Boletín de la Organización Mundial de la Salud

La presión a favor de la atención paliativa aviva el debate

Con el envejecimiento de las poblaciones y la pesada carga de las enfermedades no transmisibles presente en todo el mundo, existe en muchos países una demanda elevada, y desatendida, de atención paliativa. Un reportaje de Gary Humphreys.

Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2013;91:902-903. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.021213

La atención paliativa, definida a grandes rasgos como los cuidados dirigidos a prevenir o aliviar el sufrimiento en pacientes afligidos por los problemas derivados de enfermedades potencialmente mortales, ha sido desde siempre tiempo un terreno descuidado.

Se estima que unos 40 millones de personas en todo el planeta necesitan atención paliativa cada año, según el Global atlas of palliative care, que la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicará próximamente en colaboración con la Worldwide Palliative Care Alliance. De esos, unos 21 millones necesitan atención paliativa en las últimas etapas de la vida, más del 90% como consecuencia de enfermedades no transmisibles.

«La mayoría de las personas que necesitan atención paliativa viven en países de ingresos medios y bajos, en los que el acceso a incluso los servicios básicos de atención paliativa es reducido o nulo y la mayoría mueren con dolores y sufrimiento innecesarios», observa la Dra. Shanti Mendis, directora interina del departamento de Manejo de las Enfermedades No Transmisibles de la OMS.

«Se estima que el 42% de los países no dispone de ningún tipo de servicios de atención paliativa, mientras que otro 30% tiene una prestación de servicios limitada que llega solamente a un pequeño porcentaje de la población"», comenta Mendis.

La OMS presentará a su Consejo Ejecutivo un informe sobre la creciente necesidad de servicios de atención paliativa, una necesidad que, según se indica en el informe, se debe en parte al envejecimiento de las poblaciones y al aumento en la prevalencia de enfermedades no transmisibles.

Una mujer recibe atención paliativa en la India
OMS/Chris de Bode
Una mujer recibe atención paliativa en la India

De hecho en el Plan de acción mundial de la OMS para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles 2013 2020 se incluye la atención paliativa entre las esferas normativas propuestas a los Estados Miembros. Este año, en una resolución sobre la cobertura sanitaria universal adoptada en la Asamblea Mundial de la Salud la atención paliativa figura entre los servicios de calidad asequibles que los sistemas de salud deben prestar, a todos los niveles, a la población entera.

Según se indica en el informe, entre las razones que explican la desatención de la necesidad de atención paliativa cabe citar las siguientes: falta de sensibilización, políticas gubernamentales inadecuadas y falta de personal debidamente formado y de instalaciones adecuadas. Además, en muchos países el acceso a los analgésicos opioides necesarios para el alivio del dolor de moderado a grave es limitado.

No es la primera vez que la OMS subraya la importancia de la atención paliativa. En 2005, la Secretaría de la OMS presentó un informe a sus órganos deliberantes, a saber, el Consejo Ejecutivo y la Asamblea Mundial de la Salud, titulado «Prevención y control del cáncer» (58.16), en el que se destacaba la importancia de ofrecer una atención paliativa, junto con los servicios de prevención, detección y tratamiento del cáncer.

En el informe que se presentará próximamente a la reunión del Consejo Ejecutivo de la OMS que se celebrará del 20 al 25 de enero, se amplía el ámbito de aplicación de las iniciativas emprendidas en el pasado para abordar la necesidad de atención paliativa: no solamente para los pacientes con cáncer, sino también para los pacientes con otras enfermedades crónicas, como el SIDA y la tuberculosis multirresistente.

«Es necesario que la atención paliativa forme parte de un proceso de atención continua. La OMS y la mayoría de sus Estados Miembros han definido programas y planteamientos sistemáticos para la atención preventiva y curativa», observa Kees de Jonchere, director de Medicamentos Esenciales y Productos Sanitarios, el departamento de la OMS que alberga el Programa para el Acceso a los Medicamentos Fiscalizados. «Ahora bien, cuando la atención curativa falla, o cabe la posibilidad de que falle, son pocos los países que cuentan con planteamientos sistemáticos de atención paliativa ante tal situación.»

En un estudio publicado en junio en el Journal of Pain and Symptom Management se indica que tan solo 20 países tienen plenamente integrada la atención paliativa en su sistema de atención de salud.

El informe sobre la atención paliativa que se publicará próximamente se elaboró tras la petición de uno de los Estados Miembros de la OMS, Panamá. «Este es un problema importante para nosotros», señala el Dr. Gaspar Da Costa, coordinador nacional del Programa de Cuidados Paliativos de Panamá, y añade que la primera iniciativa de atención paliativa en su país fue la de una organización no gubernamental que prestaba cuidados a enfermos terminales, establecida y gestionada por la Iglesia Católica en 1992.

Da Costa observa que desde entonces ha habido varias iniciativas en su país. «En 2010, fundamos un programa nacional de cuidados paliativos. Así pues, pensamos que debíamos poner nuestro grano de arena en el debate.»

