Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Une vie consacrée à éliminer les maladies évitables par la vaccination

Ciro de Quadros a dirigé certaines des campagnes de vaccination les plus réussies dans l’histoire de la santé publique. Il explique à Fiona Fleck pourquoi il est à certains égards plus difficile aujourd’hui que par le passé d’éliminer les maladies évitables par la vaccination.

Ciro de Quadros
Ciro de Quadros

Ciro de Quadros est le Vice-Président exécutif de l’Institut des Vaccins Albert Sabin, où il dirige le programme de sensibilisation et d’éducation à la vaccination. Avant de prendre ce poste en 2003, il a occupé plusieurs postes de direction dans le domaine de la vaccination à l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et à l’Organisation panaméricaine de la Santé (OPS) entre 1970 et 2002, y compris en tant que premier directeur du Programme élargi de vaccination pour la Région des Amériques. De 1970 à 1976, il a été épidémiologiste en chef de l’OMS pour le programme de lutte antivariolique en Éthiopie.
Il a occupé divers postes universitaires, a publié de nombreux articles sur la vaccination et les sujets connexes dans des revues à comité de lecture et travaille pour de nombreux comités d’experts dans le domaine de la santé. Il a fait ses études de médecine et de santé publique au Brésil.

Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé 2014;92:236-237. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.14.030414

Q: Comment en êtes-vous venu à vous intéresser à la vaccination?

R: Après avoir obtenu mon doctorat en médecine en 1966, j’ai travaillé au centre de santé d’une petite ville de la région amazonienne, puis j’ai étudié l’épidémiologie et je suis entré dans un nouveau centre national d’épidémiologie, une sorte de «CDC brésilien» (Centers for Disease Control and Prevention). Mais ce centre n’a jamais vraiment décollé car les gens qui y travaillaient ont été accusés de communisme par la dictature militaire. Par l’intermédiaire de ce centre, j’ai été enrôlé dans la campagne de lutte contre la variole qui avait commencé au Brésil.

En 1969, avec trois autres collègues, j’ai mené quelques-uns des premiers essais de la stratégie de surveillance et d’endiguement. Le programme de lutte antivariolique au Brésil se fondait sur la vaccination de masse, mais nous n’avions pas assez de ressources pour vacciner l’ensemble de la population de chaque État du pays. Nous avons donc choisi quatre États où nous avons mis sur pied des unités de surveillance et d’endiguement. J’étais personnellement chargé de l’unité de Paraná, un État de quelque huit millions d’habitants où, en l’espace de 7 à 8 mois, nous avons recensé plus de 1000 cas de variole et vacciné les contacts, soit environ 30 000 personnes. Cela a permis d’interrompre la transmission. Nous avons publié les résultats de nos recherches dans ce journal. C’était ma première expérience d’un programme de vaccination.

Q: En quoi consistent la surveillance et l’endiguement et comment avez-vous contribué à développer cette approche?

R: Le programme de lutte antivariolique au Brésil a commencé en 1966 avec des campagnes de vaccination de masse qui avaient pour objectif de vacciner tout le monde. Mais lorsque Donald A Henderson est arrivé à Genève pour diriger le Programme OMS d’éradication de la variole – avant que je travaille moi-même sur ce sujet – lui et son équipe se sont rendu compte que dans certains pays où la couverture vaccinale était élevée, il y avait encore des flambées épidémiques de variole et que la vaccination de masse ne fonctionnait pas partout. Ils avaient observé que les personnes atteintes de variole conservaient des cicatrices de lésions pustuleuses sur le visage et savaient généralement où elles avaient été infectées car elles avaient vu d’autres personnes dans le même état.
Ils ont conclu que si l’on pouvait reconstituer la chaîne de transmission d’un patient à un autre sur plusieurs générations et vacciner toutes les personnes qui avaient été en contact avec les varioleux, on pourrait interrompre la chaîne de transmission. C’est ainsi que fonctionne la stratégie de surveillance et d’endiguement. Au Brésil, la surveillance et l’endiguement se sont révélés être une stratégie fantastique qui a été testée avec le même succès dans des études réalisées en Afrique occidentale et en Inde. C’est pourquoi cette stratégie a été finalement retenue pour le programme mondial de lutte antivariolique.

