مجلة منظمة الصحة العالمية

الوصول إلى تغطية عالية في برنامج رواندا الوطني للتلقيح ضد فيروس الورم الحليمي البشري

Agnes Binagwaho a, Claire M Wagner b, Maurice Gatera c, Corine Karema c, Cameron T Nutt d & Fidele Ngabo a

a. Ministry of Health, Kigali, Rwanda.
b. Department of Global Health and Social Medicine, Harvard Medical School, 641 Huntington Avenue, Boston, MA 02115, United States of America (USA).
c. Rwanda Biomedical Center, Kigali, Rwanda.
d. Dartmouth Center for Health Care Delivery Science, Hanover, USA.

Correspondence to Claire M Wagner (e-mail: wagner.claire@gmail.com).

(Submitted: 10 October 2011 – Revised version received: 15 February 2012 – Accepted: 28 February 2012 – Published online: 23 May 2012.)

Bulletin of the World Health Organization 2012;90:623-628. doi: 10.2471/BLT.11.097253

معلومات أساسية

ينتقل فيروس الورم الحليمي البشري HPV بالجنس ويوجد عملياً في جميع حالات سرطان عنق الرحم،1 يقتل 275.000 امرأة كل سنة2 وهو أكبر مساهم في عدد السنوات المفقودة بسبب السرطان بين نساء العالم النامي.3 تم في السنوات الأخيرة تطوير لقاحين لفيروس الورم الحليمي البشري – غارداسيل رباعي التكافؤ لشركة ميرك وسيرفاريكس ثنائي التكافؤ لجلاكسو سميث كلاين – وقد سبق إقرارهما من منظمة الصحة العالمية وقبولهما من حكومات وطنية في دول كثيرة، بما فيها رواندا. يمثل هذان اللقاحان معلماً في التطور الحيوي الطبي نحو تخفيف عبء سرطان عنق الرحم.4 وقد غيرت برامج التلقيح منظر الصحة العالمية بقوة بتمكين الدول من إعادة تقييم أولويات التمويل والاستثمار في الوقاية عندما تكون فعالة التكلفة.5 ولكن تمر عادة 15-20 سنة في إدخال لقاح بين الدول الغنية والفقيرة.6

ينتقل فيروس الورم الحليمي البشري HPV بالجنس ويوجد عملياً في جميع حالات سرطان عنق الرحم،1 يقتل 275.000 امرأة كل سنة2 وهو أكبر مساهم في عدد السنوات المفقودة بسبب السرطان بين نساء العالم النامي.3 تم في السنوات الأخيرة تطوير لقاحين لفيروس الورم الحليمي البشري – غارداسيل رباعي التكافؤ لشركة ميرك وسيرفاريكس ثنائي التكافؤ لجلاكسو سميث كلاين – وقد سبق إقرارهما من منظمة الصحة العالمية وقبولهما من حكومات وطنية في دول كثيرة، بما فيها رواندا. يمثل هذان اللقاحان معلماً في التطور الحيوي الطبي نحو تخفيف عبء سرطان عنق الرحم.4 وقد غيرت برامج التلقيح منظر الصحة العالمية بقوة بتمكين الدول من إعادة تقييم أولويات التمويل والاستثمار في الوقاية عندما تكون فعالة التكلفة.5 ولكن تمر عادة 15-20 سنة في إدخال لقاح بين الدول الغنية والفقيرة.6

سرطان عنق الرحم هو أشيع سرطان بين النساء في رواندا،9 وهي دولة تقع في شرق أفريقيا بأكثر من 11 مليون مواطن. في عام 2010، تم تشخيص 986 حالة سرطان عنق الرحم في رواندا وماتت 678 امرأة بسبب المرض.9 وفي نفس السنة، قامت رواندا بتقييم خيارات إطلاق التلقيح ضد فيروس الورم الحليمي البشري وقررت البحث عن شراكة مع شركة ميرك لتقدم للفتيات الصغيرات في رواندا فرصة تلقي اللقاح المنقذ للحياة.

