Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Le développement des soins palliatifs alimente le débat

Le vieillissement de la population et le fardeau croissant des maladies non transmissibles sont à l’origine d’une forte demande mondiale de soins palliatifs à laquelle de nombreux pays ne sont pas en mesure de répondre, comme l’indique Gary Humphreys.

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2013;91:902-903. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.021213

Les soins palliatifs que l’on peut définir au sens large comme des soins destinés à éviter ou atténuer la douleur en cas d’affection potentiellement mortelle font depuis longtemps figure de parent pauvre dans le domaine des soins de santé.

On estime à 40 millions le nombre des patients qui ont besoin chaque année de soins palliatifs selon l’Atlas mondial des soins palliatifs qui sera publié prochainement par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) en collaboration avec l’Alliance mondiale pour les soins palliatifs. Vingt et un millions d’entre eux ont besoin de ces soins en fin de vie, dont plus de 90% à la suite d’une maladie non transmissible.

Comme le fait observer le Dr Shanthi Mendis, Directeur par intérim du Département Prise en charge des maladies non transmissibles à l’OMS, «la majorité de ceux qui ont besoin de soins palliatifs vivent dans des pays à revenu faible ou intermédiaire où ils n’ont dans le meilleur des cas qu’un accès limité aux services les plus élémentaires de soins palliatifs; ils meurent souvent après avoir dû supporter des douleurs et des souffrances évitables».

«On estime que 42% des pays ne disposent d’aucun service de soins palliatifs et que 30% dispensent des services limités dont ne bénéficie qu’une faible partie de la population», ajoute le Dr Mendis.

L’OMS s'apprête à soumettre à son prochain Conseil exécutif un rapport sur les besoins croissants des services de soins palliatifs dus selon elle en partie au vieillissement de la population et à la prévalence accrue des maladies non transmissibles.

En Inde, on adminsitre des soins palliatifs à une patiente
OMS/Chris de Bode
En Inde, on adminsitre des soins palliatifs à une patiente

De fait, le Plan d’action mondial de l’OMS pour la lutte contre les maladies non transmissibles 2013-2020 mentionne les soins palliatifs parmi les domaines auxquels les États Membres sont rendus attentifs.

Cette année, dans une résolution sur la couverture sanitaire universelle, l’Assemblée mondiale de la Santé mentionne les soins palliatifs parmi les services de qualité pouvant être fournis à un prix abordable par le système de santé, à tous les niveaux de soins, à l’ensemble de la population.

D’après ce rapport, les raisons pour lesquelles les besoins de soins palliatifs ne sont pas satisfaits comprennent notamment: une sensibilisation insuffisante, des politiques nationales inadéquates et le manque d’installations satisfaisantes et de personnel ayant reçu une formation appropriée. L’accès aux analgésiques opioïdes nécessaires pour soulager une douleur modérée ou sévère est limité dans beaucoup de pays.

Ce n’est pas la première fois que l’OMS souligne l’importance des soins palliatifs. En 2005, le Secrétariat a soumis aux organes directeurs de l’OMS - le Conseil exécutif et l’Assemblée mondiale de la Santé - un rapport intitulé Prévention et lutte anticancéreuses (A58/16) soulignant l’importance des soins palliatifs aux côtés des services de prévention, de dépistage et de traitement du cancer.

Le rapport soumis à la session du Conseil exécutif qui aura lieu du 20 au 25 janvier 2014 élargit le champ des précédents efforts pour répondre aux besoins de soins palliatifs – puisqu’il ne s’agit plus seulement d’en faire bénéficier les malades du cancer mais aussi les victimes d’autres affections chroniques comme le sida et la tuberculose multirésistante.

Pour le Directeur du Département de l'OMS Médicaments essentiels et produits de santé qui héberge le programme d’accès aux médicaments réglementés, Kees de Joncheere, «les soins palliatifs doivent faire partie de l’ensemble continu des soins offerts. L’OMS et la plupart de ses États Membres ont défini des programmes et des approches systématiques pour les soins préventifs et curatifs. Or, si les soins curatifs échouent ou si leur échec est probable, rares sont les pays qui disposent d’approches systématiques de soins palliatifs pour faire face à la situation.»

Il ressort d’une étude publiée en juin dans le Journal of Pain and Symptom Management que 20 pays seulement disposent de soins palliatifs entièrement intégrés dans leur système de santé.

Le prochain rapport sur les soins palliatifs résulte d’une demande émanant d’un État Membre de l’OMS, le Panama. «C’est pour nous une question importante», a déclaré le Dr Gaspar Da Costa, coordonnateur national du Programme panaméen de soins palliatifs, en ajoutant que la première initiative panaméenne de soins palliatifs émanait d’une organisation non gouvernementale offrant des services aux malades en phase terminale, qui a été mise en place et dirigée par l’Église catholique en 1992.

Le Dr Da Costa relève que son pays a connu plusieurs autres initiatives depuis. «En 2010, nous avons créé un programme national de soins palliatifs. Nous avons donc pensé que nous devions ajouter notre grain de sel au débat.»

