Boletín de la Organización Mundial de la Salud

Las repercusiones de la crisis griega representan una oportunidad para la salud

La reforma de la salud en Grecia —emprendida a raíz de la crisis económica de 2008— tal vez no cumpla las expectativas. Aris Sissouras explica las razones a Menelaos Tzafalias.

Courtesy of Aris Sissouras

Aris Sissouras ha asesorado a gobiernos sobre cuestiones relacionadas con el sector de la salud y ha promovido la investigación para mejorar los servicios sanitarios en Europa durante más de dos decenios. De 2011 a 2012 presidió el Comité de Expertos Independientes para la reforma de los servicios nacionales de salud de su país. Es Profesor de Investigación Operativa y Director de la Unidad de Políticas de Salud y Gestión y Planificación Operativas de la Universidad de Patras (Grecia).
Sissouras ha participado en comités y grupos de trabajo de la Organización Mundial de la Salud y en un proyecto de elaboración de indicadores de salud de la Unión Europea (UE), y fue miembro del Comité de Alto Nivel sobre Salud de la UE. Formó parte del equipo que en 1983 elaboró el plan de creación

Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2014;92:8-9. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.14.030114

P: ¿Cómo ha afectado la crisis económica a la salud en Grecia?

R: La prevalencia de la depresión clínica y el suicidio ha aumentado en los últimos tres años. Asimismo, la tasa de infección por VIH está aumentando, tal vez porque se ha incrementado el uso de drogas inyectables y porque se han recortado los programas de apoyo a las personas dependientes de dichas drogas. Se ha reducido el acceso a los servicios sanitarios, y la presión sobre los servicios públicos es mayor. Las personas ya no pueden permitirse una asistencia sanitaria privada y están acudiendo a hospitales públicos. Los ingresos hospitalarios han aumentado de 1,6 millones en 2009 a 2,2 millones en 2013, esto es, un 28%.

Muchas personas con problemas de salud y carentes de recursos no solicitan asistencia sanitaria alguna. Además del acceso limitado, el aumento del copago de medicamentos y la imposición de otras tasas a los usuarios han agravado estos problemas. Los presupuestos de los hospitales están sufriendo recortes constantes, lo que provoca escasez de material médico, en especial material de laboratorio, y resta calidad a la atención. Tanto la salud de las personas como el sistema sanitario se han visto afectados negativamente.

P: ¿Qué se está haciendo para proteger a las personas de la ruina económica y para que los servicios sanitarios sean más accesibles?

R: El desempleo está aumentando cada año y, en la actualidad, el 27% de la población adulta —casi 1,5 millones de personas— está desempleada. Aproximadamente el 18% de la población total (11 millones) ya no dispone de cobertura de seguro sanitario, debido a que ahora los desempleados pierden dicha cobertura después de uno a dos años de desempleo. Esto tiene graves consecuencias sociales. Para solucionar el problema, el Gobierno está emitiendo vales sanitarios para ciertos colectivos, como las familias de bajos ingresos y las personas con discapacidad. Las administraciones locales y la Iglesia Ortodoxa Griega también están intentando crear «centros de solidaridad» para proporcionar servicios sanitarios básicos y medicamentos a los necesitados. Además, varias organizaciones no gubernamentales que solían atender a inmigrantes también están prestando ahora servicios sanitarios gratuitos a griegos.

P: ¿Se debería haber efectuado esta reforma hace tiempo o es un intento desesperado de subsanar el actual déficit presupuestario?

R: Nuestra política sanitaria actual y cualquier cambio en el sector de la salud están determinados principalmente por la crisis y, en muchos aspectos, vienen dictados por los informes de la Troika [representantes de los prestamistas oficiales de Grecia: la UE, el Banco Central Europeo y el Fondo Monetario Internacional]. La realidad es que Grecia ha recibido préstamos, lo que nos obliga a cumplir ciertas condiciones.

P: En vista de las manifestaciones contra la Troika que han tenido lugar en Grecia en los últimos años, ¿sirve de ayuda que las condiciones de la reforma del sector sanitario del país vengan dictadas desde fuera?

