مجلة منظمة الصحة العالمية

معدل الوفيات بين الأشخاص الذين يتعاطون المخدّرات بالحقن: مراجعة منهجية وتحليل تلوي

Bradley M Mathers a, Louisa Degenhardt b, Chiara Bucello b, James Lemon b, Lucas Wiessing c & Mathew Hickman d

a. The Kirby Institute, University of New South Wales, Sydney, NSW 2052, Australia.
b. National Drug and Alcohol Research Centre, University of New South Wales, Sydney, Australia.
c. Scientific Division, European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, Lisbon, Portugal.
d. School of Social and Community Medicine, University of Bristol, Bristol, England.

Correspondence to Bradley M Mathers (e-mail: bmathers@kirby.unsw.edu.au).

(Submitted: 31 May 2012 – Revised version received: 26 November 2012 – Accepted: 28 November 2012.)

نشرة منظمة الصحة العالمية 2013;91:102-123. doi: 10.2471/BLT.12.108282

المقدمة

إنّ الذين يتعاطون المخدّرات، وخاصة عن طريق الحقن، معرضون لاختطار وفاة أعلى بالأمراض الحادة والمزمنة التي يتعلق العديد منها بتعاطيهم المخدرات، وذلك بالمقارنة مع الأشخاص الذين لا يتعاطونها. وتشكل الجرعة المفرطة المميتة والعدوى بفيروس العوز المناعي البشري (HIV) وغيره من الفيروسات المنقولة بالدم، والتي تنتقل من خلال تشارك الإبر والمحاقن، الأسباب الأكثر شيوعاً للوفاة في هذه الفئة.1 وفهم أسباب الوفاة مهم عند وضع الأولويات للبرامج المصمَّمة للحدّ من الوفيات الناجمة عن تعاطي المخدّرات. والدراسات الطولانية عن الأشخاص الذين يتعاطون المخدّرات بطريق الحقن حاسمة في تقييم حجم اختطار الوفاة وطبيعته وترابطاته في هذه الجمهرة.

لقد استعرفت مراجعة منهجية مُجراة في عام 2004 ثلاثين دراسة استباقية نُشرت بين عامي 1967 و2004 كانت قد تناولت "إشكاليات متعاطيّ المخدّرات" أو الأشخاص الذين يتعاطون المخدّرات حقناً.2 وأثبتت هذه المراجعات دوماً أنّ حقن المخدّرات يرتبط بارتفاع اختطار الوفاة، خاصة نتيجة مضاعفات العدوى بفيروس العوز المناعي البشري والجرعة المفرطة من المخدّر والانتحار. ومنذ إجراء هذه المراجعات ارتفع كثيراً عدد الدراسات التي بحثت في الوفيات بين أتراب الناس الذين يتعاطون المخدّرات حقناً. وهذا خوّلنا القيام بتحليلات تفصيلية لم تكن ممكنة في المراجعات السابقة. وعلاوة على ذلك، فالمراجعات السابقة لم تدرس التأثير المحتمل للمتغيرات على مستوى الدراسة أو الاختلاف بين البلدان أو الدراسات على مستوى المشاركين، والتي يمكن أن تؤثر على كل من معدلات الوفيات والاختلافات في أسباب الوفاة، وحتى الآن توحي الأدلة على مستوى الدراسة بأنّ اختطار الوفاة عند الذكور الذين يتعاطون المخدّرات حقناً قد يكون أعلى مقارنة بالإناث وإنّ الأنواع المختلفة للمخدّرات تترافق مع اختطارات مختلفة للوفاة.3-5 وأوحت موجودات مراجعات أخرى أيضاً بأنّ معدلات الوفيات بين الأشخاص المعتمدين على أفيونيات المفعول تختلف عن تلك المشاهَدة عند المعتمدين على المنبهات كالكوكائين والمنبهات الأمفيتامينية.3-5

ازداد عدد الدراسات التي تبلّغ عن وفيات الأشخاص الذين يتعاطون المخدّرات حقناً في السنوات الأخيرة. ومن هنا، كان الغرض من هذه المراجعة تحديد ما يلي:

  • معدلات الوفيات الخام الإجمالية (CMRs) والوفيات المفرطة بين أتراب الناس الذين يتعاطون المخدّرات حقناً حسب الجنس؛
  • أسباب الوفاة في هذه الدراسات خاصة الناجمة عن جرعة مفرطة من المخدّر ومتلازمة العوز المناعي المكتسَب (AIDS)، والاختلافات في معدلات الوفيات وأسباب الوفاة عند الأشخاص إيجابيي (HIV+) وسلبيي (HIV-) فيروس العوز المناعي البشري وممن يتعاطون المخدّرات حقناً؛
  • الاختلافات في معدلات الوفيات بين الأتراب وفقاً للموقع الجغرافي ومستوى دخل البلد؛
  • معدلات الوفيات وفقاً لنوع المخدّر المحقون (مثلاً أفيونيات المفعول مقابل المنبهات)؛
  • معدلات الوفيات خلال فترات المعالجة وخارجها.

الطريقة

تحديد الدراسات

قامت سلسلة حديثة من المراجعات باستعراف دراسات أترابية للمتعاطين بأفيونيات المفعول والأمفيتامين والكوكائين لدراسة معدلات الوفيات.3-5 وصمَّمت هذه المراجعات سلاسل بحثية استُخدمت للبحث في ثلاث قواعد معطيات إلكترونية لدراسات نُشرت بين عامي 1980 و2012: Medline وEMBASE وPsycINFO. وتضمنت سلاسل البحث كلمات رئيسة (مفتاحية) ومصطلحات خاصة بقاعدة المعطيات (عناوين MeSH ومصطلحات EMTREE ومصطلحات مفرقعة؛ الإطار 1). وكانت جميع النتائج محدودة بالبشر. وقمنا باستعراف مصادر الأدب الرمادي التي تبلّغ عن الوفيات من خلال البحث عبر الإنترنت في قواعد معطيات الأدب الرمادي وقواعد معطيات المكتبات والمواقع على شبكة الإنترنت المدرَجة في التقرير المنشور.6 وللتأكد من عدم نسيان أية مقالة ذات صلة قمنا بإرسال مسودات القوائم للمقالات التي تم استعرافها من خلال البحوث إلى الخبراء من أجل مراجعتها.