تم في السنوات الأخيرة نشر جملة متنامية من الأدب العلمي يتعلق باستخدام لقاح فيروس الورم الحليمي البشري في العالم النامي،2،10 لكن البينة قليلة جداً حول نجاح وقابلية تكرار برامج الإيتاء الوطنية، كما في رواندا. نصف في هذه المقالة الحدثية التي أصبحت فيها رواندا أول دولة منخفضة الدخل تتيح بصورة شاملة لقاح فيروس الورم الحليمي البشري.

السياق

قبل عام 2011، لم يكن تحري سرطان العنق ولا التلقيح ضد فيروس الورم الحليمي البشري متاحاً في المؤسسات الصحية العامة في رواندا؛ إذا كان يقدم في عدد قليل من العيادات الخاصة، كما قدمت منظمات لاحكومية خدمات التحري. وبتنبه وزارة الصحة إلى أن سرطان عنق الرحم عالي الانتشار في رواندا، فقامت بدراسة البينة الإيجابية الغامرة لفعالية اللقاح المضاد لفيروس الورم الحليمي البشري، وطالبت باتخاذ ما يلزم.

في أبريل (نيسان) عام 2009، قابلت سيدة رواندا الأولى مدراء شركة ميرك لابتداء الترويج إلى لقاح فيروس الورم الحليمي البشري لصالح النساء في رواندا. حدثت عندها مناقشة تقنية داخلية بين شركة ميرك ووزارة الصحة، تلاها محادثات مع شركاء التطوير في القطاع الصحي في رواندا. وفي أبريل (نيسان) وأكتوبر (تشرين أول) 2010، قام ممثلون عن شركة ميرك بزيارة رواندا للعمل تحت قيادة وزارة الصحة في تطوير استراتيجية وقاية وطنية من سرطان عنق الرحم. شملت الخطة الاستراتيجية الوطنية للوقاية والسيطرة وتدبير آفات عن الرحم والسرطان برامج تحري وتلقيح للنساء بين 35 و 45 سنة من العمر، وهو ما ستوضح ميزاتها مستقبلاً بمقالات مفصلة. ووقعت مذكرة تفاهم في كانون أول 2010 ضمنت لرواندا اللقاح مجاناً لثلاث سنوات مع أسعار تفضيلية للجرعات المستقبلية.

في 26-27 أبريل (نيسان) 2011، تلقت 93.888 فتاة راوندية في الصف السادس الابتدائي أول حقنة من جارداسيل دون دفع أي مال. وأظهرت المعطيات التي جمعت من وزارة الصحة خلال الدورة الأولى من التلقيح أن 94.141 فتاة كانت موجودة في المدرسة وأن 4.651 فتاة كانت غائبة أو لم تسجل، مما يؤدي إلى إجمالي 98.792 فتاة مختارة في كامل رواندا. وصلت الدورة الأولى للبرنامج إلى تغطية 95.04% ، أما الثانية 93.90% والثالثة 93.23% (الجدول 1).

القطاع الصحي في رواندا

مدفوعاً بهدف تحقيق العدالة والقيم والجودة، أنجز القطاع الصحي في رواندا تطوراً ضخماً في السنوات الأخيرة. فمن خلال استراتيجية لامركزية سخرت رواندا 45.000 عامل صحي، ونجحت وزارة الصحة وشركاؤها في تخفيض عبئ الأمراض العدوائية، وزادت برامج الوقاية من المرض بكفاءة وفعالية. وبين أعوام 2005-2010، أنقصت رواندا انتشار الملاريا بنسبة 70% ومعدل وفيات من هم دون الخامسة بنسبة 50%. زادت الدولة نسبة الرضع بعمر 12-23 شهراً والذين يتلقون جميع تلقيحات منظمة الصحة العالمية الأساسية من 75.2% إلى 90.1% (بزيادة الجميع عدا معدلات تغطية لقاح شلل الأطفال الفموي حيث تجاوز 95% عام 2010) وتأكدت من الوصول الشامل للمعالجة المضادة للفيروس القهقري.12،13 كما وضعت رواندا نفسها استراتيجياً في مواجهة الأمراض غير السارية بالعمل على دمج ناجح لتدخلات الأمراض العدوائية والرعاية الصحية الأولية.14،15

