مجلة منظمة الصحة العالمية

برامج ختان الذكور في كينيا: دروس من مسح مؤشرات الإيدز الكيني 2007

Zebedee Mwandi a, Rebecca Bunnell a, Peter Cherutich b, Jonathan Mermin a, Andrea A Kim c, Anthony Gichangi a, Patrick Mureithi d, Timothy A Kellogg e, Tom Oluoch a, James Muttunga f, Carol Ngare b, Evelyn Kim c & Reinhard Kaiser a

a. Center for Global Health, US Centers for Disease Control and Prevention, PO Box 606, Village Market, Nairobi, 00621, Kenya.
b. National AIDS and STI Control Program, Ministry of Public Health and Sanitation, Nairobi, Kenya.
c. Center for Global Health, US Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, United States of America (USA).
d. National AIDS Control Council, Government of Kenya, Nairobi, Kenya.
e. San Francisco Department of Health, San Francisco, USA.
f. Kenya Medical Research Institute, Nairobi, Kenya.

Correspondence to Zebedee Mwandi (e-mail: zmwandi@ke.cdc.gov).

(Submitted: 24 October 2011 – Revised version received: 03 April 2012 – Accepted: 04 April 2012 – Published online: 19 June 2012.)

Bulletin of the World Health Organization 2012;90:642-651. doi: 10.2471/BLT.11.096412

المقدمة

بين ما يقدر بـ33.4 مليون مصاب بعدوى فيروس العوز المناعي البشري في العالم، يعيش نحو 22.4 مليون في أفريقيا جنوبي الصحراء، ويعيش 1.5 مليون من هؤلاء في كينيا.1 سراية فيروس العوز المناعي البشري في أفريقيا جنوبي الصحراء وفي كينيا متغايرة الجنس. قدمت الدراسات الرقابية خلال العقدين الماضيين بينات حول أن ختان الذكور لديه تأثير واق ضد العدوى بفيروس العوز المناعي البشري والأمراض المنقولة جنسياً بشكل عام.2، 3 وعدا ذلك، أشارت ثلاث تجارب معشاة أن ختان الذكور يخفض معدل اكتساب العدوى بفيروس العوز المناعي البشري بنحو 60%.4-6 وبناء على هذا، أوصت منظمة الصحة العالمية وبرنامج الأمم المتحدة المشترك المعني بفيروس نقص المناعة البشري/الإيدز بأن تشمل البلدان ختان الذكور كجزء من تدخلات اتقاء الإيدز والعدوى بفيروسه وأن تتوسع في تنفيذه مع إعطاء الأولوية للمناطق ذات معدلات منخفضة لختان الذكور وانتشار عال للعدوى بفيروس العوز المناعة البشري.7

يتألف سكان كينيا من أكثر من 40 مجموعة إثنية، تشمل التقاليد الثقافية عند الكثير منها ختان الذكور. ورغم المعدلات العالية للهجرة من الريف إلى المدينة والاختلاط الناتج بين الناس ذوي الممارسات الإثنية والثقافية المختلفة، تبقى الممارسات الثقافية والدينية، بما فيه الموقف من الختان، ثابتة في الغالب. وفق تقديرات المسح الصحي الديموغرافي الكيني في سنة 2003، كان 84% من الرجال مختونين، وتراوحت المعدلات بين 46.4% في مقاطعة نيانزا و100% في المقاطعة الشمالية الشرقية.8

