مجلة منظمة الصحة العالمية

نماذج إيتاء العلاج المداوم بنواهض أفيونيات المفعول في جنوب آسيا: بداية طيبة

Ravindra Rao a, Alok Agrawal b, Kunal Kishore c & Atul Ambekar a

a. National Drug Dependence Treatment Centre and Department of Psychiatry, All India Institute of Medical Sciences, Ansari Nagar, New Delhi, India 110029.
b. National AIDS Control Organisation, Ministry of Health and Family Welfare, Government of India, New Delhi, India.
c. United Nations Office on Drugs and Crime, Regional Office for South Asia, New Delhi, India.

Correspondence to Atul Ambekar (e-mail: atul.ambekar@gmail.com).

(Submitted: 18 August 2012 – Revised version received: 13 December 2012 – Accepted: 17 December 2012.)

نشرة منظمة الصحة العالمية 2013;91:150-153. doi: 10.2471/BLT.12.111815

يعيش ما يقارب من 6.5 إلى 13.2 مليون شخص ممن يعانون من اعتماد على المخدرات في آسيا، ما يمثل أكثر من نصف عدد المعتمدين على المخدرات المقدر في العالم.1 يستخدم معظم الأشخاص المعتمدين على المخدرات في آسيا مادة الهيروين أو الأفيون، إلا أن استخدام الأفيونات الدوائية ولاسيما بطريقة الحقن قد أثار المخاوف في السنوات الأخيرة،2 ويراوح العدد المقدر للأشخاص الذين يحقنون المخدرات بشكل غير مشروع في جنوب آسيا – بنغلاديش وبوتان والهند والمالديف ونيبال وباكستان وسريلانكا – بين 434000 و726500 شخصاً، ومن أولئك يراوح عدد المصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري بين 34500 و135500 شخصاً،3 وتوجد أعداد كبيرة من الناس الذين يحقنون المخدرات في ثلاثة بلدان في جنوب آسيا، كثير منهم من المصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري هي بنغلاديش والهند ونيبال، كذلك يحقن كثير من سكان المالديف أنفسهم بالمخدرات.4

استجابة للعبء الكبير لحقن المخدرات وضعت بنغلاديش والهند ونيبال برامج الإبرة والمحقن، وقد توسعت تلك البرامج في بنغلاديش والهند بشكل سريع،2،5 ولا يمكن قول ذلك على كل حال حول استخدام العلاج المداوم بنواهض أفيونيات المفعول (أو ما يدعى في جنوب آسيا "بالمعالجة البديلة للأفيون") التي تتأخر كثيراً عما يجب أن تكون عليه، وقد عدت صيغة المعالجة هذه من أجل الاعتماد على أفيونيات المفعول فعالة أيضاً في الوقاية من عدوى فيروس العوز المناعي البشري وفي زيادة الامتثال للمعالجة المضادة للفيروسات القهقرية، ووفقاً لذلك صادقت عليها وكالات مختلفة تابعة للأمم المتحدة بما يشمل مكتب الأمم المتحدة حول المخدرات والجريمة United Nations Office on Drugs and Crime ومنظّمة الصّحّة العالميّة.6-9 يوجد ناهضا أفيونيات المفعول الأكثر استخداماً لمعالجة الاعتماد على أفيونيات المفعول بُوبْرينُورْفين buprenorphine وميثادون methadone في قائمة منظّمة الصّحّة العالميّة من أجل الأدوية الضرورية،10 وقد أثبتت الدراسة التعاونية المتعددة البلدان لمنظّمة الصّحّة العالميّة فعالية العلاج المداوم بنواهض أفيونيات المفعول في البلدان النامية،11 وقد طُبّقت نماذج إيتاء متنوعة في العالم، وكانت للدراسات نتائج إيجابية متنوعة تشمل إنقاص استخدام المخدرات وسلوك الحقن ووقوع عدوى فيروس العوز المناعي البشري والجرائم وتعاطي الجرعات المرتفعة.12،13