التحضير والتنفيذ

كان اتخاذ ثلاث قرارات باكرة حاسماً في نجاح إطلاق حملة تلقيح فيروس الورم الحليمي البشري HPV في رواندا. أولاً، قررت وزارة الصحة في سبتمبر (أيلول) 2010 توسيع مجموعة العمل التقنية فيها حول التلقيحات لتشمل وزارة التربية، وزارة الجنس ودعم الأسرة، ومركز المعالجة والأبحاث حول الإيدز، والسل، والملاريا والجائحات الأخرى، كما انهمك عمال الصحة في الرعاية بالسرطان. وعملت لجان فرعية متعددة المجالات في استعراف حاجات السلسلة الباردة؛ وعدد الفتيات داخل وخارج المدرسة؛ والسعة التدريبية للممرضات وعمال الصحة العامة؛ ولوجستيات المشتريات والتوزيع؛ وميزانية التنفيذ؛ ومتطلبات التثقيف والتحسيس؛ وأدوات جمع المعطيات والتحريك الاجتماعي. اجتمعت اللجان حسب الحاجة – كل يوم غالباً – لحوالي 4 أشهر. وبعد توقيع مذكرة التفاهم بين شركة ميرك وحكومة رواندا، استهلك الشهران التاليان في استنباط خطة استراتيجية لتحضيرات الإطلاق، وتنفيذه وتقييمه.

تم في نفس الوقت، التخطيط لحملة تحسيس سكاني في كامل الأمة، استغرقت أشهراً قبل التلقيح. ألقيت محاضرات من قبل مهنيي الرعاية الصحية، وموظفي الحكومات المحلية، وعَمِلَ الكهنة والسيدة الأولى على تعريف الآباء والأبناء باللقاح الجديد. تم وضع إعلانات في الصحف، والمجلات، وأشرك الراديو والتلفزيون في استراتيجة الاتصالات. درب الأساتذة وشجعوا على مناقشة سرطان عنق الرحم واللقاح المضاد لفيروس الورم الحليمي البشري مع الطالبات.

مع المساعدة التقنية من المراكز الأمريكية لمكافحة المرض والوقاية منه CDC والمركز الدولي لرعاية المصابين بالإيدز وبرامج المعالجة ICAP في جامعة كولومبيا، أجرت وزارة الصحة الراوندية تحليلاً وضعياً في مارس (آذار) 2011 باستعمال مقابلات معمقة ومناقشات لمجموعة بؤرية لتقييم معرفة، ومواقف ومعتقدات أصحاب المصالح الرئيسيين فيما يتعلق بالتلقيح ضد فيروس الورم الحليمي البشري. ترافق الاشتمال المنهجي للقادة المحليين، وعمال الصحة العامة والمدرسين في استراتيجية إيتاء اللقاح مع الدعم المتبادل لشركة ميرك في تشكيل ”شركة مجتمعية عامة- خاصة“ من أجل تنفيد فعال للبرنامج يكون نوعياً في راوندا.

كان القرار الرئيسي الثاني التشارك مع وزارة التربية لتصميم استراتيجية تقوم على المدرسة لإيتاء الجرعات القياسية الثلاث للقاح فيروس الورم الحليمي البشري. وبما أن 98% من فتيات رواندا يدخلون المدارس الابتدائية،16 شعر منفذو البرنامج أنه يمكن الحصول على أعلى معدلات التغطية عبر المدارس. لكن بعض الفتيات في الأماكن الريفية كن غير واثقات من أعمارهن الصحيحة، وقد وصف مشروع تمثيلي في أوغندا صعوبات استعراف الفتيات عبر برنامج يقوم على العمر،10 وهكذا اختارات رواندا استراتيجية تقوم على الصف.

ثالثاً، قررت مجموعة العمل التقنية اتباع استراتيجة تلقيح متعددة الأطوار لثلاث سنوات (الشكل 1). بدأت عام 2011، ففي كل سنة تتلقى الفتيات المسجلات في الصف السادس الابتدائي الشوط الكامل المؤلف من ثلاث جرعات من لقاح فيروس الورم الحليمي البشري. وخلال السنة الثانية والثالثة من البرنامج، يجرى طور”استدراك“ يستهدف فتيات السنة الثالثة من المدرسة الثانوية للتأكد من التغطية الكاملة لجميع الفتيات قبل المراهقات والمراهقات. وفي عام 2014 وما بعدها، سيكون من الضروري إعطاء اللقاحات لفتيات الصف السادس فقط.