الإطار (1). استراتيجية البحث في الأدب الخاضع لمراجعة الزملاء

تم وضع تعابير بحث خاصة بقواعد المعطيات وتوليفها باستخدام مشغلات بولين Boolean كما يلي:

(<أفيونيات المفعول opioids> أو <كوكائين> أو <المنبهات الأمفيتامينية>) و <استخدام المخدرات> و <معدل الوفيات> و <دراسات طولانية>

حُصرت جميع النتائج بالبشر وسنوات النشر بين عامَي 1980 و2012. وكانت خيوط البحث الكاملة المستخدمة في كل قاعدة معطيات كما يلي: (ملاحظة: $ في نهاية التعبير: كل المشتقات الممكنة للكلمة السابقة التي تم وضعها كجذر؛ exp قبل التعبير: يعني التوسع في التعبير اللاحق؛ / بعد الدليل: انتقاء جميع العناوين الفرعية)

Medline: ((heroin or opiate$ OR opium OR opioid$ OR Exp Opium/ OR exp Narcotics/ OR exp Heroin Dependence/ OR exp Heroin/ OR exp Morphine/ OR exp Opioid-Related Disorders/ OR exp Opiate Alkaloids/ OR exp Methadone/ OR exp Analgesics, Opioid/) OR (Cocaine exp Cocaine-Related Disorders/ or exp Cocaine/ or exp Crack Cocaine/) OR (ATS OR amphetamine type stimulant$ OR amphetamine$ OR methamphetamine OR deoxyephedrine OR desoxyephedrine OR Desoxyn OR madrine OR metamfetamine OR methamphetamine hydrochloride OR methylamphetamine OR n-methylamphetamine OR d-amphetamine OR dextroamphetamine sulfate OR dexamphetamine OR dexedrine OR dextro-amphetamine sulfate OR dextroamphetamine sulfate OR d-amphetamine sulfate OR stimulant$ exp amphetamines/ or exp amphetamine/ or exp dextroamphetamine/ or exp p-chloroamphetamine/ or exp 2,5-dimethoxy-4-methylamphetamine/ or exp p-hydroxyamphetamine/ or exp iofetamine/ or exp methamphetamine/ or exp benzphetamine/ or exp phentermine/ or exp chlorphentermine/ or exp mephentermine/ or exp amphetamine-related disorders/)) AND (drug abuse$ OR drug use$ OR drug misuse$ OR drug dependenc$ OR substance abuse$ OR substance use$ OR substance misuse$ OR substance dependenc$ OR addict$ OR Exp Substance-related disorders/) AND (Mortal$ OR fatal$ OR death$ OR exp “death and dying”/ OR exp mortality/ OR exp hospitalization) AND (“cohort” OR “longitudinal” OR “incidence” OR “prospective” OR “follow-up” OR exp cohort studies/ OR exp longitudinal studies/ OR exp follow-up studies/ OR exp prospective studies/)

EMBASE: ((heroin OR opioid$ OR opiate$ OR opium OR exp Diamorphine/ OR exp Opiate/ OR exp Methadone treatment/ OR exp Methadone/) OR (Cocaine exp Cocaine-Related Disorders/ or exp Cocaine/ or exp Crack Cocaine/) OR (ATS OR amphetamine type stimulant$ OR amphetamine$ OR methamphetamine OR deoxyephedrine OR desoxyephedrine OR Desoxyn OR madrine OR metamfetamine OR methamphetamine hydrochloride OR methylamphetamine OR n-methylamphetamine OR d-amphetamine OR dextroamphetamine sulfate OR dexamphetamine OR dexedrine OR dextro-amphetamine sulfate OR dextroamphetamine sulfate OR d-amphetamine sulfate OR stimulant$ exp amphetamines/ or exp amphetamine/ or exp dextroamphetamine/ or exp p-chloroamphetamine/ or exp 2,5-dimethoxy-4-methylamphetamine/ or exp p-hydroxyamphetamine/ or exp iofetamine/ or exp methamphetamine/ or exp benzphetamine/ or exp phentermine/ or exp chlorphentermine/ or exp mephentermine/ or exp amphetamine-related disorders/)) AND (Drug abuse OR drug use$ OR drug misuse OR drug dependenc$ OR substance abuse OR substance use$ OR substance misuse OR substance dependenc$ OR addict$ OR exp substance abuse/ OR exp drug abuse/ OR exp analgesic agent abuse/ OR exp drug abuse pattern/ OR exp drug misuse/ OR exp drug traffic/ OR exp multiple drug abuse/ OR exp addiction/ OR exp drug dependence/ OR exp cocaine dependence/ OR narcotic dependence/ OR exp heroin dependence/ OR exp morphine addiction/ OR exp opiate addiction/) AND (Mortal$ OR fatal$ OR death$ OR exp death/ OR exp “cause of death”/ OR exp accidental death/ OR exp sudden death/ OR exp fatality/ OR exp mortality/ OR exp hospitalization/) AND (“cohort” OR “longitudinal” OR “incidence” OR “prospective” OR “follow-up” OR exp cohort analysis/ OR exp longitudinal study/ OR exp prospective study/ OR exp follow up/)

