغير تأثير التدخل بصورة طفيفة جداً.

بمرور الوقت، قد يؤدي التسويق الاجتماعي للعوازل الذكرية إلى تبدلات هامة في استعمال العازل بين مجموع السكان. وقد تراوح الإطار الزمني للمتابعة لهذه الدراسة الستة من سنة واحدة إلى سنتين فقط. وربما لو كان هذا التأثير تجميعياً لفترة زمنية أطول بكثير، فإن وجود برنامج مستمر قد يزيد لدرجة كبيرة استخدام العوازل. وقد قامت دراسة كليلاند وعلي، وهي دراسة هامة حول النزعات طويلة الأجل في استخدام العازل بين النساء الأفريقيات، بدراسة المعطيات عبر عدد من المسوح التي تمت في 18 دولة أفريقية بين 1993 و2001. 23 وقد وجدا أنه خلال هذه السنوات الثمانية ارتفعت لدرجة كبيرة نسبة النساء اللاتي استعملن العوازل لمنع الحمل، من 5.3% إلى 18.8%. ولكن الزيادة السنوية الوسطية لاستعمال العازل وصلت فقط إلى 1.4%. وقد عزى الكاتبان هذه التبدلات إلى استمرار الترويج للعازل مع الحملات الصحية الإنجابية، ولاحظا أن التقييمات قصيرة الأمد قد تحجب المنافع التراكمية على المدى البعيد لمثل تلك البرامج التدخلية. وإذا صح الشيء نفسه على التسويق الاجتماعي للعازل، فإن النتائج المقدمة هنا تستدعي الحاجة إلى نظم تقييم تتتبع التبدلات في النتائج السلوكية خلال فترة هذه التدخلات. علاوة على ذلك، يكون من المهم بمكان الحصول على معلومات إضافية حول كيفية التسويق الاجتماعي للعازل وهو ما يؤثر بصورة تمايزية على القبط الحادث حسب نمط الشريك. دون تلك المتابعة طويلة الأمد للآثار السلوكية حسب نمط الشريك، يكون من الصعب إجراء تقييم دقيق لإتاحة البرنامج. ويكون للترصد الخفير السلوكي المستمر ممكن تحمل النفقات نسبياً، وطرق إجراء مثل تلك التقييمات السلوكية جيدة الاستعراف والاختبار.24،25

تشمل تحديدات هذا التركيب والتحليل التلوي إمكانية زيحان النشر، وزيحان التقرير الذاتي، وعدم القدرة على استعراف بعض جوانب التدخلات المدروسة أصلاً. ففي مشروعنا التركيبي الإجمالي الذي يفحص عدداً من التدخلات للوقاية من عدوى فيروس العوز المناعي البشري، والذي تشكل هذه المراجعة جزءاً منه، فإننا قد ركزنا أيضاً على الدول النامية قاصدين، والتي تمثل منطقة مهملة من البحث، وهي تختلف بصورة مميزة عن الدول الغنية من الناحية الاجتماعية، والسياسية والاقتصادية. علاوة على ذلك، حدثت أشد الأوبئة الوطنية لعدوى فيروس العوز المناعي البشري في الدول النامية. كما قد يؤثر انحراف النشر في هذا التحليل، إذ قلما تنشر الدراسات التي تترافق مع موجودات سلبية،26 رغم أن دراسات أخرى لم تجد انحرافات منهجية في النشر27 وهذا ناحية تثير كثيراً من الجدل. وبعد المحاولة الأولية لغربلة المعطيات من المصادر غير المنشورة، وجدنا أن نوعية المعطيات المستعرفة كانت دائماً دون معايير الاشتمال التي نتطلبها. كما وجدنا أن خلاصات المؤتمرات تذكر غالباً نتائج تختلف لدرجة كبيرة عن التقارير المقدمة عن نفس الدراسة التي ظهرت فيما بعد في المطبوعات المراجعة من قبل الزملاء. كما تميل تلك التقارير غير المنشورة إلى الافتقار إلى المستوى المطلوب من التفاصل حول التدخل والنتائج. كما قد يوجد أيضاً انحراف في التقرير الذاتي وانحراف ثان في المرغوبية الاجتماعية. وأخيراً، فشل كثير من التقارير المنشورة أيضاً في القيام بوصف كامل للتدخلات المختبرة حول جوانب هامة من موجودات الدراسة والمجموعات السكانية الداخلة في الدراسة. ولم ننجح دائماً في الاتصال مع الكتاب للحصول على المعطيات الناقصة، وظهرت دراسات جديدة منذ عام 2010. والتحديد الأخير هو التغايرية في نتائج الدراسة. وبينما يشكل هذا مصدر قلق، إلا أن الترافق الإيجابي بين التسويق الاجتماعي للعازل وجد في جميع الدراسات، رغم أنه ليس هاماً إحصائياً دائماً.