الشكل 1. أطوار إطلاق التلقيح ضد فيروس الورم الحليمي البشري، رواندا، 2011-2014.

يستغرق كل شوط من التلقيح 6 أيام: حيث تتم التلقيحات في المدارس عبر البلاد خلال اليومين الأولين، ثم تتابع الفتيات خارج المدارس وتلقح في اليوم الثالث، ويجرى ترصد الأحداث غير المرغوبة خلال الأيام الثلاث الباقية. هذا التلقيح تدخل اختياري قد لا تتم المشاركة فيه يقدم لجميع الفتيات في المجموعات العمرية المستهدفة، بغض النظر عن حالة دخولهن في المدارس. يطلب من الآباء والأوصياء عبر حملات قوية للاتصالات والوسائط المتعددة مرافقة بناتهن للمدرسة في اليوم الذي يجب أن تقدم فيه الجرعة الأولى. فإذا لم يأت الوالد أو الوصي إلى المدرسة، لا تتلقى الفتاة اللقاح. وفي الأيام التي يقدم فيها اللقاح، والذي تسميه المدرسة الآن ”الأيام الصحية“ التثقيفية، يناقش مقدمو الرعاية الصحية المحليين والمدرسون مواضيع صحية عامة، والتغذية، والأمراض العدوائية والصحة الإنجابية.

اختارت مجموعة العمل التقنية لبرنامج التلقيح استهداف فتيات الصف الابتدائي السادس لأن أغلبهن لم يبدأ النشاط الجنسي بعد، لكنهن وصلن إلى عمر مناسب لبدء التثقيف الجنسي. في رواندا، يصل العمر الوسطي لبداية الممارسة الجنسية 20.7، ونسبة 2.7% من الفتيات فقط مارست الجنس بعمر 15. 13

تحديات الإيتاء

كان أهم التحديات التي واجهها المنفذون خلال الطور الأول من حملة التلقيح، إقناع سكان كامل البلاد بدلائل أهلية التلقيح ضد فيروس الورم الحليمي البشري. يرغب بعض الآباء بتلقيح جميع أطفالهن، كما طلب التلقيح عدد من مدرسات المدارس التي تم التلقيح فيها. وقام ممثلو وزارة الصحة، عبر الراديو ووسائل الاتصال المحلية، بالإقرار بالفائدة الكامنة لتلقيح جميع النساء المعرضات لخطر سرطان عنقر الرحم، لكنهم شرحوا أن هذا البرنامج الوطني يستهدف الفتيات فقط قبل أن بدء الممارسة الجنسية. كما شرحوا أنهم سينفذون فيما بعد طور ”استدراك“ للقاح فيروس الورم الحليمي البشري يستهدف طالبات الصف الثالث الثانوي.

لقد تم اتخاذ إجراء للفتيات المريضات أو الغائبات لسبب آخر عن المدرسة خلال أيام التلقيح، إضافة إلى عدد قليل من فتيات يجب أن يكن في الصف السادس، لكنهن لم يكن قد دخلن في المدرسة وقت إطلاق التلقيح. وحتى يتم التأكد من عدم إغفال فتيات مرشحات من فرصة الاستفادة من اللقاح، تم تحريك عمال الصحة المجتمعية في رواندا والبالغ عددهم 45.000 لاقتفاء أثر الفتيات اللاتي سجلن في الصف الابتدائي السادس ولكنهن كن غائبات يوم التلقيح، إضافة إلى عدد قليل من فتيات كن بعمر 12 سنة غير مسجلات في المدرسة. بعد استعرافهن من قبل عمال صحة المجتمع، تم تلقيح الفتيات من الفئتين في مركز صحي محلي (الجدول 2).