PsychINFO: ((“heroin” OR “opium” OR “opiate$” OR “methadone” OR exp Opiates/ OR exp METHADONE/ OR exp HEROIN ADDICTION/ OR exp HEROIN) OR (Cocaine exp Cocaine-Related Disorders/ or exp Cocaine/ or exp Crack Cocaine/) OR (ATS OR amphetamine type stimulant$ OR amphetamine$ OR methamphetamine OR deoxyephedrine OR desoxyephedrine OR Desoxyn OR madrine OR metamfetamine OR methamphetamine hydrochloride OR methylamphetamine OR n-methylamphetamine OR d-amphetamine OR dextroamphetamine sulfate OR dexamphetamine OR dexedrine OR dextro-amphetamine sulfate OR dextroamphetamine sulfate OR d-amphetamine sulfate OR stimulant$ exp amphetamines/ or exp amphetamine/ or exp dextroamphetamine/ or exp p-chloroamphetamine/ or exp 2,5-dimethoxy-4-methylamphetamine/ or exp p-hydroxyamphetamine/ or exp iofetamine/ or exp methamphetamine/ or exp benzphetamine/ or exp phentermine/ or exp chlorphentermine/ or exp mephentermine/ or exp amphetamine-related disorders/)) AND (Drug abuse OR drug use$ OR drug misuse OR drug dependenc$ OR substance abuse OR substance use$ OR substance misuse OR substance dependenc$ OR addict$ OR Exp drug abuse/ OR exp drug addiction/ OR exp addiction/ OR exp drug usage) AND (Mortal$ OR fatal$ OR death$ OR exp “death and dying”/ OR exp mortality/ OR exp hospitalization) AND (“cohort” OR “longitudinal” OR “incidence” OR “prospective” OR “follow-up” OR Exp age differences/ OR exp cohort analysis/ OR exp human sex differences)

ومن أجل الدراسة الحالية قمنا بدراسة جميع المقالات التي وجدناها في المراجعات عن الوفيات المرتبطة بتعاطي المخدّرات ولكن اخترنا فقط الأتراب المكونة من الأشخاص الذين كانوا يحقنون أفيونيات المفعول ومخدّرات أخرى. واستخدمنا الاستراتيجية الواردة في الفقرة السابقة في المزيد من البحوث المتعلقة بهؤلاء الأتراب. وأدرجنا في التحليل فقط الدراسات حول متعاطيّ المخدّرات التي شملت معطيات الوفيات المصنفة حسب استخدام المخدّرات من قبل المشاركين؛ وتم إدراج الدراسات فقط بحال كان أكثر من 70% من الأتراب هم أشخاص كانوا يتعاطون المخدّرات حقناً.

أسفرت البحوث عما مجموعه 5981 دراسة عن الوفيات المتعلقة بتعاطي أفيونيات المفعول والأمفيتامينات والكوكائين. واستعرفنا 79 مقالة أخرى من خلال البحث في قوائم المراجع في المراجعات التي أُجريت لمعدلات الوفيات المتعلقة بمتعاطيّ المخدّرات. وقدّم الخبراء دراسات إضافية لأجل 16 أترابية. واستبعدنا ما مجموعه 5762 مقالة من أصل 5981 مقالة: 4999 منها لم تركز على اعتماد المخدّرات أو الوفيات، و118 لم تتضمن معطيات خاماً، و292 كانت سلاسل حالات، و600 منها لم تكن تملك المعطيات الكافية المتعلقة بوفيات الأشخاص الذين يتعاطون المخدّرات حقناً. إجمالاً، قمنا باختيار 67 دراسة أترابية لإدراجها في تحليلاتنا (الشكل 1). وجرى تقييم إضافي لهذه الدراسات باستخدام الدلائل الإرشادية المتعلقة بالإبلاغ STROBE.7

الشكل 1. مخطط المجريات يُظهر عملية اختيار الدراسة من أجل المراجعة المنهجية للدراسات حول الوفيات بين الأشخاص الذين يحقنون المخدّرات

استخلاص المعطيات

عندما استعرفنا جميع الدراسات قام أحد المؤلفين (JL) باستخلاص المعطيات في قاعدة معطيات Excel (Microsoft، Redmond، الولايات المتحدة الأمريكية) وقام اثنان آخران بإعادة التحقق منها (BM وCB). ونتج عن ذلك مجموعة من المعطيات الأساسية للتحليل الإحصائي. وقمنا باستخلاص المعلومات عن موقع كل دراسة وفترة التوظيف ومدة المتابعة وعدد الأشخاص في الأترابية والنسبة المئوية للأشخاص الذين يتعاطون المخدّرات حقناً في الأترابية وعدد سنوات المتابعة للفرد (PY) وعدد الوفيات.

قمنا باستخلاص معدلات الوفيات الخام والنسب المعيَّرة للوفيات. وعبرنا عن معدلات الوفيات الخام بعدد الوفيات لكل 100 شخص- سنة متابعة. وأوردنا النسب المعيَّرة للوفيات كما حُسبت في المقالات المصدرية. وفي كثير من الحالات لم تُذكر الأخطاء المعيارية ومجالات الموثوقية (CIs) ومعدلات الوفيات الخام ولذلك قمنا بتقديرها باستخدام حسابات معيارية. كما أدخلنا ضمن قاعدة المعطيات معدلات الوفيات الخام والنسب المعيَّرة للوفيات التي ذُكرت وفقاً للجنس وحالة فيروس العوز المناعي البشري وحالة المعالجة ونوع المخدّر الذي تم حقنه، بالإضافة إلى المعطيات المتعلقة بالوفيات الناجمة عن الجرعة المفرطة من المخدّر أو لأسباب متعلقة بمتلازمة العوز المناعي المكتسَب.

لقد أدرجنا ضمن التحليل الدراسات التي حددت حالة المعالجة إذا كانت تصنف المعطيات حسب فترات أو فئات معالجة تبادلية. كما أدرجنا فقط الدراسات التي سُجلت فيها التواريخ الدقيقة للدخول والخروج من الدراسة واستُخدمت لحساب عدد سنوات المتابعة للفرد وأعداد ومعدلات الوفيات.

