Бюллетень Всемирной организации здравоохранения

На пути ликвидации болезней, предотвратимых с помощью вакцин

Сиро де Куадрош (Ciro de Quadros) руководил рядом самых удачных кампаний иммунизации в истории общественного здравоохранения. Фиона Флэк (Fiona Fleck) беседует с ним о том, почему сегодня проводить ликвидацию болезней, предотвратимых с помощью вакцин, в некоторых отношениях сложнее, чем это было раньше.

Courtesy of Ciro de Quadros

Сиро де Куадрош (Ciro de Quadros) является исполнительным вице-президентом Института вакцин им. Сабина, где он возглавляет информационно-разъяснительную и образовательную программу по вакцинам. До вступления в эту должность в 2003 году он занимал руководящие посты в области иммунизации во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)/Панамериканской организации здравоохранения (ПАОЗ) в 1970-2002 годах, в том числе работал в качестве первого руководителя Расширенной программы иммунизации Американского региона. С 1970 по 1976 годы Сиро де Куадрош работал главным эпидемиологом ВОЗ в рамках программы по ликвидации оспы в Эфиопии. Он занимает ряд должностей в учебных институтах, часто публикует статьи в рецензируемых журналах по проблемам иммунизации и связанным с нею аспектам и работает в составе многих экспертных комитетов в области здравоохранения. Сиро де Куадрош получил образование в области медицины и общественного здравоохранения в Бразилии.

Бюллетень Всемирной организации здравоохранения 2014;92:236-237. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.14.030414

Вопрос: Как Вас заинтересовала тема иммунизации?

Ответ: После получения медицинского диплома в 1966 году я работал в центре здравоохранения небольшого города в районе Амазонки, затем изучал эпидемиологию и принимал участие в работе нового национального эпидемиологического центра, в некотором роде Бразильских ЦКПБ (Центров по контролю и профилактике болезней). Но этот центр так и не получил дальнейшего развития, так как люди, работавшие в нем, были обвинены военной диктатурой в том, что являются коммунистами. В рамках этого центра я принимал участие в проведении кампании по ликвидации оспы, которая началась в Бразилии.

В 1969 годутрое моих коллег и я провели первые исследования стратегии по эпиднадзору и сдерживанию болезней. Программа по ликвидации оспы в Бразилии, основанная на массовой вакцинации, не была обеспечена достаточными ресурсами для проведения массовой вакцинации людей в каждом штате. Поэтому мы выбрали четыре штата, где создали отделения по эпиднадзору и сдерживанию. Я возглавлял отделение в Паране, штате с населением около 8 миллионов человек, где за 7 или 8 месяцев мы выявили более 1000 пациентов с оспой и вакцинировали около 30 000 человек, имевших с ними контакты. В итоге передача инфекции была прервана. Мы опубликовали результаты научного исследования в журнале. Это был мой первый опыт работы в рамках программы иммунизации.

Q: What is surveillance and containment and how did you help to develop this approach?

Ответ: Программа ликвидации оспы в Бразилии стартовала в 1966 году с проведения массовых кампаний вакцинации, целью которых была вакцинация всех без исключения людей. Но когда Программу ВОЗ по ликвидации оспы в Женеве возглавил Доналд А. Хендерсон (Donald A Henderson), еще до того, как я стал работать в этой области, он и его сотрудники поняли, что в некоторых странах с высокими уровнями охвата вакцинацией все еще происходят вспышки оспы, и что массовая вакцинация не везде эффективна. Они исходили из того, что у людей с оспой на лице появляются оспины. Эти люди, как правило, знают, от кого они заразились — от людей с такими же оспинами. Поэтому если проследить цепочку передачи инфекции от одного пациента другому на протяжении нескольких поколений и вакцинировать всех людей, имевших контакты с пациентами с оспой, можно прервать цепочку передачи инфекции. Так работает эпиднадзор и контроль. В Бразилии такая стратегия имела фантастические результаты. С таким же успехом она была протестирована в рамках научных исследований в Западной Африке и Индии. Поэтому в конечном итоге она стала стратегией глобальной программы ликвидации оспы.

Вопрос: Сегодня Бразилия прилагает усилия для того, чтобы врачи ехали на работу в отдаленные районы. Что побудило Вас работать в таких местах?

Ответ: Когда я подал заявку на обучение в Национальной школе общественного здравоохранения, один из ее преподавателей посоветовал мне сначала поработать на местах. Фонду под названием «Специальная служба общественного здравоохранения» (Serviço Especial de Saúde Pública) требовались врачи для работы в отдаленных районах Бразилии. Меня направили руководителем центра здравоохранения в район Амазонки, в город Альтамира, штат Пара, с населением около 4000 человек. Единственными сотрудниками этого центра были медсестра, лаборант, санитар и администратор, которые должны были удовлетворять медицинские потребности всех жителей. Уровни охвата вакцинацией были не очень высокими, примерно 50% или 60%, и в нашем распоряжении было всего лишь несколько вакцин — вакцина против коклюша, дифтерии и столбняка (КДС), столбнячный анатоксин и бацилла Кальметта-Герена (БЦЖ). В начале 1970-х годов аналогичное положение наблюдалось во всех развивающихся странах. И, тем не менее, нашему маленькому коллективу удалось расширить охват почти до 100% в течение первого года моей работы.