المقاومة

واجه إطلاق لقاح فيروس الورم الحليمي البشري في رواندا، كالسياسات الصحية العامة المترقية الأخرى في أفريقيا، بعض المقاومة من المجتمع الدولي.17 فقد قادت المخاوف المتعلقة بتكاليف اللقاح الثابتة العالية في البداية البعض إلى أن اقتراح التركيز على الوقاية من سرطان العنق قد يقلل الموارد الضئيلة الآتية من تدخلات أخرى أكثر فعالية التكاليف عند الأطفال. وفي واقع الأمر، فإن التقنيات الصحية الحديثة مكلفة كثيرة عموماً، وتواجه وزارات الصحة خيارات صعبة عند تخصيص الميزانية. لكن رواندا عملت على قرارها في متابعة الأمراض غير السارية بطريقة منهجية بالقبول بمنحة شركة ميرك بتقديم اللقاحات مجاناً خلال السنوات الثلاث الأولى من برنامج التلقيح ضد فيروس الورم الحليمي البشري. يلتزم قادة رفيعوا المستوى في التأكد من وجود تكامل طويل الأمد لبرنامج الوقاية والرعاية والمعالجة من سرطان عنق الرحم بناء على الحقوق، وضمن الإضمامة الأساسية للخدمات الصحية. تتلو دول أخرى منخفضة ومتوسطة الدخل مثال رواندا، وتواجه تكاليف باهظة بالنسبة لسرطان عنق الرحم، ودينميات سوق اللقاح واتفاقيات التسعير المضنية التي غالباً ما سوف تخفض أسعار اللقاح في هذه المناطق، كما حدث بالنسبة للقاح المكورات الرئوية المتقارن (والذي كانت رواندا أيضاً أول دولة منخفضة الدخل تقوم بإطلاقه).18

المضامين

يتطلب القيام ببرنامج وطني ناجح للتلقيح ضد فيروس الورم الحليمي البشري نظام إيتاء للقاح مثبت جيداً مع قدر كاف من سلسلة التبريد، والنقل، والموارد البشرية والمناطرة. ويبدو أن التعاون بين المؤسسات العامة والخاصة ضمن هيكل ملكية وطنية قوية شرط مسبق للاستمرارية طويلة الأمد. وحتى يتم التأكد من استخدام عال لللقاح، يجب على النظام الصحي أن يتمتع بسعة تواصل ممتدة قوية للإجابة الواضحة على تساؤلات الفتيات، والآباء وعمال الصحة حول سلامة اللقاح وفعاليته والتركيز الحصري حول الفتيات اليافعات.

لا تحدث النتائج الجيدة لحملات التلقيح ضد فيروس الورم الحليمي البشري والمبادرات المشابهة صدفة؛ لكنها تنجم عن التنسيق القوي، والملكية الوطنية، والتخطيط الاستراتيجي، والمناطرة الشاملة (وخاصة وضع التقارير المتعلقة بالتأثيرات الجانبية والتأثيرات غير المرغوية عبر تدريب الأساتذة) والسعة الإدارية الجيدة. وقد اعترف الموظفون القدماء في وزارة الصحة في رواندا أن التركيز على تقوية النظم الصحية من قبل الحكومة، وائتلاف التحالف العالمي للقاحات والتمنيع، وخطة الرئيس للطوارئ لإغاثة مرضى الإيدز والصندوق الدولي لمحاربة الإيدز، والسل والملاريا هو العامل الأساس في نجاح حملة اللقاح المضاد لفيروس الورم الحليمي البشري في الدولة.

لقد تشجعنا بالنتائج الأولية الواعدة لبرنامج التلقيح ضد فيروس الورم الحليمي البشري في رواندا، والذي وصل إلى تغطية 93.23% بعد نظام الجرعات الثلاث من التلقيح. يجب على مثال رواندا أن يشجع الدول الأخرى على توسيع برامج التلقيح لتشمل اللقاح المضاد للورم الحليمي البشري، مع تعديل ضروري حسب البيئة السكانية والاقتصادية والسياسية والمتعلقة بالنظام الصحي، وخاصة في الوقت الحاضر حيث شمل التحالف العالمي لللقاحات والتمنيع هذا اللقاح في إضمامته، وخفضت شركة ميرك خفضت السعر 5 دولارات أمريكية لكل جرعة للدول المشمولة في ائتلاف الاتحاد الدولي لللقاحات والتمنيع.19


تضارب المصالح:

لم يصرح بأي منها.

المراجع

شارك