التحليل الإحصائي

أجرينا تحليلاً تلوياً لتقدير المعدلات الخام المجمَّعة والنسب المعيَّرة المجمَّعة لوفيات جميع الأسباب والتقديرات التجميعية للوفيات الناجمة عن أسباب محدَّدة كما هو الحال في المراجعات السابقة.8 وللقيام بالتحليل التلوي استخدمنا أمر "metan" في الإصدار 10.1 من برنامج STATA (StataCorp LP, College Station، الولايات المتحدة الأمريكية). ويستخدم الأمر "metan" ترجيح التفاوت العكسي لحساب مجمل التقديرات المجمَّعة للتأثيرات العشوائية وحدود الموثوقية الخاصة بها والفروق الحقيقية للتأثير بين الدراسات وتغايرية الدراسة.10،9 وتسمح نماذج التأثيرات العشوائية بالتغايرية بين وضمن الدراسات. لقد توقعنا وجود مستويات عالية من التغايرية بين الدراسات بسبب الاختلافات الواضحة في عينات الأشخاص الذين يحقنون المخدّرات؛ وبناء عيه فقد طبقنا نموذج التأثيرات العشوائية على جميع التحليلات. وتأكد مدى ملاءمة هذا القرار المسبَق من خلال نتائج اختباري خي مربع χ2 وI2 الإحصائيين. ولكي نستقصي التغايرية أكثر قمنا بتقسيم الأتراب، عندما كانت تسمح المعطيات بذلك، إلى فئات فرعية واستخدمنا نسب معدلات الوفيات الخام لمقارنة الفروق في معدل الوفيات.11 وأجرينا المقارنات بين الفئات الفرعية كالتالي: الجنس (الذكور مقابل الإناث)؛ والمخدّر الأولي المحقون عند خط الأساس (أفيونيات المفعول مقابل المنبهات)؛ وحالة فيروس العوز المناعي البشري (الإيجابيين مقابل السلبيين)؛ ومعالجة اعتماد المخدّرات (فترة المعالجة مقابل الفترة خارج المعالجة).

وقمنا بدراسة كل مما يلي على أنها مصادر محتملة للتغايرية في معدلات الوفيات الخام والنسب المعيَّرة للوفيات باستخدام نماذج التحوف التلوي أحادية المتغير للتأثيرات العشوائية في برنامج STATA: المنطقة الجغرافية؛ وفئة دخل البلد (استناداً إلى فئات البنك الدولي)؛ والنسبة المئوية في العينة التي تحقن المخدّرات من الذكور أو إيجابيي فيروس العوز المناعي البشري عند خط الأساس؛ ووجود متعاطيّ أفيونيات المفعول في الأتراب؛ والعام الذي انتهت فيه فترة المتابعة.13،12

النتائج

شمل التحليل 67 أترابية؛ من بينها 14 في بلدان منخفضة ومتوسطة الدخل (الجدول 1). وكانت الدراسات من أوروبا وأميركا الشمالية وأستراليا هي الغالبة؛ وهناك 9 دراسات من آسيا وواحدة من أميركا الجنوبية. وبلغ معدل الوفيات الخام التجميعي 2.35 حالة وفاة لكل 100 شخص- سنة في 67 أترابية توفرت معدلات الوفيات الخام الخاصة بها (الشكل 2). وكانت معدلات الوفيات الخام المجمَّعة للأتراب في آسيا هي الأعلى (5.25)، تليها معدلات الأتراب في أميركا الشمالية (2.64) وأوروبا الغربية (2.31)؛ وكان لأتراب أستراليا معدلات الوفيات الخام المجمَّعة الأدنى (0.71).

الشكل 2. معدلات الوفيات الخام للأشخاص الذين يحقنون المخدّرات وفقاً للمنطقة

وذُكرت النسب المعيَّرة للوفيات من أجل 31 أترابية؛ وبلغت النسب المعيَّرة المجمَّعة للوفيات 14.68 (الشكل 3). وبما أنّ التغايرات (I2) لكل من المعدلات الخام المجمَّعة والنسب المعيَّرة المجمَّعة للوفيات مرتفعة جداً (98.6% و98.3% على الترتيب)، قمنا بتطبيق التقديرات وفقاً لفئات فرعية.

الشكل 3. النِّسب المعيَّرة لوفيات الأشخاص الذين يحقنون المخدّرات وفقاً للمنطقة

الفروق في معدل الوفيات بين الجنسين

قدمت 37 دراسة معدلات الوفيات الخام حسب الجنس.14،17-19،21-24،28،26،30-32،34،36-38،43،45-50، 52،54،57،58،62، 66-72،74 وبلغت نسبة معدلات الوفيات الخام المجمَّعة للذكور مقابل الإناث 1.32 (الشكل 4)، مما يشير إلى أنّ معدل الوفيات الخام كان أعلى بين الذكور. وأوردت 19 دراسة النسب المعيَّرة للوفيات حسب الجنس؛74،70،67،66،58،54،52،46،43،38،34،32،30،28،26،24،21،17،14 وتشير نسبة معدلات الوفيات الخام المجمَّعة إلى أنّ الوفيات المفرطة بين الإناث أعلى بكثير من الذكور في الفئات العمرية المماثلة ضمن الجمهرة العامة (الشكل 5). وقدمت دراستان فقط من أصل 19 النسب المعيَّرة لوفيات الذكور وهي أعلى من تلك الخاصة بالإناث.74،30

الشكل 4. نِسب معدلات الوفيات الخام عند الذكور مقابل الإناث ممن يحقنون المخدّرات
الشكل 5. نِسب النِّسب المعيَّرة لوفيات الذكور مقابل الإناث ممن يحقنون المخدّرات

أسباب الوفيات

ذكرت عدة دراسات أسباباً محدّدة للوفاة. وبلغ معدل الوفيات الخام التجميعي للوفاة بجرعة مفرطة من المخدّرات 0.62 لكل 100 شخص- سنة في 43 دراسة (الشكل 6). وذكرت 11 دراسة معدلات الوفيات الخام بالجرعة المفرطة من المخدّر حسب الجنس: وإجمالاً كان معدل الوفيات الخام بين الذكور أعلى 1.83 مرة من الإناث (الشكل 7).85،57،52،49،38،32،24،21،19،17،14

الشكل 6. معدلات الوفيات الخام بالجرعة المفرطة من المخدّر عند الأشخاص الذين يحقنون المخدّرات
الشكل 7. نِسب معدلات الوفيات الخام بالجرعة المفرطة من المخدّر للذكور مقابل الإناث ممن يحقنون المخدّرات