R: Aunque esta situación suscita inquietud en Grecia, una gran parte de nuestra sociedad reconoce que el sistema de atención de salud era insostenible y que era urgente reformarlo. Muchas personas están comprensiblemente predispuestas a valorar negativamente la reforma y aducen que nuestra política sanitaria está siendo manipulada por fuerzas externas. Sin embargo, aunque es la Troika la que dicta las condiciones generales —esto es, en cuánto hay que recortar ciertos gastos—, disponemos de cierto grado de libertad para decidir la forma de aplicar estos recortes, y algunas políticas que habría sido necesario adoptar hace tiempo se están ejecutando ahora.

P: Si se llevan a cabo todos los recortes dictados por la Troika, ¿podrá el sistema sanitario griego funcionar adecuadamente con el presupuesto previsto en los informes?

R: No, no por ahora, porque el sistema de salud carece de los elementos estructurales necesarios para asignar y controlar el dinero de una manera más eficiente y racional. Es paradójico: por un lado, reconocemos que en el sector de la salud había mucha «grasa» que había que eliminar, esto es, muchos gastos innecesarios que no redundaban en la calidad de la asistencia; por otro, sin embargo, estos recortes han situado los servicios y resultados sanitarios en un nivel inferior al de antes, debido a que los cambios estructurales que se deberían haber realizado no se han llevado a efecto. Se trata de un círculo vicioso en el que entran en juego la necesidad y la voluntad de reforma, por un lado, y la incapacidad del sistema de hacer efectivos los cambios necesarios, por otro.

P: Uno de los principales problemas subrayados por la Troika y en el informe de los expertos independientes es la incapacidad del sistema sanitario griego de contener el gasto farmacéutico durante los últimos 10 años. ¿Por qué?

R: Una de las razones es la excesiva prescripción médica, que es un problema recurrente en muchos países y que se debe principalmente a que el sistema sanitario nunca desarrolló mecanismos para controlar el gasto mediante la evaluación de nuevos medicamentos y servicios médicos. La causa subyacente es que, al contrario que en otros países como Alemania, el Reino Unido o los países escandinavos, Grecia no cuenta con un organismo de evaluación de la tecnología sanitaria que se encargue de evaluar las nuevas tecnologías y de decidir qué productos se deberían ofrecer y reembolsar a través del sistema nacional de salud, ya que varios grupos de presión influyentes que trabajan para la industria medicotécnica convencieron a nuestros políticos de que rechazaran los planes para crear dicho organismo no solo una vez, sino varias veces en el pasado.

P: ¿Cuáles son las consecuencias?

R: El sistema sanitario griego en su conjunto y su gasto sanitario total, tanto público como privado, superó el 9% del producto interno bruto. A primera vista parecía positivo, pero no estábamos logrando lo más importante: eficiencia en función de los costos. En efecto, no existía sistema alguno para controlar el gasto ni en el sector público ni en el privado. El gasto farmacéutico era excesivo y no había ningún sistema que velase por la asignación racional y el uso eficiente del dinero para hacer funcionar los servicios sanitarios. Grecia no es el único caso.

En término medio, en los países de la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE), entre ellos Grecia, la esperanza de vida al nacer podría aumentar en más de dos años —siempre que el gasto sanitario se mantuviera estable— si todos los países fueran tan eficientes como los países con mejores resultados, según un estudio de la OCDE de 2010. Ahora la Troika estipula que el gasto del sector de la salud pública de Grecia no debería superar el 6% del producto interno bruto, que es el porcentaje medio en los países de la UE.

P: ¿En cuánto aumentó el gasto farmacéutico?

R: En 2000 dicho gasto fue de aproximadamente 1000 millones de euros (US$ 1400 millones), pero en 2009 había alcanzado la injustificada y excesiva cifra de 5600 millones de euros (US$ 7600 millones), que en su mayor parte se sufragaba con dinero público. Esta es la razón por la que el gasto farmacéutico fue objetivo de las medidas de la Troika, que estipuló que en 2013 el nivel de gasto se debería limitar a 2000 millones de euros (US$ 2700 millones). Naturalmente, esto ha traído consigo políticas de racionalización del gasto en medicamentos: se ha establecido un nuevo sistema de prescripción electrónica; se tienen que prescribir medicamentos genéricos siempre que sea posible; y se ha reimplantado una lista recomendada de medicamentos en la que se da preferencia a los genéricos (la anterior se suprimió en 2006).