يعتمد تحسين التوسع في خدمات ختان الذكور على توافر المعطيات الممثلة وطنياً حول حجم السكان وتوزع الرجال غير المختونين ومميزاتهم الديموغرافية وسلكوكهم الجنسي. لم تتوفر المعطيات المناسبة إلا بإتمام مسح مؤشرات الإيدز الكيني 2007 الذي استخدمته وزارة الصحة العمومية والإصحاح الكينية لتطوير استراتيجية وطنية لختان الذكور في سنة 2009، 9 وكان هدفها ختان 80% من الرجال المؤهلين بأعمار 15-49 سنة بين السنتين 2009 و2013، مما يفترض أن يؤدي إلى تجنب 100 ألف حالة عدوى بفيروس العوز المناعي البشري خلال 10 سنوات.10 تستهدف استراتيجية ختان الذكور الرجال في أربع مقاطعات تتصف بجمهرات كبيرة نسبياً من الرجال البالغين والتي يقل ختان الذكور فيها تقليديا (أي نيروبي ونيانزا ووادي الصادع والمقاطعة الغربية).9 تشمل الاستراتيجية مقاربة طورية على مدى أكثر من 10 سنوات يجري خلالها الختان لذكور بأعمار أصغر فأصغر ابتداءً من الرجال بعمر 15 سنة وأكبر في المناطق ذات انتسار عال للعدوى بفيروس العوز المناعي البشري ومعدلات ختان منخفضة وانتهاءً بختان الرضع أينما كان مقبولاً (اتصالات شخصية، وزارة الصحة العمومية والإصحاح الكينية).

أجرينا تحليلاً معمقاً للمعطيات الوطنية حول ختان الذكور من مسح مؤشرات الإيدز الكيني 2007 بهدف: (1) وصف انتشار ختان الذكور في كينيا والارتباط بين انتشار الختان وانتشار العدوى بفيروس العوز المناعي البشري؛ (2) وصف المميزات الديموغرافية والسلوك الجنسي للرجال المختونين وغير المختونين والرجال غير المختونين وغير المصابين بفيروس العوز المناعي البشري في كينيا؛ (3) تقدير أعداد الرجال المختونين وغير المختونين والرجال غير المختونين وغير المصابين بفيروس العوز المناعي البشري في كينيا؛ (4) اشتقاق مقتضيات التخطيط لختان الذكور في كينيا. ومع أن الاستراتيجية الوطنية للختان تستهدف الرجال المصابين وغير المصابي بفيروس العوز المناعي البشري، أولينا اهتماماً خاصاً في تحليلنا للرجال غير المختونين غير المصابين بسبب غياب البينات حول أن ختان المصابين بفيروس العوز المناعي البشري يخفض اختطار سراية العدوى إلى شركائهم الجنسيين.11

الطريقة

شمل مسح مؤشرات الإيدز الكيني 2007 عينة ممثلة من الأسر من المقاطعات الثمانية في كينيا وأجري بين آب/أغسطس وكانون الأول/ديسمبر 2007. 12 تم تصميمه لتقديم معطيات على المستوى الوطني ومستوى المقاطعات عن الترابطات الاجتماعية الديموغرافية والسلوكية والبيولوجية للعدوى بفيروس العوز المناعي البشري.13 كان جميع الأفراد بأعمار 15-64 سنة ممن يقطنون في الأسرة عادةً أو يقومون بزيارة لها منذ الليلة السابقة للمسح مؤهلين للمشاركة. تم الحصول على المعلومات عن المميزات الديموغرافية والسلوك الجنسي للمشاركين من خلال مقابلة باستخدام استمارة مبنَّدة. عدا ذلك، تم الحصول على عينة دم وريدي لاختبار وجود عدوى بفيروس العوز المناعي البشري وفيروس الهربس البسيط-2. تم الحصول على موافقة مستنيرة من كل من شارك في المقابلات وأعطى عينة دم. تمت الموافقة على الدراسة من قبل لجنة المراجعة الأخلاقية في معهد كينيا للبحوث الطبية ومجلس المراجعة المؤسساتية لمراكز مكافحة الأمراض واتقائها في الولايات المتحدة الأمريكية.