وتم تقديم معدلات الوفيات الخام بشكل منفصل للأشخاص الذين يحقنون المخدّرات استناداً إلى حالة فيروس العوز المناعي البشري لديهم في 20 دراسة.34،28،18،16،15،36-40، 74،72،70،65،60،57،55،49،48،45 وكان معدل الوفيات بجميع الأسباب أعلى ثلاث مرات لدى إيجابيي فيروس العوز المناعي البشري من السلبيين (نسبة معدل الوفيات الخام: 3.15) (الشكل 8). ويبدو أنّ نسبة كبيرة من هذه الوفيات المرتفعة ناجمة عن وفيات متلازمة العوز المناعي المكتسَب عند إيجابيي فيروس العوز المناعي البشري الذين يتعاطون المخدّرات حقناً. وبلغ التقدير المجمَّع لمعدل الوفيات المتعلقة بمتلازمة العوز المناعي المكتسَب 2.55 لكل 100 شخص- سنة وذلك من 16 دراسة كانت معطياتها متاحة لنا (الشكل 9).28، 33-36، 38-41، 74،72،70،65،60،49،48 عندما قمنا بدراسة الوفيات الناجمة عن أسباب أخرى غير متلازمة العوز المناعي المكتسَب وجدنا أنها 1.63 مرة أعلى لدى إيجابيي فيروس العوز المناعي البشري من السلبيين بين الأشخاص الذين يتعاطون المخدّرات حقناً (الشكل 10).36،34،28، 38-40، 74،72،70،65،60،49،48

الشكل 8. نِسب معدلات الوفيات الخام للأشخاص إيجابيي فيروس العوز المناعي البشري مقابل السلبيين ممن يحقنون المخدّرات
الشكل 9. معدلات الوفيات الخام للوفيات المتعلقة بمتلازمة العوز المناعي المكتسَب عند الأشخاص إيجابيي فيروس العوز المناعي البشري عند خط الأساس
الشكل 10. نِسب معدلات الوفيات الخام للوفيات غير المتعلقة بمتلازمة العوز المناعي المكتسَب عند الأشخاص إيجابيي فيروس العوز المناعي البشري مقابل السلبيين ممن يحقنون المخدّرات

قدمت 9 دراسات معدلات الوفيات الناجمة عن جرعة مفرطة من المخدّر حسب حالة فيروس العوز المناعي البشري.74،70،65،49،39،38،36،34،28 وأظهرت التقديرات المجمَّعة أنّ معدل الوفيات بين الإيجابيين أعلى بمرتين منه لدى السلبيين عند الأشخاص الذين يتعاطون المخدّرات حقناً (نسبة معدل الوفيات الخام: 1.99) (الشكل 11). وبينت تحليلات إضافية لثلاث عشرة دراسة عن إيجابيي فيروس العوز المناعي البشري ممن يحقنون المخدّرات أنّه لايوجد فرق مُعتدّ بين الوفيات الناجمة عن جرعة مفرطة من المخدّر وتلك الناجمة عن متلازمة العوز المناعي المكتسَب في هذه الفئة (نسبة معدل الوفيات الخام: 1.35؛ P= 0.554) (الشكل 12).28، 33-36، 74،71،70،65،49،41،39،38

الشكل 11. نِسب معدلات الوفيات الخام بالجرعة المفرطة من المخدّر عند الأشخاص إيجابيي فيروس العوز المناعي البشري مقابل السلبيين ممن يحقنون المخدّرات
الشكل 12. نِسب معدلات الوفيات المتعلقة بمتلازمة العوز المناعي المكتسَب مقابل الوفيات بجرعة مفرطة من المخدّر عند إيجابيي فيروس العوز المناعي البشري ممن يحقنون المخدّرات

وقدمت أربع دراسات فقط المعطيات حسب الجنس وحالة فيروس العوز المناعي البشري.74،49،47،37 وأظهرت أنه لا يوجد فرق مُعتدّ في معدلات الوفيات الخام بين الذكور إيجابيي فيروس العوز المناعي البشري والإناث الإيجابيات ممن يتعاطى المخدّرات حقناً (نسبة معدل الوفيات الخام: 1.13؛ الشكل 13)، ولكن الذكور سلبيي الفيروس لديهم معدل وفيات خام تجميعي أعلى ب1.81 مرة منه لدى الإناث السلبيات بين متعاطيّ المخدّرات حقناً. (الشكل 14).

الشكل 13. نِسب معدلات الوفيات الخام عند الذكور إيجابيي فيروس العوز المناعي البشري مقابل الإناث الإيجابيات ممن يحقنون المخدّرات
الشكل 14. نِسب معدلات الوفيات الخام عند الذكور سلبيي فيروس العوز المناعي البشري مقابل الإناث السلبيات ممن يحقنون المخدّرات

معدل الوفيات حسب المخدّر الأولي المحقون عند خط الأساس

قامت خمس دراسات بتقدير معدلات الوفيات حسب المخدّر الأولي المحقون (أفيونيات المفعول مقابل المنبهات) (الجدول 2). وأظهرت التقديرات المجمَّعة للوفيات بجميع الأسباب وفقاً للنوع الأولي للمخدّر المحقون أنّه لا يوجد فرق إجمالي بين الدراسات (نسبة معدل الوفيات الخام: 1.25؛ مجال الموثوقية 95%: 0.60- 2.61؛ P= 0.553).71،70،57،46،36 وهذا ينطبق على الدراسات حول الوفيات الناجمة عن جرعة مفرطة من المخدّر (نسبة معدل الوفيات الخام: 1.85؛ مجال الموثوقية 95%: 0.75- 4.65؛ P= 0.18). وفي ثلاث دراسات من أصل أربع كان معدل الوفيات المرتبطة بالجرعة المفرطة أعلى بين الأشخاص الذين يحقنون أفيونيات المفعول مقارنة مع الذين يحقنون المنبهات.71،46،36 في الدراسة الرابعة كانت معدلات الجرعة المفرطة أعلى عند الأشخاص الذين حقنوا المنبهات بصورة أولية (أساسية)؛ ولكن تبين فيما بعد أنّ الوفيات الناجمة عن الجرعة المفرطة في هذه الفئة كان سببها تعاطي أفيونيات المفعول.57

معدل الوفيات استنادً إلى المعالجة

قدمت 6 دراسات لنا معلومات عن الوفيات خلال فترات المعالجة وخارجها عند المتابعة: وأشار التحليل التلوي إلى أنّ معدل الوفيات كان 2.52 مرة أعلى خارج فترات المعالجة منه خلالها (الشكل 15).37،35،26،25،23،22