لم تدمج العلاج المداوم بنواهض أفيونيات المفعول في الرعاية الصحية الروتينية في جنوب آسيا حتى الآن، وهو المصطلح الذي استخدم في هذا المقال للإشارة إلى البلدان الست التي يمثلها المكتب الإقليمي التابع لمكتب الأمم المتحدة حول المخدرات والجريمة من أجل جنوب آسيا: بنغلاديش وبوتان والهند والمالديف ونيبال وسريلانكا، وقد أظهرت مراجعة عالمية عام 2010 أن هذه العلاج المداوم متوفرة في الهند والمالديف ونيبال،5 كذلك بدأت بنغلاديش بها عام 2010،2،14 وبحسب خبرتنا عند العمل عن كثب مع تلك البلدان الستة من جنوب آسيا، وكما أظهرت مراجعة للأدب المنشور، كانت أربعة بلدان فقط منها قد طبقت العلاج المداوم بنواهض أفيونيات المفعول هي بنغلاديش والهند والمالديف ونيبال، لكن التغطية كانت محدودة كثيراً، وبحسب المراجعة العالمية بلغت نسبة من يتناولون العلاج المداوم بنواهض أفيونيات المفعول ممن يحقنون أفيونيات المفعول 1-3% فقط،5 ويعد ضمان التغطية المثالية جوهرياً لتحقق جهود تلك البلدان أفضل وقاية من فيروس العوز المناعي البشري لدى الأشخاص الذين يحقنون أفيونيات المفعول.

يعد الاعتماد على أفيونيات المفعول في بلدان جنوب آسيا تقليدياً مشكلة نفسية اجتماعية أكثر من كونها مشكلة بيولوجية نفسية اجتماعية، وقد ركز الأسلوب المألوف لإنقاص الطلب على أفيونيات المفعول على الوقاية والامتناع وعلى معالجة السحب القصيرة الأمد التي تُلحَق بتدخل نفسي اجتماعي أو إعادة تأهيل، وقد وثق تقرير نشر عام 2000 أنواعاً متنوعة من التدخلات في جنوب آسيا، من التثقيف الواقي إلى الوضع في مجتمعات علاجية،15 ولم تُذكر المعالجة الدوائية المديدة التي تشكل حجر الأساس في معالجة الاعتماد على أفيونيات المفعول ضمن تلك التدخلات ما عدا بعض ما ذكر عن مستوصف العلاج المداوم بالميثادون في نيبال،15 وتدير المنظمات غير الحكومية معظم التدخلات التي تستند إلى المعالجة قصيرة الأمد أو إعادة التأهيل وذلك مع بعض الدعم الحكومي، وفهم فكرة الاعتماد على المخدرات على أنه حالة مزمنة ناكسة تحتاج إلى معالجة ما زال ناقصاً كما يظهر من نقص توفر خدمات المعالجة أو نقص الدراسات النوعية البحثية السياسية حول الموضوع،16 كذلك لا تفهم جيداً الفكرة وراء العلاج المداوم بنواهض أفيونيات المفعول التي تشمل إعطاء المخدرات أو الأدوية النفسية مدة طويلة، كذلك يظهر عدم الفهم في نقص توفر المخدرات أو الأدوية النفسية من أجل علاج الأعراض والحالات الطبية المزمنة الأخرى مثل الألم لدى مرضى السرطان.17

تكمن مشكلة أخرى في عدم إمكانية تطبيق النماذج الموجودة النموذجية في البلدان مرتفعة الدخل التي تستند إلى إيتاء العلاج المداوم بنواهض أفيونيات المفعول بوساطة مستوصفات مخصصة أو صيدليات مرخصة أو وصفات في العيادات في بلدان جنوب آسيا بشكل مباشر، إذ نادراً ما تسمح بذلك البنيةُ التحتية وتوفّرُ مهنيي الرعاية الصحية والآلياتُ التنظيمية من أجل الصيدليات وممارسي الرعاية الصحية في بلدان تلك المنطقة.