من خلال المقابلات تم الحصو على معلومات عن: (1) ختان الذكور، بما فيه أين ومن قام به، والعمر عند الختان؛ (2) حالة فيروس العوز المناعي البشري المبلغة ذاتياً بناء على اختبارات سابقة؛ (3) استخدام الواقي الذكري باستمرار مع أحدث شريك جنسي خلال آخر 12 شهراً، وتم تعريف الاستمرار بأنه استخدام الواقي الذكري في كل جماع مع الشريك؛ (4) عدد الشركاء الجنسيين ذوي حالة فيروس العوز المناعي البشري المجهولة أو المعاكسة، بناءً على حالة فيروس العوز المناعي البشري المبلغة ذاتياً خلال آخر 12 شهراً؛ (5) جنس غير محمي مع شريك ذي حالة فيروس عوز مناعي بشري مجهولة أو معاكسة خلال جماع واحد على الأقل من ثلاث حالات جماع أخيرة خلال آخر 12 شهراً. وتم تصنيف الأفراد الذين أجروا الختان إلى ممارسين طبيين أو ممارسين تقليديين أو عاملين صحيين منزليين. لم يجر فحص بدني للتحقق من الختان.

أجريت الاختبارات المخبرية في مخابر الصحة العمومية الوطنية الكينية12 وضمان الجودة في مخبر مراكز مكافحة الأمراض واتقائها ومعهد البحوث الطبية الكيني في نيروبي. استخدم اختبار Vironostica لفيروس العوز المناعي البشري 1 و2 (Bio-Mérieux، مارسي ليتوال، فرنسا) لتحري العدوى بفيروس العوز المناعي البشري، وتم التأكد من كل العينات الإيجابية باستخدام المقايسة المناعية الأنزيمية Murex HIV.1.2.O (معامل Abbott، آبوت بارك، الولايات المتحدة الأمريكية). أعيد اختبار العينات التي أعطت نتائج متخالفة باستخدام المقايستين، وإذا حصلنا على مجموعتين من النتائج المتخالفة أجرينا اختبار التفاعل المتسلسل للبوليميراز لدنا فيروس العوز المناعي البشري من شركة Roche (الإصدارة 1.5، Hoffmann La Roche، بازل، سويسرا). أعيد اختبار جميع العينات الإيجابية لفيروس العوز المناعي البشري و5% من العينات السلبية في مخبر ضمان الجودة باستخدام العملية نفسها. أجري اختبار فيروس الهربس البسيط 2 باستخدام المقايسة المناعية الإنزيمية Kalon (Kalon Biological Limited، غيلدفورد، المملكة المتحدة لبريطانيا العظمى وأيرلندا الشمالية)، وكل العينات الإيجابية أعيد اختبارها بالمقايسة نفسها يجريها فني آخر. ومن أجل ضبط الجودة أعيد فحص جميع العينات الإيجابية لفيروس الهربس البسيط 2 و5% من العينات السلبية وجميع العينات التي أعطت نتائج غير محددة في مخبر ضمان الجودة باستخدام العملية نفسها، واعتبرت العينات التي أعطت نتائج متخالفة في المخبرين غير محددة.

حسبنا عدد الرجال غير المختونين في كينيا من تقديرات عدد السكان وانتشار الختان والعدوى بفيروس العوز المناعي البشري في كل مقاطعة، واستعملنا تعداد السكان والأسر الكيني لسنة 1999 لتقدير حجم السكان البالغين.14 ولكن بما أن المعطيات من مسح مؤشرات الإيدز الكيني 2007 عن أعداد غير المختونين في بعض المقاطعات شملت أقل من 25 مشاهدة، قمنا بحساب حدود اللايقين لتقديرات السكان بناء على مجالات الموثوقية 95% المشتقة من معطيات المسح. أجريت جميع التحليلات باستخدام العمليات من أجل المسوح في برمجيات SAS الإصدارة 9.2 (SAS Institute Inc.، كاري، الولايات المتحدة الأمريكية). وأخذنا في الحسبان أثناء التحليل تصميم المسح العنقودي المطبق وتم وزن كل إجابة لاحتساب احتمال اعتيانها وللتصحيح من أجل معدل عدم الاستجابة.

