世界卫生组织简报

希腊危机的影响为促进健康带来了契机

起源于2008年经济危机的希腊卫生改革,可能达不到预期。Aris Sissouras向Menelaos Tzafalias说明了其中原因。

Aris Sissouras
由Aris Sissouras提供

二十多年来,Aris Sissouras不断就卫生部门事务向各国政府提供建议,并促进在欧洲开展卫生保健服务研究。在2011至2012年期间,他担任独立专家委员会主席一职,积极促进在该国实现国家卫生服务改革。他是希腊帕特雷大学的一名业务研究教授,同时兼任卫生政策和业务管理和计划部门主任。

Sissouras曾在世界卫生组织一些委员会和工作小组供职,并参与一个项目工作,以制定欧盟卫生指标。他也是欧盟高级别卫生委员会成员。今天的希腊国家卫生系统,就是由他当年所在团队于1983年制定的计划而创建的。

《世界卫生组织简报》2014;92:8-9. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.14.030114

问:经济危机对希腊卫生产生了什么影响?

答:在过去三年里,临床抑郁症的患病率和自杀率呈上升态势。艾滋病毒感染流行率也在不断上升,或许是因为注射吸毒现象增多,而为依赖此种药物的人提供支持的规划数量则有所减少。一面是获得卫生保健服务的机会减少,一面是公共服务压力加大。人们再也负担不起私人医疗保健,只得转向公立医院。医院收治人数增加了28%,由2009年的160万例增至2013年的220万例。

许多有健康问题的人,因没钱而根本不敢去看病。除了获得服务机会不多以外,医药费用分担部分加大以及征收其它使用者付费,都使这些问题更趋严重。医院预算不断削减,造成医疗物资短缺,尤其是实验室材料不足,从而影响到医疗质量。人们的健康和卫生系统都受到了影响。

问:正在采取哪些措施来保护人们避免陷入财务困境并增加获得保健服务的机会?

答:失业率每年都在上升,今天,有27%的成年人,即将近150万人没有工作。总人口(1100万)中约有18%的人不再享有健康保险,因为现在失业的人一两年后就会失去这一保险。这带来了严重的社会问题。为解决问题,政府为某些群体如低收入家庭和残疾人发放健康券。地方政府和希腊东正教会也试图通过建立“团结中心”,为有需要的人提供基本保健服务和药物。此外,过去只关注移民人群的非政府组织,现在也开始为希腊人提供免费保健服务。

问:改革是早就应该进行还是为解决当前预算赤字所做的最后一搏呢?

答:目前我国的卫生政策和卫生部门的任何变革主要是由危机决定的,并在许多方面受制于“三驾马车”[希腊官方贷款机构:欧盟、欧洲中央银行和国际货币基金]谅解备忘录的牵制。事实是,希腊接受了贷款,我们就有义务满足某些条件。

问:鉴于近年来在希腊不断举行反对“三驾马车”的示威活动,贵国卫生部门改革条件受制于外部力量能有帮助吗?

答:虽然希腊目前的这种状况令人不安,但我们社会中大部分人都承认,卫生保健系统现已到了不可持续、无以为继的程度,改革已是迫在眉睫。可以理解的是,许多人都会持消极态度,说我们的卫生政策现在是由外部力量所操纵。但是,虽然较为宽泛的条件由“三驾马车”来决定,即某些支出应以多大幅度削减,但我们仍掌握一定的自主权,可决定如何实现这些削减,并且某些期待已久的政策现在也已开始实施。

问:如果“三驾马车”规定的所有开支削减均已完成,是否希腊卫生系统就能够正常运转并且是在谅解备忘录所预见的预算范围内?

答:不,目前不可能,因为卫生系统缺乏以一种更有效和更合理的方式划拨和控制资金所需要的结构因素。这是一个悖论。一方面,我们承认卫生部门过于“臃肿”,必须消除那些多余“脂肪”,即有大量不必要的开支,它们与卫生保健质量毫无关系。但是,另一方面,这些开支削减又造成较之以往更低水平的卫生服务和健康结果,因为本应到位的结构性变革尚未开始。这就形成恶性循环,一方面是需要并有意愿进行改革,另一方面则是系统无力推动所需要的变革。

问:“三驾马车”以及在贵国独立专家报告中所强调的关键问题之一是,希腊卫生系统在过去10年里未能遏制药品支出。原因是什么?

答:部分原因是过度处方,这个问题在许多国家都普遍存在,但主要原因还是卫生系统从未建立相应机制,通过评估新的药品和医疗器械来控制开支。其根本原因在于,不像其他国家,如德国、联合王国和斯堪的纳维亚国家,希腊并没有这样一个卫生技术评估机构,即,它的作用是评估新技术并决定哪些产品可由国家卫生系统提供和报销,因为强大的压力集团极力宣传“法医技术极为复杂”,它们过去曾一再说服我国政治家摈弃建立这种机构的计划,不是一次,而是三次。

问:有哪些影响呢?

