Boletín de la Organización Mundial de la Salud

Los piretroides no deben perder eficacia

La resistencia a los insecticidas amenaza con minar los recientes logros conseguidos en la lucha contra el paludismo, pero puede que pronto se disponga de nuevos productos. Un reportaje de Patrick Adams desde Malawi.

Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2014;92:158-159. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.14.020314

Muy pocos lugares son más propicios a la transmisión del paludismo que el distrito de Chikwawa, al sur de Malawi, una franja de tierras bajas con frondosas selvas que se inunda con frecuencia situada en la región del valle del Shire inferior. Además, el clima es tropical y el número de habitantes elevado (unos 500 000).

Resultado: la transmisión continua durante todo el año de una de las enfermedades más mortíferas del continente.

OMS

En 2005, el Gobierno de Malawi, con el apoyo de la Iniciativa del Presidente de los Estados Unidos contra el Paludismo y el Fondo Mundial de Lucha contra el VIH, la Tuberculosis y la Malaria, impulsó la distribución gratuita de mosquiteros tratados con insecticida por todo el país, empezando por zonas muy endémicas como Chikwawa.

Entre 2005 y 2010, el porcentaje de la población en situación de riesgo que disponía de mosquiteros tratados con insecticida pasó del 34% a más del 60%, lo que coincidió con la puesta en marcha de campañas de los medios de comunicación dirigidas a millones de malawianos con información sobre el uso correcto de tales mosquiteros.

La distribución masiva de mosquiteros tratados con insecticida en los países afectados por el paludismo ha contribuido a recientes logros en la lucha contra la enfermedad. Según el Informe mundial sobre el paludismo 2013, se estima que el porcentaje de nuevos casos se redujo en un 29% en todo el mundo entre 2000 y 2012, mientras que la tasa de mortalidad por paludismo se redujo en un 42%.

A pesar de los logros, el paludismo sigue siendo la enfermedad transmitida por vectores más mortífera del mundo: se estima que en 2012 causó la muerte a 627 000 personas, la mayoría niños menores de cinco años.

Los vectores son organismos que transmiten los patógenos y los parásitos de una persona o animal a otro y que provocan enfermedades en los seres humanos. Las enfermedades transmitidas por vectores (el tema del Día Mundial de la Salud del 7 de abril de este año) representan el 17% de la carga mundial de enfermedades infecciosas.

La fumigación de interiores con insecticidas de acción residual y los mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración son dos de las medidas más importantes de lucha contra los vectores en la protección de los seres humanos contra la picadura de los mosquitos portadores.

Sin embargo, en la actualidad solamente se recomienda el uso de un tipo de insecticidas (los piretroides) en los mosquiteros, lo que ha abierto las puertas a una intensa presión selectiva sobre lo que constituye el pilar de la lucha contra el paludismo.

Los piretroides son excelentes para tratar los mosquiteros porque son inocuos para los seres humanos y otros mamíferos, pero tóxicos para los mosquitos. Además, son baratos, duraderos y efectivos, puesto que matan y repelen los mosquitos con dosis bajas; ahora bien, como indican datos recientes de Malawi y otros sitios de África, no se sabe durante cuánto tiempo será así.

En los últimos años, la resistencia a los insecticidas entre los mosquitos Anopheles se ha extendido rápidamente y ya se ha confirmado en 64 países, según el texto de la OMS titulado Plan mundial para el manejo de la resistencia a insecticidas en los vectores de malaria, publicado en 2012.

El plan se centra en la resistencia a los insecticidas, uno de los tres problemas principales para la lucha contra el paludismo en el ámbito mundial, junto con la financiación y la farmacorresistencia. En el plan se establece una estrategia integral para mantener la eficacia de los piretroides y se hace un llamamiento para la provisión de una nueva generación de insecticidas para su uso en salud pública lo antes posible.

Además, se indica que Malawi es uno de los últimos países que ha notificado una «elevada frecuencia» de resistencia a los piretroides.

Sin embargo, como queda patente en el caso de Malawi, abordar el problema está plagado de dificultades. Una de las grandes incógnitas es hasta qué punto la resistencia a los piretroides está obstaculizando las iniciativas de lucha contra la propagación del paludismo.

Selon le Dr Themba Mzilahowa, entomologiste de haut niveau au Centre d’alerte au paludisme de la Faculté de Médecine du Malawi à Blantyre, de nouvelles données sont nécessaires, les informations actuelles n’indiquant pas pour l’instant d’effets dommageables de la résistance aux insecticides sur la lutte antipaludique.

«A nuestro entender, la resistencia fenotípica en este caso no ha provocado directamente el malogro de las intervenciones mismas», observa Mzilahowa, en cuyo centro se lleva a cabo una intensa labor de vigilancia entomológica gracias a los fondos de la Iniciativa del Presidente de los Estados Unidos contra el Paludismo (PMI).

Constituido en 2001 con fondos de la Alianza Gates de Lucha contra el Paludismo, el Centro de Alerta contra el Paludismo colabora con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos sobre, entre otros asuntos, la vigilancia sistemática de la resistencia a los insecticidas en el país.