النتائج

أجريت المقابلات مع 91% من أصل 19840 فرداً مؤهلين للمشاركة في المسح وأعطى 80% عينات دم. في المجموع، كان 8883 رجالاً، وبين هؤلاء شارك 7701 (86.7%) في المقابلات، وأبلغ 6586 (74.1%) أنهم مختونون و1092 (12.3%) أنهم غير مختونين، ولم يبلغ 23 (0.26%) عن حالة الختان لديهم. ومن أصل 1092 رجلاً غير مختون تم اختبار 979 (89.7%) من أجل العدوى بفيروس العوز المناعي البشري خلال المسح.

كان الانتشار الإجمالي لعدوى فيروس العوز المناعي البشري بين الرجال غير المختونين 13.2% مقابل 3.9% بين المختونين (الجدول 1). كان الانتشار أعلى بشكل ملموس بين غير المختونين بأعمار 25-54 سنة منه عند فئة 15-24 سنة، وبلغت الأوج بين الرجال بأعمار 35-44 سنة (30.2%) (الشكل 1).

الشكل 1. انتشار العدوى بفيروس العوز المناعي البشري بين الرجال بأعمار 15-64 سنة حسب حالة الختان والعمر، مسح مؤشرات الإيدز الكيني 2007.

يبين الجدول 2 العدد التقديري للرجال المختونين وغير المختونين أو المصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري بأعمار 15-64 سنة في المقاطعات الثمانية في كينيا. يقدّر عدد الرجال غير المصابين بفيروس العوز المناعي البشري وغير المختونين في وقت المسح بنحو 1.2 مليون، ما يكافئ 13% من العدد الكلي للذكور في كينيا بأعمار 15-64 سنة. كانت الأعداد التقديرية للرجال غير المصابين وغير المختونين الأعلى في مقاطعتي نيانزا ووادي الصادع (601709 و235688 على الترتيب)، تليهما مقاطعة نيروبي (135271) والمقاطعة الغربية (113692) (الجدول 2). ضمت هذه المقاطعات الأربع ما يقارب 90% من مجموع الرجال غير المختونين وغير المصابين بفيروس العوز المناعي البشري في البلد.

الرجال المختونون مقارنة بغير المختونين

كان ناصف الأعمار بين 6586 رجلاً مختوناً 32 سنة (المجال الربيعي الداخلي: 23-45)، وناصف أعمارهم عند الختان 13 سنة (المجال الربيعي الداخلي: 10-16 سنة)، وناصف الوقت منذ الختان 20 سنة (المجال الربيعي الداخلي: 10-32). وإجمالاً، أجري الختان عند 83.9% (مجال الموثوقية 95%) بعمر دون 25 سنة وأبلغ 1.7% عن الختان في عمر السنة أو أقل. كان أغلب الرجال المختونين يقطنون في مناطق ريفية، وأتموا التعليم الابتدائي على الأقل، وكانوا متزوجين في الحاضر أو يعيشون مع شريك، ولم يجر لهم يوماً اختبار فيروس العوز المناعي البشري (الجدول 1). وكان أغلب هؤلاء الرجال ينتمون لقبيلة كيكويو الإثنية. كان حوالي نصفهم مصابين بعدوى فيروس الهربس البسيط 2. أبلغ 87.7% من مجموع الرجال عن عدم استخدام الواقي الذكري باستمرار مع أحدث شريك خلال آخر 12 شهراً، وكان عند 76.6% شريك واحد على الأقل ذو حالة فيروس العوز المناعي البشري المجهولة أو المعاكسة خلال آخر 12 شهراً، وأبلغ 65.0% أنهم مارسوا الجنس مع شريك ذي حالة فيروس العوز المناعي البشري المجهولة أو المعاكسة خلال آخر 12 شهراً.