Le Professeur Lukas Radbruch, Président de l’International Association for Hospice and Palliative Care, salue pour sa part le rapport soumis au Conseil exécutif mais met en garde contre tout optimisme excessif en évoquant les préoccupations liées à l’absence de progrès dans l’accès aux opioïdes.

«Les soins palliatifs ne sont pas simplement une question de douleur, mais la prise en charge de la douleur revêt une importance fondamentale», précise le Professeur Radbruch.

Pour bien prendre en charge le type de douleur couramment associé aux maladies à issue mortelle, on devrait assurer aux patients l’accès à divers analgésiques opioïdes puissants - antidouleurs dérivés de l’opium ou opioïdes de synthèse - préconisent les Guidelines for the pharmacological treatment of persisting pain in childhood illness publiées l’an dernier – la plus récente série de directives de l’OMS sur le contrôle de la douleur.

On estime que 80% des malades du cancer, 80% des cas de sida, 67% des cas de maladies cardio-vasculaires chroniques et 67% des cas de bronchopneumopathies chroniques obstructives sont confrontés à une douleur modérée ou sévère en fin de vie, selon une étude publiée dans le Journal of Pain and Symptom Management en janvier 2006. Parfois, le recours à la morphine ou aux analgésiques apparentés constitue le seul moyen de prendre en charge la douleur.

«Nous avons les médicaments qu’il nous faut pour prendre en charge la douleur dans les soins palliatifs et nous savons comment les administrer,» déclare Willem Scholten, ancien membre du personnel de l’OMS et actuellement consultant indépendant spécialisé dans la réglementation pharmaceutique et les politiques de contrôle des drogues. «Et pourtant beaucoup de pays choisissent de ne pas les utiliser.»

La Convention unique sur les stupéfiants de 1961 et la Convention sur les substances psychotropes de 1971 - les deux conventions des Nations Unies sur le contrôle international des drogues - sur lesquelles sont fondés la plupart des règlements nationaux sur les médicaments susceptibles d’être détournés de leur fin première ou de donner lieu à des abus, reconnaissent que l’accès à ces produits est indispensable à des fins médicales et ne devrait pas faire l’objet de restrictions excessives.

Cette année, la liste des médicaments essentiels de l’OMS a été révisée pour ajouter une section sur les médicaments destinés aux soins palliatifs: «il faut espérer - déclare le Dr de Joncheere - qu’en application des conventions des Nations Unies, tous les gouvernements dispenseront ces médicaments à ceux qui en ont besoin.»

Les attitudes sont peut-être en train de changer en raison des appels croissants d’organismes internationaux en faveur d’un réexamen des politiques nationales d’achat et de distribution de morphine.

Ainsi par exemple, en 2010, la Commission des stupéfiants des Nations Unies a adopté une résolution visant à promouvoir un approvisionnement adéquat en médicaments licites soumis à un contrôle international à des fins scientifiques et médicales tout en évitant qu’ils soient détournés de leur but et donnent lieu à des abus. La résolution confirmait une recommandation antérieure de l’Organe international de contrôle des stupéfiants en faveur d’un meilleur accès aux produits stupéfiants et aux substances psychotropes.

Pendant de nombreuses années, l’OMS a préconisé un accès approprié aux opioïdes et en 2011, l’Organisation a publié la deuxième édition de Ensuring balance in national policies on controlled substances contenant des recommandations sur l’évaluation de la disponibilité de médicaments réglementés dans les États Membres.

Pour William Scholten, il faut surtout adopter une attitude équilibrée. «Il s’agit de concilier d’un côté les préoccupations relatives au risque d’un détournement et d’un abus des produits et de l’autre les besoins réels en matière d’atténuation de la douleur. L’accès aux produits nécessaires pour soulager la douleur doit être considéré comme un droit de l’homme fondamental.»

Les risques liés à une large utilisation d’opioïdes puissants à des fins médicales suscitent d’autres préoccupations que l’abus des médicaments à des fins récréatives, notamment le risque pour les patients à qui l’on a prescrit des analgésiques opioïdes forts pour une douleur modérée ou sévère de devenir dépendants, voire de décéder d’une overdose.

«Par exemple, aux États-Unis, les ordonnances d’opioïdes qui ont triplé depuis 1999 ont été associées à un nombre de décès par overdose d’opioïdes obtenus sur ordonnance quatre fois plus important et ces décès - 16 000 au total - représentent plus du double du nombre cumulé de décès dus à l’héroïne et à la cocaïne», souligne le Dr Nicolas Clark, médecin de l’équipe Prise en charge de l’abus de substances psychoactives à l’OMS. Pour le législateur comme pour le médecin, il s’agit de mettre en parallèle les risques et les avantages de l’emploi des opioïdes.

Le cas du Panama est symptomatique. Malgré les changements de la législation en 2010 qui ont permis de prescrire plus facilement des opioïdes, l’accès à ces substances reste difficile.

«Nous avons constaté que les procédures en place sont lourdes - indique le Dr Da Costa - ce qui constitue un obstacle à l’emploi des opioïdes.» Le gouvernement panaméen est actuellement en train d’élaborer un projet de loi pour la gestion des opioïdes qui comme le dit le Dr Da Costa «reflète les besoins réels et la réalité actuelle».

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