Мы разыскивали традиционных «повитух» в районе, которые приезжали в центр здравоохранения и проводили вместе с нами один день в неделю. Они сообщали о случаях рождения в своих селениях, и мы регистрировали почти 100% из них, а затем снабжали их стерильными материалами для использования во время будущих родов. У нас была хорошая система регистрации и последующего наблюдения в случае, если детей не приводили для получения второй или третьей дозы вакцины, медсестра или санитар отправлялись к ним домой, чтобы провести вакцинацию. Мы также направляли санитара для улучшения санитарии в домах людей путем сооружения уборных и присоединения к водоснабжению.

Вопрос: В этом году Расширенная программа иммунизации (РПИ) отмечает свое 40-летие. В 1977 году Вы перешли на работу в ПАОЗ для развертывания этой программы в Америке. С чего Вы начинали?

Ответ: После того, как программа была одобрена Всемирной ассамблеей здравоохранения (ВАЗ) в 1974 году, в течение трех лет ничего не происходило. Уровень охвата вакцинацией был очень низким — ниже 10% во многих частях развивающегося мира, и в большинстве стран использовалось только три вакцины — КДС, столбнячный анатоксин и БЦЖ. Многие страны региона даже не имели программ иммунизации, а только принимали ответные меры на вспышки болезней. Моей задачей было обеспечить самоорганизацию стран. Прежде всего, мы просили их назначить руководителей программ иммунизации. В течение года это было сделано. Затем мы провели подготовку руководителей для того, чтобы они могли подготовить своих сотрудников.

Вопрос: Америка стала первым регионом ВОЗ, который в 1994 году был сертифицирован как свободный от полиомиелита, а с 2002 года держит под контролем корь. Почему Расширенная программа иммунизации была столь успешной в Америке?

Ответ: Мы проводили совещания для ознакомления стран с концепцией Расширенной программы иммунизации, и вскоре все они начали двигаться в этом направлении. Мы собирали вместе всех руководителей на страновом уровне и других представителей правительств, работающих в таких областях, как эпидемиология, первичная медико-санитарная помощь, охрана здоровья матери и ребенка, финансирование и т. д., и спрашивали их: «С какими проблемами вы сталкиваетесь при проведении программ иммунизации в ваших странах и каковы решения этих проблем?» Мы составили перечень этих проблем (как улучшить охват, как проводить эпиднадзор и как организовать холодовую цепь) и проанализировали их. Затем мы выпустили публикацию под названием «Иммунизация и первичная медико-санитарная помощь: проблемы и решения» (Научная публикация ПАОЗ № 417) и стали работать над этими проблемами и решениями. ПАОЗ и сегодня продолжает эту работу.

Вопрос: В первые годы проведения Расширенной программы иммунизации Вас критиковали. Как Вы одержали верх над Вашими противниками?

Ответ: На приеме в ПАОЗ в 1979 году д-р Халфдан Малер (Halfdan] Mahler), Генеральный директор ВОЗ в то время, сказал мне, что он никогда больше не позволит такой программе, как программа ликвидации оспы, занимать столь доминирующую позицию в деятельности ВОЗ. Но в 1985 году, когда мы приступили к осуществлению программы ликвидации полиомиелита в Америке, он поддержал нас. В течение первых трех лет мы продемонстрировали, что наши стратегии останавливают передачу полиомиелита, и в ВОЗ зазвучали призывы ликвидировать полиомиелит в глобальных масштабах. На совещании в Таллуар во Франции в 1988 году, в результате которого была принята резолюция ВАЗ о ликвидации полиомиелита, д-р Малер присоединился к руководителям других международных организаций и министрам здравоохранения и активно поддержал ликвидацию полиомиелита.

Вопрос: В 1980-х годах из-за вооруженных конфликтов Расширенная программа иммунизации в Америке была поставлена под угрозу срыва. Как Вы справились с этим?