Para el profesor Lukas Radbruch, presidente de la International Association for Hospice and Palliative Care, el informe de la OMS para el Consejo Ejecutivo es un avance satisfactorio, pero advierte del riesgo de ser demasiado optimistas y manifiesta su preocupación por la falta de progreso en la mejora del acceso a los opioides.

«La atención paliativa es mucho más que el simple tratamiento del dolor, pero la gestión del tratamiento del dolor tiene una importancia fundamental», observa Radbruch.

Para tratar con eficacia el tipo de dolor normalmente asociado con una enfermedad terminal, deben ponerse a disposición del paciente que los necesite diferentes analgésicos opioides de gran potencia fármacos para contener el dolor derivados del opio u opioides sintéticos según se recomienda en las Directrices sobre el tratamiento farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas, publicadas el pasado año y que constituyen las directrices más recientes de la OMS sobre el control del dolor.

Se estima que el 80% de los pacientes con cáncer, el 80% de los pacientes con SIDA, el 67% de los pacientes con enfermedades cardiovasculares crónicas y el 67% de los pacientes con neumopatía obstructiva crónica experimentan dolores moderados o graves en las últimas etapas de la vida, según un estudio publicado en el Journal of Pain and Symptom Management en enero de 2006. En algunos casos, el único modo efectivo de tratar ese dolor es con morfina y analgésicos conexos.

«Disponemos de los medicamentos necesarios para tratar el dolor en la atención paliativa y sabemos cómo administrarlos», señala Willem Scholten, un antiguo funcionario de la OMS que en la actualidad es consultor independiente especializado en reglamentación farmacéutica y políticas de fiscalización de medicamentos. «Sin embargo, muchos países deciden no utilizarlos.»

En la Convención de 1961 y el Convenio de 1971 de las Naciones Unidas sobre fiscalización internacional de estupefacientes, tratados en los que se basan la mayoría de los reglamentos nacionales para los medicamentos susceptibles de desviación y uso indebido, se reconoce que el acceso a tales medicamentos es indispensable por necesidades médicas y no debe restringirse indebidamente.

Este año, la lista de medicamentos esenciales de la OMS se revisó con objeto de incluir una sección sobre medicamentos esenciales para la atención paliativa: «Esperamos que, en reconocimiento de los convenios de las Naciones Unidas sobre tales medicamentos, todos los países los pondrán a disposición de quienes los necesiten», señala De Joncheere.

Puede que las actitudes estén cambiando dado el aumento de llamamientos de los órganos internacionales para que los gobiernos examinen las políticas pertinentes sobre la obtención y distribución de morfina.

Por ejemplo, en 2010 la Comisión de Estupefacientes de las Naciones Unidas adoptó una resolución sobre la promoción de una disponibilidad adecuada para fines médicos y científicos de drogas lícitas sometidas a fiscalización internacional, evitando al mismo tiempo su desviación y abuso. En la resolución se manifestaba el apoyo a una recomendación anterior de la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes en la que se fomentaba un mayor acceso a los estupefacientes y las sustancias psicotrópicas.

Durante muchos años la OMS ha abogado por el acceso adecuado a los opioides y en 2011 publicó la segunda edición de Garantizando el equilibrio en las políticas nacionales sobre sustancias fiscalizadas con objeto de brindar orientaciones para evaluar la disponibilidad de los medicamentos fiscalizados en los Estados Miembros.

Para Scholten es fundamental conseguir el equilibrio adecuado. «Debemos sopesar las inquietudes sobre el desvío y el uso indebido frente a la necesidad real de analgésicos; el acceso a los analgésicos debería considerarse un derecho humano fundamental», señala.

No obstante, los riesgos que entraña el uso médico generalizado de los opioides fuertes suscitan inquietud, más allá del uso indebido de tales medicamentos por parte de los consumidores de drogas por razones recreativas, y también el riesgo de que los pacientes a los que se han recetado analgésicos opioides fuertes para tratar dolores de moderados a graves puedan llegar a depender de ellos y, en algunos casos, morir de una sobredosis.

«Por ejemplo, en los EE.UU. el hecho de que se hayan triplicado el número de recetas de opioides desde 1999 se ha relacionado con la cuadruplicación de las muertes por sobredosis de opioides adquiridos con receta, que a 16 000 por año suponen más del doble del número de muertes combinadas por heroína y cocaína», observa el Dr. Nicolas Clark, funcionario médico del equipo de Manejo del abuso de sustancias de la OMS. «Lo difícil para las autoridades reguladoras y los médicos es encontrar un equilibrio entre los riesgos y los beneficios del uso de los opioides.»

El problema de Panamá es un buen ejemplo de ello. A pesar de los cambios legislativos de 2010, que permitieron aumentar las recetas de opioides, el acceso a estas sustancias sigue siendo difícil.

«Observamos que los procedimientos establecidos son engorrosos», observa Da Costa, «y ello constituye una barrera para el uso de los opioides». El Gobierno de Panamá prepara en estos momentos un proyecto de ley para la gestión de los opioides que, en palabras de Da Costa, «refleje la necesidad real y la realidad actual».

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