الشكل 15. نِسب معدلات الوفيات الخام عند الأشخاص الذين يحقنون المخدّرات خلال فترة المعالجة مقابل خارجها

التغايرية في معدلات الوفيات

لقد أجرينا تحليلاً أحادي المتغير لنحدد فيما إذا كنا نستطيع تفسير التغايرية في إجمالي معدلات الوفيات الخام والنسب المعيَّرة للوفيات من خلال خصائص المشاركين والمتغيرات المنهجية. وأظهرت النتائج أنّ البلدان ذات الدخل المرتفع لديها معدلات وفيات خام أدنى من البلدان المتوسطة والمنخفضة الدخل (الشكل 16). وكذلك فإنّ الأتراب ذات النسب الأعلى من الذكور وإيجابيي فيروس العوز المناعي البشري عند خط الأساس لديها أيضاً معدلات وفيات خام أعلى. والأتراب التي انتهت فترات متابعتها في السنوات الأخيرة تملك نسباً معيَّرة أدنى للوفيات (الجدول 3). ولم تكن معطيات الدراسة ملائمة لإجراء تحليل متعدد المتغيرات.

الشكل 16. معدلات الوفيات الخام للأشخاص الذين يحقنون المخدّرات وفقاً لفئة دخل البلد

المناقشة

رغم أنّ مراجعات سابقة قامت بدراسة الوفيات بين الأشخاص الذين يحقنون المخدّرات ولكن على حدّ علمنا فإنّ هذه المراجعة المنهجية الأكثر شمولاً للموضوع والأولى من حيث استخدام مقاربات جديدة للبحث عن الأدلة المتاحة. وتراوحت هذه المقاربات من البحوث المعيارية إلى الأدب الخاضع لمراجعة الزملاء إلى بحوث شاملة للأدب الخاضع لمراجعة غير الزملاء واستشارات خبراء متعددين، بالإضافة إلى دراسة العوامل على مستوى كل من المشاركين والدراسة والتي يُحتمل أن تكون مرتبطة باختطار الوفاة.

إنّ معدل الوفيات الخام التجميعي البالغ 2.35 حالة وفاة لكل 100 شخص- سنة يقدم لنا دليلاً على ارتفاع عدد الوفيات المرتبطة بحقن المخدّرات. وتُبين لنا النسبة المعيَّرة التجميعية للوفيات وتبلغ 14.68 أيضاً أنّ الوفيات عند الذين يحقنون المخدّرات أعلى بكثير من الجمهرة العامة. وكانت الفروق حسب الجنس واضحة: ففي كل الدراسات التي أوردت الوفيات حسب الجنس كان للذكور معدلات وفيات خام أعلى، ولكن الارتفاع في معدل الوفيات لدى الإناث اللواتي يتعاطين المخدّرات حقناً كان أعلى بكثير نسبة لنظيراتهن المطابقات في السن في الجمهرة العامة مقارنة مع الذكور الذين يحقنونها.

معظم الأتراب التي استُعرفت كانت من 14 بلداً مرتفع الدخل؛ وتشكل هذه البلدان معاً 78% من الجمهرة الكلية المُقدَّرة من الأشخاص الذين يتعاطون المخدّرات بالحقن في هذه الدول.76وتم استعراف دراسات من 11 دولة منخفضة أو متوسطة الدخل؛ وتشكل هذه الدول 40% فقط من العدد الكلي المُقدَّر للأشخاص الذين يحقنون المخدّرات في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل.76

ورغم أنّ معدلات الوفيات الخام المجمَّعة كانت أعلى بين الأشخاص الذين يتعاطون المخدّرات حقناً في الدول المتوسطة والمنخفضة الدخل بالنسبة لبلدان الدخل المرتفع، لم نلاحظ أيّ فرق ذا اعتداد في النسب المعيَّرة المجمَّعة للوفيات. ويشير ذلك إلى أنّ ارتفاع معدلات الوفيات الخام قد يعكس ارتفاع المعدل الإجمالي للوفيات في الجمهرة العامة في البلدان المنخفضة والمتوسطة الدخل مقارنة مع بلدان الدخل المرتفع. وتم توثيق معدلات الوفيات الأدنى والأعلى لدى الأتراب في أستراليا وآسيا على الترتيب. وإنّ الفروق بين البلدان ذات الدخل المرتفع ربما تعكس الاختلاف في انتشار العدوى بفيروس العوز المناعي البشري، وفي مدى تغطية الوقاية من الفيروس وتغطية المعالجة الصائنة بناهِضات أفيونيات المفعول.77،76

إنّ الجرعة المفرطة من المخدّر والوفيات المتعلقة بمتلازمة العوز المناعي البشري كانت إلى حدّ بعيد الأسباب الأكثر شيوعاً للوفاة. وبلغ معدل الوفيات الخام التجميعي للوفاة بالجرعة المفرطة 0.62 لكل 100 شخص- سنة وهو أعلى بين الذكور الذين يحقنون المخدّرات مقارنة مع الإناث، وأعلى بين إيجابيي فيروس العوز المناعي البشري الذين يتعاطون المخدّرات حقناً مقارنة مع السلبيين. وفي ثلاث دراسات من أصل أربعة تقارن فرط جرعة المخدّر بين الأشخاص الذين يحقنون أفيونيات المفعول وأولئك الذين يحقنون المنبهات، كانت معدلات الوفيات الخام أعلى في الفئة الأولى، كما هو متوقع.71،46،36 ولكن في الدراسة الرابعة كانت معدلات الجرعة المفرطة أعلى بين الأشخاص الذين يحقنون المنبهات،57 رغم أنّ استقصاءات إضافية كشفت أنّ الوفيات الناجمة عن الجرعة المفرطة في هذه الفئة كانت مرتبطة في أغلب الأحيان مع حقن أفيونيات المفعول مقارنة مع حقن المنبهات. وهذه النتيجة تلقي الضوء على حقيقة أنّ الأشخاص الذين يحقنون المخدّرات غالباً ما يتعاطون أكثر من نوع واحد من المخدّرات، حتى وإن كان لديهم مخدّر معين مفضَّل.

