Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

«É» comme «Éventail des autres actions à mener», en particulier l'élargissement du dépistage du VIH en Europe

Jeffrey V Lazarus a & Jens D Lundgren a

a. Programme VIH de Copenhague, Université de Copenhague, Blegdamsvej 3 B, DK-22OO Copenhague, N, Danemark

Courrier à adresser à Jeffrey V Lazarus: jla@cphiv.dk.

Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé 2012;90:634-634A. doi: 10.2471/BLT.12.106740

En 2006, le Directeur du Département VIH/sida de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) a préconisé que l’on ajoute à la stratégie de prévention de la contamination par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) dite «ABC» (sigle anglais pour abstinence, fidélité, préservatif), qui a fait l’objet de vifs débats, un volet «D» pour «diagnostic» et un volet «É» pour «éventail des autres actions à mener».1 Prenant cet appel au pied de la lettre, nous avons cofondé en 2007 avec des collègues de tout le continent européen l’initiative HIV in Europe, qui vise à améliorer et à développer le dépistage du VIH et les liens avec les soins précoces.2 Cinq ans plus tard, en mars 2012, HIV in Europe a tenu sa troisième grande conférence consacrée à l’examen de toute une série de questions relatives au dépistage et à une réflexion sur les moyens de poursuivre l’initiative.

Les taux de dépistage se situent à un niveau inacceptable partout dans le monde, même en Europe.3 Dans certains pays d’Europe orientale, pas moins de 60% des personnes vivant avec le VIH ignorent leur statut sérologique4 et, dans la Région européenne de l’OMS dans son ensemble, près de la moitié des 2,5 millions de personnes infectées par le VIH sont diagnostiquées à un stade avancé de l’infection. Pourquoi tant de gens ignorent-ils leur séropositivité ou subissent-ils un dépistage trop tardif pour pouvoir bénéficier des meilleurs soins? Ce sont là deux des questions auxquelles nous tentons de répondre. Alors que la conférence de 2012 a rendu compte des résultats d’études concrètes, nous nous intéressons ici aux éléments qui devraient faire partie du volet «É».

Encourager tout en donnant les moyens d’agir, élargir. Pour élargir le dépistage, il s’agit d’offrir de plus amples possibilités d’accès au dépistage aux groupes les plus exposés à la contamination par le VIH, notamment les consommateurs de drogues injectables, les travailleurs du sexe et les hommes ayant des rapports homosexuels, et de les inciter davantage à se faire dépister par la diffusion d’informations ciblées sur la prévention. Il importe par ailleurs tout autant de leur donner les moyens de prendre en charge leur propre santé. S’il est vrai que les catégories de population à haut risque sont très souvent marginalisées, on constate que dans de nombreuses régions d’Europe occidentale, les hommes ayant des relations homosexuelles sont moins stigmatisés que par le passé. Dans ce groupe, une recrudescence de l’infection à VIH est observable.5 Il faut impérativement fournir des services de conseil de qualité sur la prévention de la transmission du VIH aux membres de cette communauté et d’autres groupes exposés qui sont plus difficiles à atteindre. Par conséquent, au cours des deux prochaines années, l’initiative HIV in Europe placera les questions de conseil au cœur de son action.

Éthique. Selon les règles de la déontologie médicale, le personnel de santé ne doit pas causer de préjudice aux patients. Pourtant, dans certaines parties de l’Europe, notamment dans l’est du continent, il arrive souvent que des agents de santé dénoncent aux autorités les consommateurs de drogues injectables qui demandent un test de dépistage du VIH ou des soins. La crainte d’une incarcération dissuade les toxicomanes de se faire dépister. Tant que les services médicaux ne seront pas totalement dissociés des services répressifs, ou que les autorités de police et les responsables de la santé publique ne commenceront pas à travailler de concert avec les organisations s’occupant des questions de VIH, le dépistage du virus ne deviendra pas pratique courante dans les principaux groupes à risque, et la transmission du virus se poursuivra, voire augmentera.