أبلغ 45.5% (مجال الموثوقية 95%: 43.0-48.1) من الرجال المختونين أن الختان أجري لهم في مرفق صحي، بينما أجري الختان عند 52.4% (مجال الموثوقية 95%: 49.9-54.9) في البيت (المعطيات غير معروضة). ولم يكن سوى 2.1% (مجال الموثوقية 95%: 1.5-2.7) قد أجري الختان لهم في موقع آخر أو كانوا يجهلون من أجرى الختان لهم. أجري الختان للمختونين في البيت من قبل عامل صحي منزلي أو ممارس طبي في 21.8% (مجال الموثوقية 95%: 19.3-24.3) من الحالات، وفي 77.7% (مجال الموثوقية 95%: 75.2-80.2) من قبل ممارس تقليدي. إجمالاً، أجري الختان عند 57.1% (مجال الموثوقية 95%: 54.8-59.4) من قبل عامل صحي أو ممارس طبي بصرف النظر عن مكان إجرائه في البيت أم مرفق صحي، بينما 42.7% (مجال الموثوقية 95%: 40.2-44.7) أجري الختان لهم من قبل ممارس تقليدي.

كان ناصف أعمار 1092 رجلاً غير مختونين شملهم المسح 26 سنة (المجال الربيعي الداخلي: 18-40). كان أغلبهم يقطن في مناطق ريفية ونحو نصفهم لم يتموا التعليم الابتدائي (الجدول 1). إضافة إلى ذلك، كان نحو نصف غير المختونين غير متزوجين، وكان أغلبهم ينتمي إلى قبيلة لوو الإثنية، وأغلبهم لم يجر لهم يوماً اختبار فيروس العوز المناعي البشري. إجمالاً، كان 40.7% منهم مصاباً بفيروس الهربس البسيط 2. أبلغ 83.9% من الرجال غير المختونين النشطين جنسياً أنهم لم يستخدموا الواقي الذكري أثناء الجماع مع أحدث شريك جنسي، وكان عند 79.8% شريك جنسي واحد على الأقل ذو حالة فيروس العوز المناعي البشري المجهولة أو المعاكسة في آخر 12 شهراً، ومارس 63.1% الجنس غير المحمي مع شريك ذي حالة فيروس العوز المناعي البشري المجهولة أو المعاكسة في آخر 12 شهراً.

كان الرجال غير المختونين عند مقارنتهم بالمختونين، أقل تعليماً وأقل رجحاناً أن يكونوا متزاوجين أو أن يكون لهم شريك جنسي وأكثر رجحاناً أن يكونوا مصابين بفيروس الهربس البسيط 2 (p<0.0001 لجميع المقارنات؛ الجدول 1). كان الرجال غير المختونين أكثر رجحاناً لإبلاغ الاستخدام المستمر للواقي الذكري مع أحدث شريك جنسي لهم خلال آخر 12 شهراً (p=0.0212) وأن يكون لديهم شريكان أو أكثر ذوي حالة فيروس العوز المناعي البشري المجهولة أو المعاكسة في آخر 12 شهراً (p= 0.0012)، وكانوا أقل رجحاناً للإبلاغ عن الجنس غير المحمي مع شريك ذي حالة فيروس العوز المناعي البشري المجهولة أو المعاكسة خلال آخر 12 شهراً (p= 0.0087).

رغم أن بعض الفروق الديموغرافية بين الرجال المختونين وغير المختونين، مثل الوضع العائلي، تأثرت بالفرق في ناصف الأعمار بين المجموعتين، بقيت بعض الفروق معتدة إحصائياً حتى بعد أخذ العمر في الحسبان. مثلاً، كان الرجال المختونون في أعمار 15-34 أقل رجحاناً من غير المختونين من العمر نفسه أن يكونوا من مقاطعة نيانزا (9.4% [مجال الموثوقية 95%: 7.7-11.0] مقابل 49.3% [مجال الموثوقية 95%: 42.2-56.4] على الترتيب) أو أن ينتموا إلى قبيلة لوو الإثنية (2.4% [مجال الموثوقية 95%: 1.4-3.1] مقابل 64.0 [مجال الموثوقية 95%: 57.2-70.7] على الترتيب) وأن يكونوا مصابين بفيروس الهربس البسيط 2 (12.1% [مجال الموثوقية 95%: 10.7-13.5] مقابل 26.4% [مجال الموثوقية 95%: 22.0-30.9] على الترتيب).