تتفاوت نسبة انتشار العدوى بفيروس العوز المناعي البشري كثيراً. وكما هو متوقَّع فإنّ الوفيات الإجمالية كانت أعلى بكثير بين الأشخاص الإيجابيين مقارنة مع السلبيين ممن يتعاطون المخدّرات حقناً (نسبة معدل الوفيات الخام التجميعي: 3.15)، ولكن الوفيات الناجمة عن أسباب أخرى غير متلازمة العوز المناعي المكتسَب كانت أيضاً أعلى بين الأشخاص إيجابيي فيروس العوز المناعي البشري. وكذلك الوفيات المرتبطة بالجرعة المفرطة من المخدّر كانت أعلى بين الأشخاص الإيجابيين الذين يتعاطون المخدّرات حقناً في العديد من الأتراب. وإنّ هذه الفروق في معدلات الوفيات ربما تعكس الاختلاف في السلوك المحفوف بالمخاطر والصحة الجسمية والعيوب الاجتماعية.

إنّ الأدلة الملاحَظة المدروسة في هذه المراجعة تتماشى مع الأدلة المستمَدّة من التجارب المُعشاة ذات الشاهد والتي ترتبط فيها المعالجة الصائنة بناهِضات أفيونيات المفعول مع انخفاض اختطار الوفاة.78 وفي الأتراب التي جرى تتبُّع فترات المعالجة ووقف المعالجة فيها بعناية كانت معدلات الوفيات خارج فترات المعالجة أعلى ب2.5 مرة منها خلال المعالجة. قد يفسر الاختلاف في التعرض للمعالجة أيضاً الفروق بين الأتراب فيما يتعلق بالوفيات نتيجة الجرعة المفرطة من المخدّر، رغم أنّ هذا الاختلاف لم يتم قياسه بشكل صريح لدى الأتراب.

من الواضح أنّ الوقاية من انتقال فيروس العوز المناعي البشري بين الأشخاص الذين يتعاطون المخدّرات حقناً هي من أولويات الصحة العمومية.80،79 وهناك أدلة متزايدة على أنّ المعالجة الصائنة بناهِضات أفيونيات المفعول والمعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية وبرامج الإبر والمحاقن كلها تحدّ من انتقال فيروس العوز المناعي البشري.81-83 وتم تنفيذ هذه التدخّلات في العديد من الدول إنما على نطاق محدود في كثير من الأحيان.77 بأيّ حال، من الواضح أنّ متلازمة العوز المناعي المكتسَب تشكل واحدة من الأسباب الشائعة العديدة للوفاة في هذه الفئة: إنّ المقاربة الشاملة لتحسين النتائج الصحية بين الأشخاص الذين يتعاطون المخدّرات حقناً يجب أن تنطوي أيضاً على الجهود من أجل الحدّ من أسباب الوفاة الأخرى والتي كثيراً ما نجدها عندهم، وخاصة الجرعة المفرطة من المخدّر.84

القيود على الأدلة

الأدلة على معدلات الوفيات بين متعاطيّ المخدّرات حقناً لا يزال معظمها من البلدان ذات الدخل المرتفع، وخاصة أوروبا الغربية. ولكن ما يثير الاهتمام أنّ هذه المراجعة أظهرت أنه بالرغم من الفروق الواضحة في معدلات الوفيات الخام عبر البلدان فإنّ مدى تجاوز هذه الوفيات لوفيات الجمهرة العامة قد يُبدي اختلافات أقل وضوحاً. وسيكون من غير المناسب افتراض أنّ معدلات الوفيات مرتفعة بشكل متساوٍ بين جميع الأشخاص الذين يتعاطون المخدّرات حقناً. هناك حاجة إلى بحوث جديدة في هذا المجال خاصة في البلدان التي ينتشر فيها تعاطي المخدّرات حقناً، ولكن تم إجراء القليل منها حول هذا الموضوع.

لم نجد في هذه المراجعة فروقاً ذات اعتداد في اختطار حدوث الوفاة حسب نوع المخدّر الأولي المحقون. وهذا يتناقض مع نتائج مراجعات أخرى عن الأشخاص الذين لديهم اعتماد على عدة أنواع من المخدّرات، والتي بالرغم من محدِّداتها الخاصة فقد أشارت إلى وجود فروق في الوفيات بين الأشخاص المعتمدين على أفيونيات المفعول والأمفيتامينات والكوكائين.3-5 وتفسير هذا التناقض ربما يكمن في مدى حقن المخدّرات في فئات الدراسة وفيما إذا كانوا يحقنون مخدّرات متعددة (تعدد الإدمان أصبح القاعدة) أو إمكانية تحول بعض الأشخاص، ونادراً ما تمت دراستها، من مخدّر أساسي إلى آخر خلال فترة المتابعة. لقد خفضت جميع هذه العوامل قدرتنا على كشف أي فرق في معدل الوفيات بين الأشخاص الذين يتعاطون أنواعاً مختلفة من المخدّرات حقناً.

إنّ قدرتنا على كشف الفروق في معدلات الوفيات في الدراسات الأترابية استناداً إلى حالة فيروس العوز المناعي البشري تخضع لمحدِّدات. وكانت تقاس حالة فيروس العوز المناعي البشري نموذجياً عند خط الأساس فقط، وبعض الأفراد الذين اكتسبوا العدوى بالفيروس خلال فترة المتابعة سيبقون منتسبين إلى فئة إيجابيي فيروس العوز المناعي البشري طيلة هذه الفترة. ومع ذلك فإنّ هذا لن يؤدي إلّا إلى نقص تقدير الفروق النسبية في معدلات الوفيات بين الأشخاص الذين يتعاطون المخدّرات بالحقن إيجابيي فيروس العوز المناعي البشري والسلبيين. ولذلك فإنّ الارتفاع الملحوظ في وفيات جميع الأسباب المشاهَد لدى إيجابيي فيروس العوز المناعي البشري ممن يتعاطون المخدّرات حقناً هو على الأرجح تقدير متحفِّظ لارتفاع معدلات الوفيات في هذه الفئة. ويمكن أن يحدث أيضاً سوء عزو للأسباب المؤدية للوفاة من حيث كونها مرتبطة أو غير مرتبطة بمتلازمة العوز المناعي المكتسَب.

