Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Lutte antipaludique: comment préserver les pyréthroïdes?

La résistance aux insecticides menace de réduire à néant les progrès récents de la lutte antipaludique, mais de nouveaux produits pourraient être bientôt disponibles. Reportage de Patrick Adams au Malawi.

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2014;92:158-159. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.14.020314

Peu d’endroits sont aussi propices à la transmission du paludisme que le district de Chikwawa, au sud du Malawi, une zone de plaine inondable, à la forêt luxuriante, située dans la basse vallée de la rivière Shire. En outre, le climat est tropical et la population nombreuse (environ 500 000 habitants).

En conséquence, la transmission d’un des plus grands facteurs de mortalité sur ce continent perdure toute l’année.

Un moustiques  <i>Anopheles</i> responsable de la la transmission de la plus mortelle des quatre espèces parasitaires du paludisme
OMS
Les moustiques du genre Anopheles sont répandus en Afrique subsaharienne. Ils sont responsables de la transmission de la plus mortelle des quatre espèces parasitaires du paludisme.

En 2005, le gouvernement du Malawi, aidé de l’Initiative du Président des États-Unis contre le paludisme et du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, a intensifié la distribution gratuite, par les établissements de santé dans tout le pays, de moustiquaires imprégnées d’insecticide en commençant par les zones de forte endémie, comme Chikwawa.

De 2005 à 2010, la couverture est passée d’environ 34% de la population à risque à plus de 60%, tandis que des campagnes dans les médias ciblaient des millions de Malawiens pour les informer de l’utilisation correcte des moustiquaires imprégnées d’insecticide.

Le déploiement massif de ces moustiquaires dans les pays affectés a contribué aux progrès récents de la lutte antipaludique. Le Rapport 2013 sur le paludisme dans le monde estime que la fréquence des nouveaux cas a baissé de 29% dans le monde entre 2000 et 2012, le taux de mortalité diminuant de 42%.

Malgré ces progrès, le paludisme reste la maladie à transmission vectorielle responsable du plus grand nombre de morts: selon les estimations, il a provoqué 627 000 décès en 2012, principalement chez les enfants de moins de cinq ans.

Les vecteurs sont des organismes transmettant des agents pathogènes et des parasites à partir d’un être humain ou d’un animal à un autre, la maladie apparaissant alors chez la personne infectée. On doit aux maladies à transmission vectorielle, thème de la Journée mondiale de la Santé 2014, le 7 avril, 17% de la charge de morbidité imputable aux maladies infectieuses dans le monde.

Les pulvérisations intradomiciliaires à effet rémanent et les moustiquaires à imprégnation durable sont les deux mesures de lutte antivectorielle les plus importantes pour protéger les êtres humains des piqûres de moustiques porteurs du parasite.

Mais, actuellement, on ne recommande qu’une seule classe d’insecticide, les pyréthroïdes, pour imprégner les moustiquaires, ce qui a instauré les conditions d’une intense pression sélective autour de ce qui est devenu le pilier de la lutte antipaludique.

Sûrs pour les êtres humains et les autres mammifères mais toxiques pour les moustiques, les pyréthroïdes sont des produits idéaux pour l’imprégnation des moustiquaires. Ils sont par ailleurs peu coûteux, rémanents et efficaces à faible dose pour tuer ou repousser les moustiques. Mais, comme des données récentes en provenance du Malawi et d’ailleurs en Afrique l’ont montré, on ignore pour combien de temps encore.

Ces dernières années, la résistance aux insecticides s’est propagée rapidement parmi les moustiques du genre Anopheles et elle a été confirmée dans 64 pays, selon le Plan mondial pour la gestion de la résistance aux insecticides chez les vecteurs du paludisme, publié par l’OMS en 2012.

Le Plan est centré sur la résistance aux insecticides, l’un des trois défis majeurs de la lutte antipaludique dans le monde, avec le financement et la résistance aux médicaments. Il expose une stratégie globale pour préserver l’efficacité des pyréthroïdes tout en demandant qu’une nouvelle génération d’insecticides soit mise à la disposition de la santé publique le plus vite possible.

Il indique que le Malawi est l’un des derniers pays à notifier une « fréquence élevée » de la résistance aux pyréthroïdes.

Mais, comme la situation du Malawi le fait clairement ressortir, il y a bien des difficultés pour s’attaquer au problème. L’une des grandes inconnues est de savoir dans quelle mesure la résistance aux pyréthroïdes entrave les efforts de lutte contre la propagation du paludisme.

Selon le Dr Themba Mzilahowa, entomologiste de haut niveau au Centre d’alerte au paludisme de la Faculté de Médecine du Malawi à Blantyre, de nouvelles données sont nécessaires, les informations actuelles n’indiquant pas pour l’instant d’effets dommageables de la résistance aux insecticides sur la lutte antipaludique.

«Tout ce que nous pouvons dire, c’est que la résistance phénotypique ne s’est pas traduite ici directement par l’échec des interventions», explique le Dr Mzilahowa, dont le Centre fait un travail de surveillance entomologique financé par l’Initiative du Président des États-Unis contre le paludisme.

Créé en 2001 avec le financement du Partenariat Gates contre le paludisme, le Centre d’alerte au paludisme collabore avec les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis d'Amérique pour, entre autres, le suivi systématique de la résistance aux insecticides dans le pays.

