Boletín de la Organización Mundial de la Salud

“E” de etcétera, sin olvidar sobre todo la expansión de las pruebas del VIH en Europa

Jeffrey V Lazarus a & Jens D Lundgren a

a. Copenhagen HIV Programme, Copenhagen University, Blegdamsvej 3B, DK-2200 Copenhagen N, Denmark.

Correspondencia: Jeffrey V Lazarus (e-mail: jla@cphiv.dk).

Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2012;90:634-634A. doi: 10.2471/BLT.12.106740

En 2006, el director del Departamento de VIH/SIDA de la Organización Mundial de la Salud (OMS) exhortó a ampliar los límites de la muy debatida estrategia para la prevención de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), conocida como"ABC" (siglas en inglés correspondientes a abstinencia, fidelidad y preservativos), añadiendo la “D” de “diagnóstico” y la “E” de “etcétera”.1 Nos tomamos ese llamamiento al pie de la letra y, junto con otros colegas de toda Europa, en 2007 cofundamos la iniciativa VIH en Europa, orientada a mejorar y expandir las pruebas del VIH y sus vínculos con los sistemas asistenciales anteriores.2 Cinco años después, en marzo de 2012, VIH en Europa celebró su tercera gran conferencia para debatir una serie de cuestiones relacionadas con las pruebas e idear mecanismos para impulsar la iniciativa.

Las tasas de realización de pruebas son inaceptablemente bajas en todas partes, incluso en Europa.3 En algunos países de Europa oriental, nada menos que el 60% de las personas afectadas por el VIH están sin diagnosticar 4, y en el conjunto de la Región de Europa de la OMS casi la mitad de los 2,5 millones de personas infectadas por el virus son diagnosticadas tardíamente en el curso de la infección. ¿Por qué hay tantas personas que desconocen que están infectadas o se hacen la prueba demasiado tarde para conseguir una atención óptima? Estas son algunas de las preguntas a las que intentamos dar respuesta. Mientras que en la conferencia de 2012 se presentaron resultados de estudios concretos, en este artículo se analizan los elementos que podrían formar parte de la “E”.

Estimular, empoderar, expandir. Si se quiere extender masivamente las pruebas, los grupos con mayor riesgo de infección por VIH, como los consumidores de drogas inyectables, los trabajadores sexuales y los hombres que tienen relaciones homosexuales, necesitan más oportunidades y estímulos para someterse a ellas mediante medidas focalizadas de información sobre la prevención. Otro aspecto igualmente importante, sin embargo, es que hay que empoderarlos para que asuman el control de la protección de su propia salud. Aunque las poblaciones de alto riesgo suelen estar marginadas, en muchas partes de Europa occidental los hombres que tienen relaciones homosexuales sufren hoy menos marginación que en el pasado. En este grupo, la infección por VIH ha vuelto a aumentar. 5 Se requiere un asesoramiento de calidad sobre la prevención de la transmisión del VIH para los miembros de esta comunidad y de otros grupos de riesgo más difícilmente accesibles. En consecuencia, la iniciativa VIH en Europa dará prioridad a los diversos aspectos del asesoramiento a lo largo de los próximos dos años.

Ética. La ética médica prescribe “no causar daño” como un deber de los dispensadores de atención de salud, pero en algunas zonas de Europa, sobre todo en su parte oriental, estos notifican a menudo a las autoridades los casos de los consumidores de drogas inyectables que solicitan pruebas del VIH o atención relacionada. El temor a ser encarcelados disuade a esas personas de someterse a los análisis. Mientras los servicios médicos no se desvinculen plenamente de las autoridades policiales, o mientras estas y los encargados de formular políticas sanitarias no se decidan a colaborar con las organizaciones activas contra el VIH, las pruebas de detección seguirán siendo infrecuentes entre los grupos de riesgo más importantes y la transmisión del VIH se mantendrá o aumentará.

Evidencia . Crece sin cesar la evidencia sobre la manera de superar los obstáculos que entorpecen el acceso a las pruebas del VIH. Como las personas con infección por VIH sufren a menudo tuberculosis, la OMS recomienda que se analice a todas las personas VIH-positivas para detectar esa enfermedad, y viceversa.6 También recomienda el cribado de la hepatitis C y la vacunación contra la hepatitis B entre los consumidores de drogas intravenosas.7 Sin embargo, son pocos los enfermos tuberculosos a los que se somete a la prueba del VIH, en parte por la estigmatización que ello supone tanto para el paciente como para el dispensador de atención. Aunque es posible capacitar a los dispensadores y racionalizar los sistemas de atención y derivación, la estigmatización puede ser mucho más difícil de evitar, sobre todo cuando la transmisión del VIH está tipificada como delito.

Evaluación . A fin de acumular evidencias sólidas, los programas de realización de pruebas deben ser evaluados rigurosamente. Con demasiada frecuencia se excluyen de la financiación los costos de la evaluación, o incluso del seguimiento, de las actividades programáticas. La consiguiente falta de datos nacionales fiables sobre las pruebas dificulta la plena evaluación de los programas de realización de las mismas. En el nivel de prestación de servicios, la evaluación continua puede determinar con precisión la existencia de incoherencias en los resultados de las pruebas o de unas tasas bajas de análisis, y las investigaciones sobre la evaluación pueden imprimir más eficacia global a los programas.

Eficacia . Aunque la evaluación de los programas de pruebas del VIH tiende a centrarse en la eficacia, la relación costo-eficacia es el criterio más frecuentemente utilizado para priorizar las intervenciones, especialmente en los entornos con recursos escasos. En 2003 numerosos expertos adujeron que la prevención es hasta veinte veces más costoeficaz que el tratamiento. Pero, ¿qué médico o paciente puede dar prioridad a la prevención ante un caso de enfermedad avanzada? Además, hay una sólida evidencia de que el tratamiento es también una forma de prevención, porque al reducir la carga viral del individuo o de la comunidad hace que se reduzca la transmisión. Lo que el Programa VIH de Copenhague y sus colaboradores están investigando actualmente es el momento de iniciar el tratamiento.

Aún no se ha decidido a qué intervenciones contra el VIH se debe otorgar prioridad, si bien se han dado ya algunos pasos para ello: la OMS ha examinado los datos publicados8 y el Centro de Consenso de Copenhague encargó documentos de expertos sobre las principales intervenciones, que fueron clasificadas por orden de costoeficacia por un grupo especial de economistas.9 Aunque la terapia antirretrovírica quedó en quinto lugar, y el asesoramiento y las pruebas en noveno lugar, la OMS ha pedido que todas las intervenciones comprendan pruebas y tratamiento, para consolidar así su importancia capital en la respuesta a la infección por VIH y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, ya que las pruebas son un requisito para la eficacia del tratamiento.

Para que se materialice la revolución en materia de prevención preconizada por el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA), es necesario garantizar el acceso universal al tratamiento al que se han comprometido los países. Eso implica, sin embargo, mantener o aumentar la financiación ante prioridades en conflicto, una tarea de enormes proporciones que están afrontando actualmente organizaciones como el Fondo Mundial, el ONUSIDA y la OMS. De lo contrario, la “E” propuesta designará las “esperanzas frustradas”, y la “D”, la “demora de las pruebas”.


Referencias

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