لقد تطورت معالجة العدوى بفيروس العوز المناعي البشري كثيراً وأصبحت أكثر توفراً. وفي بعض الأتراب كانت تتم دراسة معدلات الوفيات في الفترات قبل وبعد تقديم المعالجة عالية الفعالية بمضادات الفيروسات القهقرية (HAART). وتشير النتائج إلى أنّ معدل الوفيات بين الأشخاص إيجابيي فيروس العوز المناعي البشري ممن يتعاطون المخدّرات حقناً قد تناقصت بعد المعالجة عالية الفعالية بمضادات الفيروسات القهقرية المقدَّمة على نطاق واسع.55 ولسوء الحظ، كنا غير قادرين على دراسة تأثير معالجة عدوى فيروس العوز المناعي البشري عبر الدراسات لأنه نادراً ما كان ترد معدلات الوفيات بشكل منفصل قبل وبعد تقديم المعالجة عالية الفعالية بمضادات الفيروسات القهقهرية.77 ولكن الترابط الملاحَظ بين الأتراب في فترات المتابعة الأحدث والنسب المعيَّرة للوفيات الأدنى قد يكون متعلقاً بالتوفر الأكبر للتدخّلات الفعالة لمعالجة العدوى بفيروس العوز المناعي البشري والوقاية منها في السنوات الاخيرة.

كانت جودة التبليغ سيئة. وقليلة هي الدراسات التي حققت المعايير في البيانات المتوافقة للإبلاغ عن دراسات الملاحظة.7 وردت تقديرات معدلات الوفيات بصيغ متعددة شملت نسب الأرجحية والاختطارات النسبية ونسب المخاطر ومعدلات الوفيات الخام. معظم الدراسات لم تذكر النسب المعيَّرة للوفيات والعديد منها فشل في ذكر المتثابتات المعيارية مثل شخص- سنة، أو نادراً ما كانت سهلة الحساب وخاصة لأجل تقديرات معدلات الوفيات المفصلة. وبالنتيجة يمكن إدراج مجموعة فرعية من الدراسات فقط في العديد من التحليلات.

لم تكن أسباب الوفاة مرمَّزة بشكل موحَّد أو ثابت. ويمكن أن يتم تفويت الوفيات بالجرعة المفرطة من المخدّر في البلدان ذات القدرة المحدودة على إجراء اختبارات السمومية أو حيث يكون تسجيل حالة وفاة كونها ناتجة عن جرعة مفرطة من المخدّرات محاطاً بوصمة العار. ونتيجة لذلك ربما نكون قد أخطأنا في تقدير معدلات الوفيات الخام والنسب المعيَّرة للوفيات لأجل الوفيات الناجمة عن جرعة مفرطة من المخدّر. ويمكن أن يحدث سوء عزو الوفيات وفقاً لحالة فيروس العوز المناعي البشري نظراً لأنّ معظم الأتراب تم تقييمهم حسب حالة الفيروس في بداية الدراسة فقط، وكان من الممكن تفويت الأشخاص الذين أصيبوا بالعدوى خلال فترة المتابعة. ومجدداً فإنّ هذا يمكن أن يؤدي إلى تقديرات متحفِّظة لمعدلات الوفيات بين الأشخاص إيجابيي فيروس العوز المناعي البشري الذين يحقنون المخدّرات وإلى انخفاض حجوم التأثير. في البحوث المستقبلية سيسمح تقييم حالة الأفراد بالنسبة لفيروس العوز المناعي البشري في عدة نقاط زمنية خلال فترة المتابعة بقياس أكثر دقة لمعدلات الوفيات المتعلقة بهذا الفيروس.

القيود على المراجعة والتحليل التلوي

هناك محدِّدات تعاني منها مراجعتنا. فالفارق الزمني بين تاريخ إجراء الدراسة وتاريخ نشرها في المجلات التي يراجعها الزملاء كان طويلاً عموماً. وفي ضوء ذلك استخدمنا طرائق متعددة للبحث عن دراسات منشورة وغير منشورة. قمنا أولاً بمراجعة المقالات باللغة الإنكليزية وملخصات المقالات التي يراجعها الزملاء بغير اللغة الإنكليزية أيضاً حتى عند توفرها بالإنكليزية. وعندما تبدو لنا الدراسات موافقة نقوم بترجمتها؛ وأشركنا خبراء من عدة بلدان وفئات لغوية مختلفة للتدقيق في القوائم المرجعية. ووُضِعت في البدء طرائق التحليل التلوي لتجميع النتائج من الدراسات المُعشاة ذات الشاهد.85 ولها ميزة السماح بالضبط وتعديل الشروط المسبقة والعوامل المتعلقة بالعينة والتي قد تؤثر على النتائج التي تهمنا. إنّ ضبط هذه العوامل غير ممكن في الدراسات الرصدية مثل تلك المُدرَجة في مراجعتنا.

الاستنتاج

إن اختطار الوفاة للأشخاص الذين يتعاطون المخدّرات حقناً أعلى بكثير ممن لا يحقنونها. وكثيراً ما يكون هناك ضعف في تحديد أسباب الوفاة في هذه الفئة ولكن الوفاة نتيجة جرعة مفرطة من المخدّر شائعة، وكذلك الوفيات المتعلقة بمتلازمة العوز المناعي البشري. إن الأشخاص إيجابيي فيروس العوز المناعي البشري الذين يحقنون المخدّرات لديهم معدلات وفيات أعلى ليس فقط نتيجة الأسباب المتعلقة بالفيروس ولكن أيضاً نتيجة الجرعة المفرطة من المخدّر. وتتباين معدلات الوفيات حسب خصائص كل من المشاركين والدراسة، مما يشير إلى أنّ هناك عوامل متعددة تساهم في ارتفاع اختطار الوفاة الملاحَظ عند الأشخاص الذين يحقنون المخدّرات. والعديد من هذه العوامل قابل للتعديل على الأرجح نظراً لأنّ أسباباً معينة سائدة هي المسؤولة عن معظم الوفيات المشاهَدة في هذه الفئة.


تضارب المصالح:

لم يُصرَّح بأيٍّ منها.

المراجع

شارك