لقد ساعد مكتب الأمم المتحدة حول المخدرات والجريمة في جنوب آسيا بوساطة أحد مشروعاته معظم البلدان على تطوير نماذج من أجل إيتاء العلاج المداوم بنواهض أفيونيات المفعول، ورغم أن النماذج التي تبنتها تلك البلدان متشابهة نوعاً ما إلا أنها تختلف فيما يتعلق بالموضع والموارد البشرية الخاصة بإيتاء المعالجة ومكان الخدمات الطبية والنفسية الاجتماعية والمتعلقة بالتوصيل إلى الزبائن، وسنعرض في المقطع التالي لمحة عن النماذج – وبعض الأمثلة – المتخذة من أجل إيتاء هذه المعالجة في البلدان الأربعة من جنوب آسيا التي يطبق فيها هذا التدخل.

بنغلاديش

لقد بدأت بنغلاديش العلاج المداوم بالميثادون عام 2010 في مركز واحد وهو مستوصف في مستشفى تديره الحكومة من أجل معالجة الاعتماد على المخدرات، ويقدم موظفو المستوصف المؤلفون من طبيب بدوام كامل ومستشار ومدير مشروع وممرضتين وفريق من عمال التوصيل العلاج المداوم بنواهض أفيونيات المفعول إلى قرابة 163 شخصاً يحقنون أفيونيات المفعول،18 وتقدم الخدمات الطبية والنفسية الاجتماعية وخدمات التوصيل إلى الزبائن في موضع وحيد ومجاناً. يُوزَّع الميثادون يومياً تحت إشراف الممرضات مباشرة، ولا تعطى جرعات لاصطحابها إلى المنزل، ورغم تقديم خدمات المشورة القاعدية إلا أن الزبائن لا يُجبَرون على حضور جلسات المشورة أو على تقديم عينات بول من أجل التحري، ولم يجر تقييم البرنامج منهجياً حتى الآن.

الهند

إن العلاج المداوم بمادة بوبرينورفين buprenorphine متوفرة منذ سنوات عديدة إلا أنها لم تقدم على نطاق واسع في الهند على نطاق ضيق حتى عام 2007-2008 عندما ضمت إلى البرنامج الوطني لمكافحة مُتَلازِمَة العَوَزِ المَناعِيِّ المُكْتَسَب كتدخل من أجل الوقاية من عدوى فيروس العوز المناعي البشري لدى الأشخاص الذين يحقنون أفيونيات المفعول.18،19 والهند تمتلك أكبر عدد من مراكز هذه المعالجة في جنوب آسيا – 67 مركزاً تغطي 5800 شخصاً يحقنون أفيونيات المفعول – ويوجد في الهند نموذجين للإيتاء: تُعطى المعالجة في النموذج الأول بوساطة 52 تدخلاً من أصل 275 تدخلاً مستهدفاً تديره المنظمات غير الحكومية من أجل الأشخاص الذين يحقنون أفيونيات المفعول، ويوزَّع بوبرينورفين مجاناً تحت إشراف مباشر من ممرضات مدربات في مراكز الاستعلامات التي تحتوي برامج إبر ومحاقن أيضاً إضافة إلى خدمات أخرى، ويزور طبيب مدرَّب يعمل بدوام جزئي المراكز 3 -5 مرات أسبوعياً، ويحضر موظفو الإيصال في برنامج الإبرة والمحقن الزبائن إلى المراكز ويتابعونهم ويجرون الإحالات واستشارات الزملاء، ويُدرَج الأشخاص الذين يحقنون أفيونيات المفعول الراغبون بالحصول على العلاج المداوم بنواهض أفيونيات المفعول في البرنامج إن توفر مجال فارغ، وتقدَّم لهم خدمات المشورة القاعدية، ولا تتحرى سوائل الجسم من أجل استخدام أفيونيات المفعول ويمكن إعادة إدخال الأشخاص الذين يتغيبون بسهولة في العلاج المداوم بنواهض أفيونيات المفعول، وما زال يجب إجراء تقييم رسمي لهذا النموذج، إلا أن التقارير الأولية تشير إلى نتائج إيجابية.20