الرجال غير المختونين غير المصابين بفيروس العوز المناعي البشري

يبين الجدول 3 المميزات الاجتماعية الديموغرافية والسلوك الجنسي المبلغ عنه من 835 رجلاً غير مختونين وغير مصابين بفيروس العوز المناعي البشري في المسح. هؤلاء الرجال ممثلون لفئة الاستهداف ذات الأولوية من أجل ختان الذكور الطبي الطوعي في كينيا. كان ناصف الأعمار في هذه الفئة 26 سنة (المجال الربيعي الداخلي: 18-40): كانت أعمار 55.0% 25 سنة فما دون و72.5% كانت أعمارهم دون 35 سنة (الجدول 3). إجمالاً، كان 80.2% يقطنون في مناطق ريفية و93.7% كان لديهم مستوى تعليمي ابتدائي على الأقل. بالإضافة إلى ذلك كان 52.5% غير متزوجين وليس لديهم شريك جنسي في وقت المسح. وبين من كانوا متزوجين أو لديهم شريك كان 13.7% (مجال الموثوقية 95%: 9.9-17.6) في زواج متعدد. إجمالاً، كان 63.1% من قبيلة لوو الإثنية وبينما 5.5% و6.7% كانوا من قبيلتي لوهيا وكالنجين الإثنيتين، على الترتيب. وكانت قبيلة كيكويو الإثنية، وهي جماعة يشيع فيها الختان، تشكل 5.8%.

ومن أخل 835 رجلاً غير مختونين وغير مصابين بفيروس العوز المناعي البشري لم يجب 22 (2.6%) عن السؤال حول حالة فيروس العوز المناعي البشري و77.8% أبلغوا أنهم لا يعرفون حالة الفيروس عندهم (الجدول 3)؛ إلا أن 33.2% كانوا مصابين بعدوى فيروس الهربس البسيط 2. عدا ذلك، كان 63.4% (مجال الموثوقية 95%: 58.8-68.1) من الرجال بأعمال 15-64 سنة و21.8% (مجال الموثوقية 95%: 16.2-27.4) من الرجال بأعمار 15-19 سنة نشطين جنسياً. أبلغ 14.7% من الرجال النشطين جنسياً غير المختونين وغير المصابين بفيروس العوز المناعي البشري بأعمار 15-64 سنة أنهم استخدموا الواقي الذكري باستمرار مع شريكهم الأخير وأبلغ 78.2% أن لديهم شريك جنسي واحد على الأقل ذي حالة فيروس العوز المناعي البشري المجهولة أو المعاكسة خلال آخر 12 شهراً قبل المسح. عدا ذلك أبلغ 65.3% عن جنس غير محمي مع شريك ذي حالة فيروس العوز المناعي البشري المجهولة أو المعاكسة خلال آخر ثلاث اتصالات جنسية في آخر 12 شهراً (الجدول 3).

المناقشة

وجدنا أن انتشار العدوى بفيروس العوز المناعي البشري أقل بثلاث مرات عند الرجال غير المختونين مقارنة بالمختونين، مما يقدم بينة على ارتباط قوي بين الختان والعدوى بفيروس العوز المناعي البشري ويؤكد الحاجة إلى تدخلات للتوسع في ختان الذكور في كينيا. إجمالاً، كان 15% من الرجال بأعمار 15-64 سنة في كينيا غير مختونين في سنة 2007، و90% من هؤلاء الرجال تقديراً يقطنون في مقاطعات نيانزا ووادي الصادع ونيروبي والمقاطعة الغربية، وهي جميعها مناطق الاستهداف الرئيسية للاستراتيجية الوطنية لختان الذكور.