Q: Aujourd’hui, le Brésil a des difficultés à pourvoir les postes de médecins dans les zones reculées. Qu’est-ce qui vous a motivé pour aller travailler dans ces zones?

R: Lorsque j’ai posé ma candidature pour étudier à l’école nationale de santé publique, un professeur de cette école m’a conseillé d’aller d’abord travailler sur le terrain. Une fondation appelée Service spécial de santé publique (Serviço Especial de Saúde Pública), qui travaillait dans des zones reculées du Brésil, avait besoin de médecins. Ils m’ont envoyé diriger un centre de santé dans la région amazonienne, dans une petite ville d’environ 4000 personnes de l’État de Pará appelée Altamira. À l’époque, nous disposions en tout et pour tout d’une infirmière communautaire, d’un technicien de laboratoire, d’un technicien de l’assainissement et d’un administrateur pour prendre soin de la santé de toute cette communauté.
Les taux de couverture vaccinale n’étaient pas très élevés, peut-être autour de 50 à 60%, et nous n’avions à notre disposition que quelques vaccins: le triple vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (DTC), le vaccin antitétanique et le vaccin de Calmette-Guérin (BCG) [contre la tuberculose]. Au début des années 1970, la situation était à peu près la même dans tous les pays en développement. Néanmoins, notre petite équipe a réussi à porter la couverture vaccinale à près de 100% au cours de ma première année d’exercice.

Nous avons trouvé dans cette zone des accoucheuses traditionnelles qui acceptaient de se déplacer jusqu’au centre de santé et de passer un jour par semaine avec nous. Elles nous notifiaient les naissances qui avaient eu lieu dans leur secteur, ce qui nous permettait de les enregistrer presque toutes et nous leur donnions du matériel stérile à utiliser pour leurs prochains accouchements. Nous avions ainsi un bon système d’enregistrement et de suivi et si les enfants ne se présentaient pas pour recevoir leur deuxième ou leur troisième dose de vaccin, l’infirmière ou le responsable de l’assainissement se rendait dans la famille pour la relancer. Nous avons aussi dépêché ce technicien de l’assainissement dans les foyers pour améliorer les conditions d’hygiène en construisant des latrines et en raccordant les habitations au réseau d’approvisionnement en eau.

Q: Cette année marque le 40e anniversaire du Programme élargi de vaccination (PEV). En 1977, vous êtes allé travailler à l’OPS pour lancer ce programme dans la Région OMS des Amériques. Racontez-nous vos débuts.

R: Après l’approbation de ce programme par l’Assemblée mondiale de la Santé en 1974, il ne s’est rien passé pendant trois ans. La couverture vaccinale était très faible – inférieure à 10% dans de nombreuses parties du monde en développement –, et trois vaccins seulement étaient utilisés dans la plupart des pays, le DTC, le vaccin antitétanique et le BCG. Dans la Région des Amériques, la majorité des pays n’avaient même pas de programme de vaccination et se contentaient d’intervenir en cas de flambées épidémiques. Ma tâche a consisté à pousser les pays à s’organiser. Tout d’abord, nous leur avons demandé de nommer un administrateur responsable de la vaccination pour diriger leurs programmes, ce qu’ils ont fait en l’espace d’un an. Ensuite nous avons formé ces administrateurs pour qu’ils puissent à leur tour former leur personnel.

Q: La Région des Amériques a été la première région de l’OMS à être certifiée exempte de poliomyélite en 1994 et a réussi à tenir la rougeole en échec depuis 2002. Pourquoi le Programme élargi de vaccination a-t-il si bien réussi dans cette région?