Pourtant, rappelle le Dr Mzilahowa, la perspective d’un échec de la lutte antipaludique à l’avenir ne laisse pas d’inquiéter. Dans une étude publiée dans PNAS en novembre 2012, il a montré, avec ses collègues de l’École tropicale de Médecine de Liverpool, que la résistance aux pyréthroïdes « est apparue et s’est propagée rapidement parmi les vecteurs du paludisme au Malawi ». En seulement trois ans, elle a atteint « le seuil irréversible de sélection », c’est-à-dire le moment où elle commence à augmenter rapidement.

Mais alors, que faut-il faire?

Le Dr Hilary Ranson, professeur d’entomologie médicale à l’École de Liverpool et expert de la résistance aux insecticides, indique que l’on n’a commencé que tout récemment à se poser cette question et ajoute que: « c’est sans doute l’une des questions les plus importantes auxquelles [les responsables de la] lutte antipaludique sont confrontés ».

En 2011, elle a fondé AvecNet, un projet de collaboration impliquant des partenaires en Europe et en Afrique pour élaborer et évaluer de nouveaux moyens de lutte antipaludique. « Nous essayons d’établir des directives standardisées pour tester les nouveaux produits et, en particulier, évaluer leur efficacité contre la résistance aux insecticides ».

Enfant sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide au Burkina Faso
IVCC/Jed Stone
Enfant sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide dans un village près de Bobo Dioulasso au Burkina Faso

De nouveaux produits associant plusieurs insecticides pourraient bientôt être disponibles et une nouvelle génération est en préparation.

De plus, trois moustiquaires contenant une association d’insecticides ont été mises au point par des fabricants dans le cadre du partenariat pour le développement de produits, l’IVCC (anciennement Innovative Vector Control Consortium). Celui-ci a été créé en 2005 pour mettre au point de nouveaux insecticides, des systèmes d’information et d’autres produits pour combattre le paludisme.

Les trois moustiquaires intègrent ce que l’on appelle un synergiste, qui améliore l’activité des pyréthroïdes contre les moustiques. Elles sont en cours d’évaluation par le système OMS d’évaluation des pesticides.

Le partenariat public-privé annonce que, dans le courant de l’année, il fera passer trois nouvelles classes à la phase de développement pour produire des insecticides destinés aux moustiquaires et aux pulvérisations intradomiciliaires à effet rémanent dans un délai de six à huit ans.

En attendant, le Dr Mzilahowa et ses collègues des CDC ont entrepris l’an dernier une étude dans le sud du Malawi pour évaluer deux nouvelles moustiquaires intégrant un synergiste et les comparer aux moustiquaires imprégnées actuellement utilisées.

Des moustiquaires avec un synergiste ont été déployées et étudiées en Afrique de l’Ouest, avec des résultats mitigés. C’est la première étude évaluant leur impact en Afrique australe.

«Nous avons estimé que le Malawi serait l’endroit idéal pour mener un test à cause des niveaux élevés de résistance d’Anopheles funestus», explique le Dr John Gimnig, entomologiste à la Division des Maladies parasitaires et du Paludisme aux CDC, en parlant d’une des nombreuses espèces vectrices. Il ajoute aussi que « le mécanisme de résistance, des enzymes métaboliques, est précisément la cible de ce synergiste.»

«La plupart des données disponibles sur ces moustiquaires sont plutôt contradictoires. Nous pensons que c’est dû au fait que les populations résistantes n’ont pas été bien caractérisées et que les moustiquaires existantes fonctionnaient bien. L’une de mes préoccupations, c’est que nous ne disposons pas en réalité d’un bon moyen pour montrer que les moustiquaires existantes sont inefficaces. Devant un nouveau produit, notre défi est donc d’établir sa plus grande efficacité», poursuit le Dr Gimnig.

La résistance observée chez Anopheles funestus, qui est passée rapidement de niveaux indétectables en 2007 à élevés en 2012, a compromis également l’utilisation des pulvérisations intradomiciliaires à effet rémanent. Là encore, l’expérience du Malawi illustre bien les difficultés continuelles auxquelles les décideurs sont confrontés sur tout le continent.

Parmi les nombreux pays bénéficiant d’un appui provenant de l’Initiative du Président des États-Unis contre le paludisme, le Malawi a reçu des fonds pour étendre les pulvérisations intradomiciliaires à effet rémanent de 27 000 foyers en 2005 à près d’un demi-million en 2010. Avec l’apparition de la résistance aux pyréthroïdes, le ministère de la Santé a cependant dû changer de produit et prendre un organophosphoré, l’augmentation du coût forçant alors l’Initiative à réduire l’appui à cette mesure pour ne couvrir plus qu’un seul district, avant de l’interrompre complètement, en application de son plan opérationnel pour 2013.

Bien que le passage à un insecticide plus coûteux soit une pilule difficile à avaler dans de nombreux pays pauvres, la poursuite des pulvérisations de pyréthroïdes pourrait s’avérer encore plus coûteuse sur le long terme, selon le Dr Abraham Mnzava, coordonnateur de l’unité de lutte antivectorielle pour le Programme mondial de lutte antipaludique de l’OMS.

«Notre recommandation est de ne pas pulvériser de pyréthroïdes là où des moustiquaires ont été distribuées», indique-t-il en expliquant que cette pratique favorise la résistance qui fragilise l’outil lui-même. «L’utilisation en alternance de différentes classes d’insecticides pour les pulvérisations intradomiciliaires à effet rémanent aidera à préserver les pyréthroïdes.»

Les pyréthroïdes sont peu coûteux et on en a abusé. «Il y a quelques années, l’OMS a averti que nous allions avoir besoin de nouveaux outils pour combattre le paludisme», rappelle le Dr Mnzava, «mais personne ne nous a écoutés car il n’y avait pas beaucoup de résistance. Désormais, on la trouve dès qu’on la cherche».

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