أما النموذج الثاني الأحدث فهو تقديم العلاج المداوم بالبوبرينورفين في مراكز (11 عند كتابة هذا المقال) تقع في مستشفيات حكومية، وذلك بالتعاون مع تدخلات مستهدفة تديرها المنظمات غير الحكومية، ويوجد في المراكز موظفون بدوام كامل هم طبيب وممرضة ومستشار ومدير معطيات، وتحضر المنظمة غير الحكومية المسؤولة عن التدخل المستهدف من أجل الأشخاص الذين يحقنون أفيونيات المفعول في المناطق المجاورة لكل مركز الزبائن من أجل إدراجهم ومتابعتهم، وتشبه إجراءات إيتاء العلاج المداوم بنواهض أفيونيات المفعول ما وصف سابقاً من أجل نموذج المنظمات غير الحكومية، وتعد الخبرة الباكرة الناتجة عن بدء النموذج في خمسة مواقع مشجعة،21،22 كذلك لمشروع العلاج المداوم بالميثادون الذي بدأ العمل به حديثاً في خمسة مواقع طريقة مشابهة في إيتاء المعالجة.

لقد وُضعت في الهند أنظمة ضمان الجودة تشمل دلائل إرشادية عملية وإجراءات عملية معيارية وكتيبات تدريب وذلك من قبل المنظمة الوطنية لمكافحة مُتَلازِمَة العَوَزِ المَناعِيِّ المُكْتَسَب بالتعاون مع خبراء تقنيين، وتقيّم وكالة مستقلة مراكز العلاج المداوم بنواهض أفيونيات المفعول وتمنحها الاعتماد.

المالديف

يوجد في المالديف مركز واحد للعلاج المداوم بالميثادون يقع في مستوصف حكومي، وهو مجهز بطبيب بدوام كامل وممرضتين وفريق مستشارين،23 كذلك يقدم طبيب نفسي خدمات بدوام جزئي. إن الميثادون يعطى في المالديف مجاناً لجميع الزبائن المصابين بالاعتماد على أفيونيات المفعول على عكس ما هي عليه الحال في بلدان جنوب آسيا الأخرى، وذلك بغض النظر عن حالة الحقن لديهم، ويتحرى البول بانتظام بحثاً عن أفيونيات المفعول ويجري التأكيد بقوة على الحضور المنتظم من أجل خدمات المشورة، كذلك تقدم أربع منظمات غير حكومية خدمات نفسية اجتماعية أخرى تشمل مشورات الزملاء ودعم التوصيل والدعم الاجتماعي للأزواج وأعضاء الأسر الآخرين، وقد وضعت معايير أهلية صارمة من أجل الدخول في العلاج المداوم بالميثادون مسبقاً ويجب على الزبائن الحصول على الموافقة القانونية من مختلف الأقسام، وقد نشرت هذه المعايير عام 2011،23 ويعد توفر مكان شاغر العامل المحدد الوحيد حالياً.

نيبال

لقد وضع أول برنامج العلاج المداوم بالميثادون في جنوب آسيا في نيبال عام 1994، ورغم توقف البرنامج بضع سنوات إلا أن استؤنف عام 2007، وتعمل مراكز العلاج المداوم بالميثادون ضمن قسم الطب النفسي في المستشفيات الحكومية، ويستعمل فريق مكون من طبيب بدوام كامل وممرضات ومستشارين – الوحدة السريرية – في المركز، ويعد البرنامج مسؤولاً عن المكون الطبي للخدمات المقدمة للأشخاص الذين يحقنون أفيونيات المفعول، وتُقدَّم المكونات النفسية الاجتماعية – التوصيل والمتابعة والمشورة والتأييد – بوساطة وحدات دعم اجتماعية تديرها المنظمات غير الحكومية، وتوجد الوحدتان في المبنى نفسه، ويقدَّم الميثادون مجاناً ومعايير الأهلية متساهلة، ولا تعد المشورة ولا فحص البول الدوري من أجل أفيونيات المفعول إلزامية، ويشجع على عودة الدخول في العلاج المداوم بالميثادون بعد الانقطاع، وقد أظهر تقييم رسمي وجود ثلاثة مراكز العلاج المداوم بالميثادون في نيبال تزود قرابة 400 زبون، وقد نصح بإجراء توسيع سريع باستخدام النموذج نفسه (تقرير غير منشور).