Aun así, observa Mzilahowa, sigue preocupando mucho la perspectiva de que falle el sistema de lucha contra el paludismo en el futuro. En un estudio publicado en la revista PNAS en noviembre de 2012, Mzilahowa y sus colegas de la Escuela de Medicina Tropical de Liverpool demostraron que la resistencia a los piretroides se había «manifestado y propagado rápidamente en los vectores del paludismo de Malawi». En tan solo tres años la resistencia había alcanzado el «punto de inflexión de la selección de resistencia», es decir, el momento en que la resistencia comienza a escalar rápidamente.

¿Qué se puede hacer al respecto?

Es lo que todos se preguntan desde hace poco, comenta la Dra. Hilary Ranson, profesora de entomología médica en la Escuela de Liverpool y experta en la resistencia a los insecticidas, que añade: «pero es sin duda una de las preguntas más importantes formulada [por los encargados de la lucha] contra el paludismo».

En 2011, Ranson fundó AvecNet, un proyecto de colaboración con socios en Europa y África, para poner en marcha y evaluar nuevas formas de luchar contra el paludismo. «Estamos tratando de establecer directrices normalizadas para someter a prueba nuevos productos y, en particular, evaluar su eficacia contra la resistencia a los insecticidas.»

IVCC/Jed Stone

Puede que pronto se disponga de nuevos insecticidas combinados, mientras se elabora una nueva generación de insecticidas.

Además, se han fabricado tres mosquiteros impregnados de una combinación de insecticidas como parte de la alianza para el desarrollo de productos IVCC (anteriormente el Consorcio para la Innovación en el Control de Vectores). IVCC se fundó en 2005 con el objetivo de elaborar nuevos insecticidas, sistemas de información y otros productos para combatir el paludismo.

Los tres mosquiteros incorporan lo que se denomina una sustancia sinérgica, que mejora la potencia de los piretroides contra los mosquitos. El Plan de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de evaluación de plaguicidas está evaluando en estos momentos esas sustancias.

La alianza público-privada anuncia que este mismo año llevará a cabo investigaciones completas con tres nuevas clases de insecticidas a fin de elaborar insecticidas para mosquiteros y fumigación de interiores en un plazo de seis a ocho años.

Mientras tanto, Mzilahowa y sus colegas de los CDC iniciaron un estudio el año pasado al sur de Malawi con objeto de evaluar dos nuevos mosquiteros que incorporan una sustancia sinérgica y compararlos con los mosquiteros tratados con insecticidas que se utilizan actualmente.

Se han distribuido y estudiado mosquiteros impregnados con sustancias sinérgicas en el África occidental, con resultados diversos. Este es el primer estudio en el que se evalúa el efecto de tales mosquiteros en el África meridional.

«Se consideró que Malawi sería un lugar ideal para llevar a cabo una prueba por el alto grado de resistencia en el Anopheles funestus», observa el Dr. John Gimnig, un entomólogo de la División de Enfermedades Parasitarias y Paludismo de los CDC, en referencia a una de las muchas especies de mosquitos portadores, y añade: «y porque el mecanismo de resistencia –las enzimas metabólicas– es exactamente el objetivo de la sustancia sinérgica».

«La mayoría de los datos disponibles sobre estos mosquiteros son bastante variados. Damos por supuesto que ello se debe a que las poblaciones resistentes no estaban bien caracterizadas y los mosquiteros existentes funcionaban bien. Una de mis preocupaciones es que en realidad no tenemos un método adecuado para demostrar que los mosquiteros existentes no funcionan. Por lo tanto, es difícil demostrar la mayor eficacia de un producto nuevo», añadió Gimnig.

La resistencia observada en el Anopheles funestus, que ascendió rápidamente desde niveles no detectables en 2007 a niveles altos en 2012, ha minado también la fumigación de interiores con insecticidas de acción residual. También en este caso la experiencia de Malawi ilustra las dificultades a las que se enfrentan las instancias decisorias en todo el continente.

Malawi, uno de los países con apoyo de la PMI, recibió fondos para ampliar la fumigación de interiores con insecticidas de acción residual desde 27 000 hogares en 2005 hasta casi medio millón para 2010. Con el surgimiento de la resistencia a los piretroides, sin embargo, el ministerio de la salud cambió a un insecticida organofosforado, y el aumento de los costos obligó a la PMI a reducir proporcionalmente su apoyo a la fumigación de interiores con insecticidas de acción residual a un solo distrito antes de suspenderlo por completo, según el Plan operativo contra el paludismo para 2013 de la PMI.

Si bien el cambio a un insecticida más caro es una píldora amarga para muchos países pobres, fumigar con piretroides puede ser más caro a largo plazo, observa el Dr. Abraham Mnzava, coordinador de la unidad de lucha antivectorial del Programa Mundial sobre Malaria de la OMS.

«Nosotros recomendamos que donde se hayan distribuido mosquiteros no se fumigue con piretroides», observa, tras explicar que esta práctica fomenta la resistencia que socava la herramienta misma. «El uso rotativo de diferentes clases de insecticidas en la fumigación de interiores con insecticidas de acción residual ayudará a mantener la eficacia de los piretroides.»

Los piretroides son batatos y se han utilizado en exceso. «La OMS avisó hace algunos años de que necesitábamos nuevas herramientas para luchar contra el paludismo», comenta Mnzava, «pero nadie escuchó porque la resistencia a ese producto no era excesiva. En estos momentos, si se busca la resistencia, se encuentra.»

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