答:希腊整个卫生保健系统及其卫生开支总额,包括公共部门和私人部门,占国民生产总值的9%以上。从表面来看,情况还不错,但是,这也是最重要的一点,我们的资金并没有产生应有的价值:公共部门没有任何系统控制开支,私人部门同样如此。药品支出过大,但没有任何系统保证合理配置和高效使用资金,促使卫生服务工作正常运转。

希腊不是唯一的。据经合组织2010年一项研究报告说,平均而言,在包括希腊在内的整个经济合作与发展组织内,如果所有国家的情况都处于最佳高效状态,出生预期寿命就可能延长两年以上。现在,“三驾马车”规定,希腊公共卫生部门开支不应超过国民生产总值的6%,即欧盟国家的平均水平。

问:药品支出的增长幅度是多少?

答:在2000年,药品支出约为10亿欧元(14亿美元),但到2009年,药品支出就达到一种不合理和过高的水平,总额为56亿欧元(76亿美元),其中大部分来自公共资金。这就是为什么“三驾马车”将药品开支列为削减目标,规定支出水平应以去年(2013年)20亿欧元(27亿美元)为上限。顺理成章,这就导致提出了确保理顺药物开支的政策。

现已建立了新的电子处方系统,处方尽可能多开非专利药品,并再次实行以非专利药品为重点的推荐药品清单(在2006年被废除)。迄今为止,希腊已成功地实现药品支出削减,从2009年的56亿欧元(76亿美元)减至去年的23.7亿欧元(32亿美元)。“三驾马车”仍坚持认为,希腊的这一开支应以占国内生产总值1%的水平为上限,而由于经济衰退国内生产总值不断下降。

问:还进行了哪些变革?

答:虽然希腊于1983年建立了国家卫生系统,但这是包含了一个大型公共部门的混合型卫生保健服务系统:国家卫生系统和社会健康保健基金;以及一个私人卫生保健部门,它的发展是公共部门未能进行原法改革的结果。在2011年,我国将国家卫生系统与四大社会健康保健基金合并为一个组织,即国家卫生保健组织(EOPYY),这本是我们几年前就该完成的工作。这一新建组织以合同方式购买私人部门提供的服务和由现在统一的公共卫生服务机构提供的那些服务。

问:“三驾马车”是否直接干预改革?

答:欧洲委员会建立了一个特别工作队,其作用是提供不在“三驾马车”职权范围内的援助和技能,并且只回应希腊各部委提出的要求。例如,在卫生部门,该工作队应要求派遣了德国专家,以评估诊断相关组实施情况,该系统用以核算医疗活动费用并提供单位成本,以便我们能够更高效地控制卫生开支。这为统一的健康保险组织——国家卫生保健组织,提供了用以持续跟踪开支情况的工具,比如,对于根据合同提供保健服务的服务提供者——公立医院、私人诊疗所和私立医院,目前给它们支付的费用是多少。但是,如我前面所提到,还有一种危险是,由于管理不善和预算赤字,新的结构也不会发挥有效作用。

问:希腊国内是否就改革类别和需要的开支削减取得共识?

答:没有。许多利益攸关方因受这些改革的直接影响而持反对态度,例如,医护人员,他们的薪水被削减。制药公司、药剂师和生物技术产业对理顺药品采购不感兴趣。患者群体也反对改革,因为许多人获取卫生保健服务机会在减少,并可能因经济拮据而交不起这些药费。

作为整体而言,公民缺乏就卫生事项进行谈判的强大力量,因为希腊是欧洲少数几个没有建立全国患者协会的国家之一。我们现在至少有16个特定疾病患者团体,如癌症和糖尿病,但他们并不代表强有力的公民社会运动。我们需要一个强大的全国患者协会作为重要的行为者,促进在政府政策上实现全民共识。

问:希腊卫生服务的前景是什么?

答:政府需要推动改革进程。一些有效的成本遏制措施现已到位:我们现有一个新的统一公共卫生组织,我们正在建立卫生信息系统,以持续跟踪开支和卫生保健情况,并且有迹象表明部长间对话得到加强,他们开始聆听科学家和公共卫生专家的呼声。这一新的氛围可促使改革议程始终保持活力。有的人会有悲观的看法,这是可以理解的。但我总是看到积极的一面。

我们现在需要制定一项初级卫生保健国家战略,并且我们应处理好慢性疾病问题,慢性疾病占我国疾病负担的70%。这些方面应该是我国卫生工作重点。虽然卫生系统仍缺乏一些重要的结构要素,但它现在已有了坚实的基础。我赞同这样的观点,即,危机为希腊打开了一扇机会之窗。

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