R: Nous avons tenu plusieurs réunions pour présenter aux pays le concept de Programme élargi de vaccination et tous ont commencé très rapidement à avancer dans cette direction. Nous avons réuni tous les dirigeants de ces pays et toutes les personnes qui, au sein des gouvernements, travaillaient dans les domaines de l’épidémiologie, des soins de santé primaires, de la santé maternelle et infantile, du financement, etc. et nous leur avons demandé: «Quels sont les problèmes que vous rencontrez lorsque vous essayez de mettre en œuvre des programmes de vaccination dans votre pays et quelles sont les solutions?». Nous avons établi une liste de ces problèmes – comment améliorer la couverture vaccinale, comment effectuer une surveillance et comment organiser la chaîne du froid – et nous les avons analysés. Ensuite, nous avons mis sur pied une publication intitulée Immunization and primary health care: problems and solutions (publication scientifique N° 417 de l’OPS) et nous avons commencé à travailler sur ces problèmes et sur des solutions. L’OPS continue à le faire aujourd’hui.

Q: Vous avez été critiqués dans les premières années du Programme élargi de vaccination. Comment avez-vous fini par convaincre vos détracteurs?

R: Lors d’un cocktail organisé à l’OPS en 1979, le Dr [Halfdan] Mahler, qui était Directeur général de l’OMS à l’époque, m’avait dit qu’il ne laisserait jamais plus un programme comme le programme de lutte antivariolique dominer à nouveau autant le travail de l’OMS. Mais quand nous avons lancé le Programme d’éradication de la poliomyélite dans la Région des Amériques en 1985, il nous a soutenus. Pendant les trois premières années, nous avons apporté la preuve que nos stratégies permettaient d’interrompre la transmission de la poliomyélite et cela a suscité des demandes au sein de l’OMS en faveur d’un programme d’éradication de la poliomyélite à l’échelle mondiale. Lors de la réunion tenue en 1988 à Talloires (France), qui a conduit à l’adoption de la résolution de l’Assemblée mondiale de la Santé sur l’éradication de la poliomyélite, le Dr Mahler s’est joint aux chefs des autres organisations internationales et aux ministres de la santé pour soutenir fermement le Programme d’éradication de la poliomyélite.

Q: Dans les années 1980, les conflits armés ont menacé de compromettre le Programme élargi de vaccination dans la Région des Amériques. Comment avez-vous fait face?

R: Nous avons eu beaucoup de problèmes de sécurité pendant les années de guerre civile. Nous avons rencontré beaucoup de problèmes en Colombie, en El Salvador, au Pérou et dans d’autres pays et nous avons essayé de travailler avec l’UNICEF et d’autres partenaires ainsi qu’avec les groupes impliqués dans les conflits pour trouver des solutions. Nous avons eu la chance de pouvoir négocier des journées de trêve entre les factions belligérantes. La première a eu lieu en El Salvador en 1985, quand tout le monde a participé à la journée nationale de vaccination – même les guérilleros. Cette journée a été connue par la suite sous le nom de «journée de tranquillité». Le Dr [Carlyle Guerra de] Macedo, qui dirigeait l’OPS à cette époque, a appelé cela «une passerelle pour la paix», car nous avons su surmonter les problèmes en discutant des questions de santé. Aujourd’hui, la situation au Nigéria, et plus particulièrement en Afghanistan et au Pakistan, est encore plus complexe qu’en Amérique latine à l’époque. Je sais que l’Initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite s’occupe maintenant de ces problèmes et ce n’est pas chose facile.

Q: À quels défis le Programme élargi de vaccination est-il confronté aujourd’hui?

R: Nous avons lancé la campagne de lutte antipoliomyélitique en 1985 et enregistré le dernier cas en 1991 dans la Région des Amériques. La cible initialement fixée était 1990 – nous avons eu huit mois de retard. Nous n’avons pas encouragé les initiatives de programmes indépendantes, comme celles que vous pouvez voir aujourd’hui au niveau mondial. Je veux parler, par exemple, d’une initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite qui ne fait pas partie du Programme élargi de vaccination ou d’une initiative de lutte contre la rougeole et la rubéole qui pourrait être menée indépendamment de ce programme. Nous avons dans la mesure du possible intégré tous les programmes de lutte contre des maladies évitables par la vaccination. Ainsi, les programmes nationaux de lutte antipoliomyélitique ont englobé d’autres vaccins comme le vaccin antirougeoleux, le DTC et le vaccin antitétanique. De nombreux pays étaient si désireux d’éliminer la rougeole qu’ils sont parvenus à l’endiguer – et même à interrompre la transmission pour certains d’entre eux – durant la campagne de lutte contre la poliomyélite. Nous leur avons dit: «Ne faites pas cela maintenant, finissez d’abord d’éliminer la poliomyélite», mais certains pays étaient absolument déterminés à le faire.