Ответ: За десятилетие гражданских войн мы сталкивались с многочисленными проблемами в области безопасности. У нас было много проблем в Колумбии, Сальвадоре, Перу и в других странах. В поисках решений мы пытались работать с ЮНИСЕФ и другими партнерами, а также с участвующими в конфликтах группировками. К счастью, мы смогли договориться с воюющими сторонами о соблюдении дней мира. Первый такой день, ставший известным как «день мирной жизни», был проведен в Сальвадоре в 1985 году, когда все, даже партизаны, приняли участие в национальном дне иммунизации. Д-р Карлайл Герра де Маседу (Carlyle Guerra de Macedo), возглавлявший ПАОЗ в то время, назвал это «мостом к миру», потому что мы преодолели проблемы путем обсуждения вопросов, связанных со здоровьем. Сегодня в Нигерии и, особенно, в Афганистане и Пакистане сложилась более сложная ситуация, чем в Латинской Америке. Я знаю, что Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита занимается этими вопросами, но это непросто.

Вопрос: С какими проблемами Расширенная программа иммунизации сталкивается сегодня?

Ответ: В 1985 году мы начали кампанию по ликвидации полиомиелита, а в 1991 году в Америке произошел последний случай заболевания. Эта цель была намечена на 1990 год — мы опоздали на восемь месяцев. Мы не поддерживали независимые программные инициативы, подобные проводимым сегодня в глобальных масштабах. Например, такие как Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита, не являющаяся составной частью Расширенной программы иммунизации, или Инициатива по ликвидации кори и краснухи, которая может действовать независимо от этой программы. По возможности, мы объединили все программы по болезням, предотвратимым с помощью вакцин. Так, национальные кампании по ликвидации полиомиелита включает другие вакцины, такие как противокоревая вакцина, КДС и столбнячный анатоксин. Многие страны прилагали все усилия для ликвидации кори, что позволило им установить контроль над этой болезнью — и даже остановить передачу кори во время проведения кампании против полиомиелита. Мы говорили им: «Не делайте этого, сначала положите конец полиомиелиту», но некоторые страны были решительно настроены на ликвидацию кори.

Вопрос: Что Вы рекомендуете?

Ответ: Избегать фрагментации. Сегодня в одной и той же области действуют многочисленные стороны: Альянс ГАВИ, Фонд Билла и Мелинды Гейтс, неправительственные организации и гражданское общество — всех их необходимо координировать. Кроме того, с появлением ГАВИ еще одной важной проблемой является финансирование вакцин для стран со средним уровнем дохода. Они не могут позволить себе новые дорогие вакцины, но какой-либо структуры, подобной ГАВИ, для оказания им помощи нет. Промышленность пытается разделить мир, и их стратегия гибкого ценообразования оказывает разрушительное воздействие, потому что многие страны со средним уровнем дохода не могут себе позволить эти вакцины. Необходимы новые механизмы для обеспечения их доступа к этим вакцинам, такие как оборотный фонд ПАОЗ, созданный в 1979 году, капитал которого сегодня исчисляется примерно в 100 миллионов долларов США, с помощью которых они получат сниженные цены при оптовых закупках.

Вопрос: Вы являетесь членом Независимого комитета по мониторингу полиомиелита, а в прошлом возглавляли процесс Глобального плана действий в отношении вакцин (ГПДВ). Почему прогресс в проведении Десятилетия вакцин и глобального плана идет медленными темпами?

Ответ: ГПДВ является фантастической инициативой, но связанные с ним последующие действия проводятся нерешительно. Региональным бюро ВОЗ необходимо подготовить или доработать свои региональные планы действий в отношении вакцин, а странам необходима поддержка в подготовке их национальных планов действий в отношении вакцин. Необходимо преодолеть препятствия в осуществлении, такие как недостаточные бюджетные ассигнования и отсутствие координации между партнерами.

Вопрос: Чем вызвано такое замедление?

Ответ: Прежде всего, необходимо преобразовать ГПДВ в региональные и национальные планы действий в отношении вакцин. На недавнем совещании Расширенной программы иммунизации для руководителей из Африки я спросил, кто из них читал ГПДВ, одобренный два года назад и являющийся моделью для регионов и стран. Оказалось, что никто из них не осведомлен надлежащим образом о ГПДВ. Идет уже четвертый год десятилетия, и нам необходимо ускорить прогресс. ВОЗ должна действовать решительнее в этом отношении.

Вопрос: Какие уроки, полученные за годы Вашей профессиональной деятельности, оказали самое значительное воздействие на Вашу работу?

Ответ: До сегодняшнего дня мне помогают все уроки, полученные в ходе осуществления программы ликвидации оспы, и они заключаются в следующем: должна быть поставлена четкая цель; необходимо, чтобы каждый понимал эту цель; все должны работать сообща для достижения этой цели; необходимы постоянные научные исследования и обратная связь с местами проведения; и должны быть ресурсы и политическая поддержка. Именно эти принципы мы привнесли в Расширенную программу иммунизации на основе моего опыта, накопленного за все время моей работы в области общественного здравоохранения.

Вопрос: Есть ли что-то такое, что Вы сделали бы по-другому?

Ответ: Нет. Я счастлив, что принимал участие во многих замечательных инициативах и работал с фантастическими людьми. Это был фантастический опыт.

Отправить эту страницу