Desde 2009 hasta 2013, Grecia ha logrado reducir el gasto farmacéutico de 5600 millones de euros (US$ 7600 millones) a 2370 millones de euros (US$ 3200 millones). La Troika sigue insistiendo en que Grecia debería limitar el nivel de gasto farmacéutico al 1% del producto interno bruto, el cual está disminuyendo de forma continuada debido a la recesión.

P: ¿Qué otros cambios se han producido?

R: Aunque Grecia creó un sistema nacional de salud en 1983, este es un sistema mixto de servicios de atención de salud que abarca un amplio sector público (el sistema nacional de salud y los fondos de seguridad social) y un sector privado que creció como resultado de la incapacidad del sector público de someterse a las reformas previstas en la ley original. En 2011, Grecia fusionó el sistema nacional de salud y los cuatro principales fondos de seguridad social en un único mecanismo, denominado EOPYY (Organización Nacional de Asistencia Sanitaria), algo que debería haber hecho hace años. Este nuevo mecanismo adquiere los servicios prestados por el sector privado mediante contratos y aquellos prestados por el servicio de salud pública ahora unificado.

P: ¿La Troika ha intervenido directamente en la reforma?

R: La Comisión Europea ha creado un Grupo de Trabajo especial cuya función es proporcionar asistencia y transmitir conocimientos especializados fuera del mandato de la Troika y solo en respuesta a solicitudes de ministerios griegos. En el sector de la salud, por ejemplo, se ha pedido al Grupo de Trabajo que encargue a expertos alemanes la evaluación de la implantación de grupos relacionados con el diagnóstico, que es un sistema utilizado para calcular el costo de las actividades médicas y proporcionar unidades de costo con el fin de poder controlar el gasto sanitario de manera más eficiente. Esto permite al mecanismo unificado de seguridad social (EOPYY) hacer un seguimiento del gasto y saber, por ejemplo, cuánto se está pagando a los proveedores de servicios de salud contratados —hospitales públicos, centros privados de diagnóstico y hospitales privados—. Sin embargo, como ya he señalado, se corre el riesgo de que la nueva estructura sea ineficaz debido a los déficits presupuestarios y de gestión.

P: ¿Existe un consenso en Grecia sobre el tipo de reformas y recortes que es preciso realizar?

R: No. Muchas partes interesadas a quienes estas reformas afectan directamente se oponen a ellas, por ejemplo, los médicos y los enfermeros, a quienes se les ha recortado el sueldo. A las empresas farmacéuticas, los farmacéuticos y la industria biotecnológica no les interesa racionalizar la adquisición de medicamentos. Algunos grupos de pacientes también se oponen a ellas, ya que muchas personas tienen un acceso reducido a los servicios de salud y pueden tener dificultades para pagarlos de su propio bolsillo. Los ciudadanos como colectivo carecen de un poder de negociación fuerte en asuntos sanitarios, ya que Grecia es uno de los pocos países de Europa que no cuenta con una asociación nacional de pacientes. Tenemos al menos 16 grupos de pacientes relacionados con enfermedades específicas, como el cáncer y la diabetes, pero no representan un movimiento sólido de la sociedad civil. Necesitamos una asociación nacional de pacientes sólida que actúe como interlocutor principal para alcanzar un consenso acerca de las políticas gubernamentales.

P: ¿Cuáles son las previsiones para los servicios sanitarios griegos?

R: El Gobierno tiene que continuar con las reformas. Ya se han puesto en marcha algunas medidas eficaces de contención del gasto: contamos con una nueva organización unificada de salud pública, estamos creando un sistema de información sanitaria para hacer un seguimiento del gasto y de la atención de salud, y hay signos de un mayor diálogo entre los ministros, que están escuchando a los científicos y a los expertos en salud pública. Este nuevo clima puede mantener activo el programa de reformas. Algunas personas están desmoralizadas, y es comprensible. Sin embargo, yo siempre veo el lado positivo.

Ahora necesitamos una estrategia nacional de atención primaria de salud y deberíamos abordar las enfermedades crónicas, que representan el 70% de nuestra carga de morbilidad. Nunca tuvimos una buena estrategia de prevención o un sistema de seguimiento, en parte debido a la falta de atención de primaria de salud. Estas deberían ser nuestras prioridades. Aunque el sistema de salud todavía carece de algunos elementos estructurales esenciales, ahora cuenta con cimientos sólidos en la que apoyarse. Soy de los que creen que la crisis ha brindado a Grecia una oportunidad.

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