Q: Quels conseils pouvez-vous donner?

R: D’éviter la fragmentation. Il y a de si nombreux acteurs sur ce terrain aujourd’hui: l’Alliance GAVI, la Fondation [Bill & Melinda] Gates, les organisations non gouvernementales et la société civile – il faut arriver à tous les coordonner. Par ailleurs, avec la création de GAVI, un autre problème majeur est celui du financement des vaccins destinés aux pays à revenu intermédiaire: ces pays ne peuvent pas s’offrir les nouveaux vaccins très chers, mais il n’existe aucun mécanisme comparable à GAVI pour les aider. Les industriels essaient de diviser le monde et leur politique de prix différenciés a en fait été dommageable, car de nombreux pays à revenu intermédiaire ne peuvent pas se payer ces vaccins. Ces pays ont besoin de nouveaux mécanismes pour rendre ces vaccins accessibles, comme le Fonds de roulement de l’OPS créé en 1979, qui a aujourd’hui une capitalisation d’environ 100 millions de dollrs (US $) et qui obtient des prix réduits grâce à ses achats en gros.

Q: Vous faites partie du Comité de suivi indépendant de la poliomyélite et avez dirigé dans le passé le Plan d’action mondial pour les vaccins (GVAP). Pourquoi la Décennie de la vaccination et le GVAP progressent-ils si lentement?

R: Le GVAP représente une initiative fantastique mais le suivi n’a pas été à la hauteur. Les bureaux régionaux de l’OMS doivent préparer ou parachever leurs «plans d’action régionaux pour les vaccins» et les pays doivent être aidés dans la préparation de «leurs plans d’action nationaux». Les obstacles à la mise en œuvre – comme l’insuffisance des crédits budgétaires ou l’absence de coordination entre les partenaires – doivent être surmontés.

Q: Pourquoi ces retards?

R: Tout d’abord, il faut que le Plan d’action mondial soit transformé en plans d’action régionaux et nationaux. Par exemple, lors d’une récente réunion des directeurs du Programme élargi de vaccination en Afrique, je leur ai demandé combien d’entre eux avaient lu le Plan d’action mondial pour les vaccins qui avait été approuvé deux ans auparavant et qui devait servir de modèle pour les régions et les pays. La réponse a été «aucun» car, apparemment, ils n’avaient pas été bien informés sur ce plan mondial. Quatre années se sont déjà écoulées dans cette décennie et nous devons accélérer les progrès. L’OMS doit travailler plus énergiquement.

Q: Quelle est dans votre carrière l’expérience qui a eu l’effet le plus puissant sur votre travail?

R: Je porte encore en moi jusqu’à ce jour toutes les leçons que j’ai apprises dans le cadre du Programme d’éradication de la variole, à savoir: que vous devez avoir un objectif clair et compréhensible par tout le monde, que tout le monde doit collaborer pour y parvenir, que vous devez mener en permanence un travail de recherche et d’analyse des réactions sur le terrain et que vous devez avoir les ressources et le soutien politique nécessaires. Tels sont les principes que nous avons appliqués dans le cadre du Programme élargi de vaccination et qui ont correspondu à mon expérience pendant toute ma carrière dans le domaine de la santé publique.

Q: Y a-t-il quelque chose que, avec le recul, vous auriez fait différemment?

R: Absolument rien. Je suis très heureux d’avoir participé à autant d’initiatives si formidables avec des gens aussi remarquables; j’ai eu jusqu’ici un parcours extraordinaire.

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