يقدم الجدول 1 وصفاً مقارناً لمختلف نماذج إيتاء العلاج المداوم بنواهض أفيونيات المفعول المتبعة في جنوب آسيا. ولجميع البرامج ما عدا برنامج المالديف ميزة أنه "منخفض العتبة" وأنه متاح للزبائن الذين ينشدون الدخول في هذه المعالجة، ولا تعد معايير الأهلية صارمة، ويمكن أن يعود الزبائن بسهولة إليها بعد انقطاعهم، وليس تحري البول والحضور إلى خدمات المشورة إلزامياً، ولا يعاقب الزبائن الذين يستعملون أفيونيات المفعول في أثناء تناولهم لهذه المعالجة. وتجعل هذه المظاهر، إضافة إلى الارتباط الوثيق بالمنظمات غير الحكومية، من برامج العلاج المداوم بنواهض أفيونيات المفعول في جنوب آسيا منخفضة العتبة، وتجعل مظاهرها مشابهة للبرامج التي توصف بأنها "منخفضة العتبة" في الدراسات المختلفة،12،24 وفيما عدا حقيقة أن البرامج منخفضة العتبة تجعل الخدمات متاحة أكثر ومقبولة أكثر للزبائن فهي تتطلب كمية أقل من الموارد عادة من البرامج مرتفعة التكلفة التي تفيد عدداً أقل من الأشخاص وقد لا يمكن أن تدوم في البلدان منخفضة الدخل، أما في البرامج مرتفعة العتبة فيلزم أن يحضر الزبائن خدمات المشورة بانتظام وأن يخضعوا لتحري بول عشوائي، ويوجد تأكيد صارم على كونهم خالين من أفيونيات المفعول أثناء وضعهم على العلاج المداوم بنواهض أفيونيات المفعول.

لقد بدأت معظم نماذج العلاج المداوم بنواهض أفيونيات المفعول في بلدان جنوب آسيا المستعملة كدراسات الحالة في هذا المقال على شكل مشاريع رائدة، وقد أظهرت البينة حتى الآن أنها ترافقت مع معدلات احتفاظ عالية ونتج عنها نقص سلوك الاختطار المرتبط بفيروس العوز المناعي البشري وتحسن الحالة النفسية الاجتماعية والجسدية وجودة الحياة بشكل عام،20،25 وأظهرت هذه المعالجة أنها مقبولة جيداً من الزبائن وعائلاتهم والمجتمع إجمالاً. وبنيت المقدرات المحلية التي يمكن استخدامها من أجل أنشطة التوسّع في كل بلد بوساطة تلك البرامج الرائدة، ويمكن لمواد الموارد المطوَّرة أن تساعد على ضمان تقييس الخدمات وعلى توسيع المقدرات بسرعة، وفي الختام قدمت البرامج لصُنّاع السياسة البينةَ على فعالية العلاج المداوم بنواهض أفيونيات المفعول ومعقوليتها ومقبوليتها في بلدانهم.

ورغم كل التطورات الإيجابية السابقة إلا أن تغطية العلاج المداوم بنواهض أفيونيات المفعول تبقى قليلة كثيراً، وستبقى تلك البرامج الرائجة ليس أكثر من مشاريع "للعرض" إن لم تتوسع. ويأتي تمويل معظم برامج هذه العلاج المداوم من وكالات خارجية فيما عدا الوكالات الهندية، ويبقى مدى رغبة الحكومات الوطنية بالاستثمار في معالجة الاعتماد على أفيونيات المفعول في وجه الأولويات الصحية المنافسة غير واضح حتى الآن. يجب أن تثبت الخبرة الناتجة عن تلك المشاريع الرائدة فائدتها ضمن الجهود التي تبذل لتوسيع العلاج المداوم بنواهض أفيونيات المفعول في تلك البلدان، وهو الأمر اللازم حالياً.


تضارب المصالح:

لم يُصرّح بأيٍّ منها.

المراجع

شارك