كان الرجال غير المختونين وغير المصابين بفيروس العوز المناعي البشري نموذجياً أصغر عمراً وقاطنين في مناطق ريفية، وكان أغلبهم متعلمين إلى مستوى المدرسة الابتدائية على الأقل وغير متزوجين وليس لديهم شريك جنسي، وكان أغلبهم من قبيلة لوو الإثنية ولم يجروا يوماً فحص فيروس العوز المناعي البشري. أبلغ ما يقارب 80% منهم عن جماع مع شريك ذي حالة فيروس العوز المناعي البشري المجهولة أو المعاكسة خلال آخر 12 شهراً، ولم تستعمل إلا قلة منهم الواقي الذكري خلال الاتصال الجنسي الخطر. ولكن مستوى النشاط الجنسي بين الرجال غير المصابين بفيروس العوز المناعي البشري دون العشرين من العمر كان منخفضاً، وهذا يشير إلى أن هذه الفئة العمرية يجب استهدافها بالبرنامج الوطني لختان الذكور واختبار فيروس العوز المناعي البشري لخفض انتقال الفيروس بين الأفراد الذين باشروا نشاطهم الجنسي مؤخراً، ويفضل أن يحصل هذا بعد فترة وجيزة من بداية النشاط الجنسي للفرد.

وجدنا أن الختان يجرى في الغالب خلال سن المراهقة في المنزل، ويجري المقدمون التقليديون تناسباً عالياً من عمليات الختان. ولكن الختان التقليدي في الأوضاع غير الطبية ترتبط بمعدل عال للأحداث الضائرة كالنزف أو العدوى.15، 16 تشمل الاستراتيجية الوطنية لختان الذكور خططاً لزيادة استخدام الممارسات الجراحية الأكثر سلامة من قبل عاملي الرعاية الصحية المدربين. يشمل ذلك إشراك مقدمي ختان الذكور التقليديين وتثقيف المجتمعات والأهالي حول منافع السلامة عند الأولاد قبل سن المراهقة.

وجدنا أن انتشار العدوى بفيروس الهربس البسيط 2 أعلى بشكل معتد بين غير المختونين منه عند المختونين. مع أنه قد ثبت أن ختان الذكور له تأثير واقٍ ضد العدوى بفيروس الهربس البسيط 2 وفيروس الورم الحليمي البشري،3 كانت العدوى بفيروس الهربس البسيط 2 موجودة عند نحو ثلث الرجال غير المختونين وغير المصابين بفيروس العوز المناعي البشري في كينيا في سنة 2007. وباعتبار أن اختطار العدوى يتزايد مع العمر، يحتمل أن يخفض إجراء الختان قبل أن يبدأ الشباب النشاط الجنسي اختطار اكتساب العدوى بفيروس الهربس البسيط 2 وفيروس العوز المناعي البشري في آن واحد. وأخيراً، بما أن أغلب غير المختونين كانوا من إثنية لوو، يمكن أن يساعد التواصل المستمر مع شيوخ وقادة مجتمع لوو على التقبل الثقافي لختان الذكور.

تتصف دراستنا بعدد من المحددات. أولاً، لا تستطيع المسوح المقطعية المستعرضة تأسيس علاقة مباشرة بين السبب والتأثير. ثانياً، لم تجر الفحوص البدنية لمعرفة ما إذا كان هناك تحيز في الإبلاغ عن ختان الذكور. ثالثاً، سجلنا المعلومات عن مكان إجراء الختان، في المنزل أو المرفق الصحي، لكننا لم نسجل ما إذا كان إجراؤه جزءاً من طقس مجتمعي، وهذه الطقوس ممارسة شائعة في المجتمعات التي تجري الختان تقليدياً. رابعاً، بما أن السلوك الجنسي كان ذاتي الإبلاغ، يحتمل أن المشاركين لم يكشفوا عن ثمة عوامل خطر مرتبطة بالجنس. خامساً، كانت المقارنات بين بعض المجموعات الفرعية محدودة نتيجة صغر حجم العينات. وأخيراً، ونتيجة الحساسيات الثقافية المتعلقة بالإثنية والولايات في كينيا، لم ندمج القبائل الإثنية والولايات ذات أحجام العينة الصغيرة، ولذا فقد يكون اللايقين في التقديرات المشتقة من هذه العينات كبيراً، ويجب تفسير الأرقام بحذر.