Éléments factuels. On dispose d’une masse croissante de données sur les moyens permettant de surmonter les obstacles au dépistage du VIH. Étant donné que les porteurs du VIH sont souvent atteints de tuberculose, l’OMS recommande de soumettre toutes les personnes séropositives au VIH au test de dépistage de la tuberculose, et vice versa.6 Elle recommande aussi de procéder, pour les usagers de drogues injectables, au dépistage de l’hépatite C et à une vaccination contre l’hépatite B.7 Néanmoins, les sujets tuberculeux sont peu nombreux à effectuer le test de dépistage du VIH, du fait en partie de la stigmatisation qui touche à la fois le patient et l’agent de santé. S’il est possible de former les professionnels de santé et de rationaliser les systèmes de soins et d’orientation-recours, le problème de la stigmatisation peut se révéler beaucoup plus difficile à résoudre, en particulier lorsque la transmission du VIH constitue un délit.

Évaluation. Si l’on veut établir une base de données solide, il convient de procéder à une évaluation rigoureuse des programmes de dépistage. Il arrive trop souvent que le financement ne prévoie pas la prise en charge des coûts d’évaluation, ou même de surveillance, des activités inscrites dans les programmes, d’où un manque de données de dépistage nationales fiables qui fait obstacle à l’évaluation complète des programmes de dépistage. Au niveau de la fourniture des services, une évaluation continue peut permettre de repérer des incohérences dans les services de dépistage ou des taux de dépistage trop faibles, et les recherches menées dans le cadre de l’évaluation peuvent aboutir à une amélioration de l’efficacité d’ensemble des programmes.

Efficacité. Bien que l’évaluation des programmes de dépistage du VIH mette le plus souvent l’accent sur l’efficacité, le rapport coût/efficacité est le critère le plus couramment utilisé pour fixer l’ordre de priorité des interventions, en particulier dans les contextes de faibles ressources. En 2003, de nombreux experts ont fait valoir que la prévention était jusqu’à 20 fois plus avantageuse d’un point de vue financier que les traitements. Mais quel clinicien, quel patient, se souciera en premier de prévention face à une maladie qui progresse? Par ailleurs, les données factuelles attestent clairement que le traitement constitue une prévention car la réduction de la charge virale chez un individu ou au sein d’une communauté entraîne une diminution de la transmission. Ce que les chercheurs du Programme VIH de Copenhague et leurs collègues cherchent actuellement à déterminer, c’est à quel moment il convient d’entamer un traitement.

On n’a pas encore tranché la question de savoir quelles interventions concernant le VIH il fallait privilégier, bien que de premières tentatives aient été faites en ce sens: l’OMS a passé en revue les données publiées8 et le Centre du Consensus de Copenhague a commandé des rapports d’experts sur les principales interventions, lesquelles ont été classées par ordre de rentabilité par un groupe d’économistes.9 Bien que les traitements antirétroviraux et les services de dépistage et de conseil aient été classés respectivement en cinquième et en neuvième position, l’OMS a demandé que toutes les interventions comportent des volets dépistage et traitement, réaffirmant ainsi la place centrale de ces éléments dans la lutte contre l’infection à VIH et le syndrome de l’immunodéficience acquise, puisque aussi bien le dépistage constitue une condition préalable à un traitement efficace.

Si nous voulons voir se concrétiser la révolution de la prévention que le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA) appelle de ses vœux, nous devons assurer l’accès universel au traitement, comme les pays se sont engagés à le faire. Cela suppose toutefois que le financement existant soit maintenu, voire accru, face à d’autres priorités concurrentes – un défi colossal qu’affrontent actuellement des organisations telles que le Fonds mondial, l’ONUSIDA et l’OMS. Sans cela, la lettre «É»signifiera «échec des promesses» et la lettre «D» «dépistage à la traîne».


Références

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