الاستنتاج

يوجد دليل على أن التسويق الاجتماعي للعازل يمكن أن يزيد استعمال العازل، رغم أن مثل تلك البينة تأتي من دراسات تفتقر إلى الدقة الكافية. وسوف تؤمن التجارب المراقبة العشوائية على المجتمع للتسويق الاجتماعي للعازل دليلاً أقوى بكثير، ولكنها مكلفة، لهذا فإن برامج التسويق الاجتماعي واسع النطاق تدعم ببينة قليلة. كما سيكون لإجراء مزيد من الدراسات في مجموعات سكانية فرعية قيمة في هذا الحقل. ولم تظهر تحاليلنا التلوية تأثيراً إيجابياً وهاماً من الناحية الإحصائية للتسويق الاجتماعي للعازل حول زيادة استعمال العازل، وأظهرت جميع الدراسات الفردية نزعات نحو تأثير إيجابي. ورقم أن قَدَّ التأثير بين الدراسات كان معتدلاً، إلا أن التأثير الجمعي للتسويق الاجتماعي للعازل قد يكون كبيراً في التقييمات طويلة الأمد. ومما يدعو للأسف أنه مع الموارد الكثيرة المخصصة للتسويق الاجتماعي للعازل خلال فترة طويلة جداً لا توجد قاعدة أوسع للبينة، وخاصة على ضوء الجدال حول المنافع النسبية للامتناع إزاء استعمال العازل. كما ميزنا أيضاً أنه في حالات كثيرة، تعمل المجموعات بكد لتؤمن وتشجع العوازل منخفضة الكلفة في أطر الدول النامية لم تتلق الموارد كي تقوم بتقييم كامل لبرامجها. نشجع المزيد والمزيد من البحث الصامد وتقييم فعالية برامج التسويق الاجتماعي للعازل.


الشكر والتقدير

نود أن نشكر الأشخاص التالية أسماؤهم للمساعدة التي قدموها في مختلف مراحل مشروعنا الخاص بهذه المراجعة المنهجية: سامانثا دوفي، جويل غوسمان، جينيفر جونيا، أندريا إيبل، روكسي كامبارامي، إريكا ليار، إليزابيت ماكارثي، آمي ميدلي، ديفاكي مامبير، أمولو أوكيرو، ألكساندريا سميث وأليسيان سباولدنغ.

التمويل:

دعم هذا البحث من قبل منظمة الصحة العالمية، قسم فيروس العوز المناعي البشري متلازمة العوز المناعي المكتسب؛ والمعهد الوطني الأمريكي للصحة العقلية، منحة رقم 1R01MH090173؛ وبرنامج الآفاق. وقد مُوِّل برنامج الآفاق من قبل الوكالة الأمريكية للتطوير الدولي ضمن شروط HRN-A-00–97–00012–00.

تضارب المصالح:

لم يصرح بأي منها.

المراجع

شارك