تتطلب الاستراتيجية الوطنية لختان الذكور لسنة 2009 أن يصبح 80% من الرجال في كينيا مختونين بحلول سنة 2014. 9، 17 بدأ التنفيذ في مقاطعة نيانزا في تشرين الأول/أكتوبر 2008، وتم ختان 210 آلاف رجل بنهاية أيلول/سبتمبر 2011، ما يمثل 50% من هدف سنة 2014 (Athanasius Ochieng، اتصال شخصي). وقد أوصي باستخدام وحدات الإفضاء والوحدات المتنقلة المتفرغة على أنها خير مقاربة للوصول إلى الرجال بين 15 و49 سنة من العمر خلال الطور الأول للاستراتيجية الوطنية،18 ولكن ستلزم جهود لزيادة مقبولية ختان الذكور لأن 65% فقط (المجال: 29-87) من الرجال غير المختونين في أفريقيا جنوبي الصحراء يعتبرون هذا الإجراء مقبولاً.19

في الخلاصة، تؤكد موجوداتنا أن برامج ختان الذكور في كينيا يجب أن تركز على أربع مقاطعات محددة، وأنه يجب زيادة الختان من قبل مقدمي الرعاية الطبية في المناطق التي تجري الختان تقليدياً، وأنه يجب تقديم رسائل شاملة حول اتقاء انتقال فيروس العوز المناعي البشري في وقت الختان. تشير نتائجنا أيضاً إلى أن برامج الختان يجب أن تستهدف بشكل نوعي الرجال الشباب قبل أن يباشروا نشاطهم الجنسي أو بعد مباشرته بفترة وجيزة حين لا يزالون غير مصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري وفيروس الهربس البسيط. يمكن الاستفادة من معلومات المسوح الوطنية حول السلوك الجنسي وانتشار العدوى بفيروس العوز المناعي البشري لتخصيص الموارد والتخطيط لبرامج ختان الذكور في أفريقيا جنوبي الصحراء فضلاً عن تقديم المعطيات الأساسية من أجل اتقاء الإيدز. قدم مسح مؤشرات الإيدز الكيني لسنة 2007 معطيات القيمة القاعدية للاستراتيجية الوطنية لختان الذكور للفترة بين 2009 و2014، ومن المتوقع أن يقدم مسح مؤشرات الإيدز الكيني لسنة 2012 المعلومات لتطوير الاستراتيجية الجديدة للفترة من 2014 حتى 2019.


الشكر

نشكر Eddas Bennett من مراكز مكافحة الأمراض واتقائها؛ Willi McFarland من جامعة كاليفورنيا في سان فرانسيسكو؛ Michael Arnold وGodfrey Baltazar وIsack Baya وJohn Bore وSufia Dadabhai وHelen Dale وTura Galgalo وCatherine Gichimu وAllen Hightower وJared Ichwara وGeorge Kichamu وAndrea Kim وEvelyn Kim وSamuel Kipruto وGeorge K'opiyo وErnest Makokha وBarbara Marston وLawrence Marum وMargaret Mburu وJonathan Mermin وJoy Mirjahangir وRex Mpazanje وIbrahim Mohamed وPatrick Muriithi وJames Muttunga وCarol Ngare وRaymond Nyoka وLinus Odawo وSamuel Ogola وChristopher Omolo وRay Shiraishi وJohn Wanyungu and Anthony Waruru من مجموعة الدراسة لمسح مؤشرات الإيدز الكيني لسنة 2007.

التمويل:

تم تمويل هذه الدراسة من خطة رئيس الولايات المتحدة الإسعافية لتفريج الإيدز من خلال مراكز مكافحة الأمراض واتقائها، وزارة الصحة والخدمات البشرية في الولايات المتحدة.

تضارب المصالح:

لم يصرّح بأي منها.

المراجع

شارك