Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Le programme de vaccination qui a sauvé des millions de vies

Ce qui était au départ un effort ambitieux pour combattre six maladies évitables par la vaccination est devenu l’un des succès les plus éclatants de la santé publique. Le Programme élargi de vaccination fête ce mois ses 40 ans, comme le rappellent Michael Reid et Fiona Fleck.

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2014;92:314-315. doi.

Pendant les années 1960, la variole sévissait encore en Afrique et en Asie. Pourtant, dans les 10 années qui ont suivi le lancement en 1967 du Programme d’éradication de la variole de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), la maladie avait totalement disparu.

L’idée de procéder d’une manière analogue pour lutter contre d’autres maladies évitables par la vaccination a commençé à faire son chemin longtemps avant la notification du dernier cas de variole en 1977,

Le Dr Donald A Henderson, entré à l’OMS en 1967 à la tête du Programme intensifié d’éradication de la variole, a été frappé par les résultats remarquables qui pouvaient être obtenus avec des moyens modestes. «Nous avons constaté très rapidement», a-t-il remarqué «qu’en Afrique l’agent moyen pouvait vacciner 500 enfants par jour. Et nous nous sommes alors demandé pourquoi nous ne faisions pas la même chose avec d’autres vaccins?»

Prolonger les réusultats du programme d'éradication de la variole

Mais l’idée ne s’est pas imposée immédiatement. Et même après sa création par une résolution de l’Assemblée mondiale de la Santé en 1974 (WHA27.57), le Programme élargi de vaccination, pour reprendre les termes de son premier directeur à temps complet, le Dr Rafe Henderson (sans lien de parenté avec le précédent),  «devait se contenter d’un seul médecin à temps complet et d’une secrétaire, auxquels venaient parfois se joindre des collaborateurs à temps partiel prêtés par d’autres divisions».

En 1977, quand il est apparu clairement que le Programme ne pourrait être maintenu s’il n’était pas doté de ressources plus importantes, le Directeur général de l’OMS de l’époque, le Dr Halfdan Mahler, a décidé de consacrer plus de 1 million de dollars (US $) du budget ordinaire de l’Organisation au recrutement de huit professionnels et de quatre secrétaires.

Pour Rafe Henderson, «ce fut là une bouffée d’oxygène, mais la véritable percée pour le Programme est venue de l’appui apporté par Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF) dont le Directeur exécutif, James Grant, a assuré le financement de programmes nationaux et convaincu – bon gré mal gré – les dirigeants nationaux d’apporter leur soutien au Programme».

Si d’autres donateurs sont également venus en renfort, c’est l’équipe du Programme à l’OMS qui a jeté les bases de cette initiative mondiale avec l’unité de la chaîne du froid dirigée par John Lloyd et James Cheyne grâce à ce que Rafe Henderson qualifie de véritable «révolution dans l’amélioration du matériel et de la logistique de la chaîne du froid».

Des responsables de la vaccination dans chaque pays

Peu de pays disposaient alors de programmes de vaccination et la plupart ne faisaient que réagir aux flambées», indique le Dr Ciro de Quadros, arrivé à la tête du Programme dans la Région OMS des Amériques en 1976. Sa première mesure fut d’amener les pays à nommer un responsable national de la vaccination.

«Nous avons réuni les responsables de pays et tous ceux qui au sein des gouvernements étaient concernés par l’épidémiologie, les soins de santé primaires etc.», rappelle le Dr de Quadros, «nous avons recensé les problèmes qui se posaient – comment améliorer la couverture, assurer la surveillance et organiser la chaîne du froid – et nous les avons analysés. Puis nous avons abordé les problèmes un à un et trouvé une solution dans chaque pays.»

Au cours des années 1970, les pays du monde entier souhaitaient lancer leur propre Programme élargi de vaccination mais d’importants éléments leur faisaient défaut, notamment un financement durable, des vaccins thermostables (dans les pays tropicaux), des moyens de transport adéquats et un système garantissant la qualité des vaccins.

James Cheyne et John Lloyd se sont attachés à améliorer la logistique des vaccins en collaboration avec l'UNICEF et sa division de l’approvisionnement. Bientôt l’UNICEF fournissait des réfrigérateurs nouvellement conçus, des boîtes isothermes, des seringues, des aiguilles et des stérilisateurs ainsi que d’autres technologies pour l’administration de vaccins.

Un agent de santé communautaire se prépare à vacciner un enfant au Niger
OMS/Umit Kartoglu

Chaine du froid et formation

Le premier cours de formation à la chaîne du froid a été écrit en trois semaines, éprouvé au Népal, révisé, puis testé dans trois autres pays, ce qui fait qu’en quatre mois le matériel nécessaire pour le cours était prêt à être distribué. «Le Programme élargi de vaccination», souligne James Cheyne, «a bénéficié d’une culture institutionnelle qui permettait de mettre au point rapidement les projets en suivant une stratégie quelque peu empirique».

Un autre facteur du succès a été l’échange de données entre les pays lors des réunions, les ministères de la santé étant en quelque sorte contraints de chercher à copier ou de dépasser les progrès que les responsables de programmes pouvaient constater chez leurs voisins.

L’unité de la chaîne du froid de l’OMS a mis au point une grande partie des besoins logistiques détaillés des programmes nationaux et fourni une formation aux responsables nationaux de la vaccination. En République démocratique du Congo, le Dr Jean-Marie OkwoBele a coordonné la vaccination dans trois provinces au cours des années 1980 avant de devenir coordonnateur national du Programme élargi de vaccination.

«Les principaux éléments», précise-t-il, «étaient la formation des responsables des provinces et des districts, la fourniture de moyens de transport pour les districts – automobiles, motocyclettes et bicyclettes – et la fourniture de matériel de la chaîne du froid, congélateurs et réfrigérateurs notamment, pour que les vaccins restent au frais. L’électricité était rare mais nous avons reçu des fonds pour nous procurer du kérosène pour faire fonctionner les réfrigérateurs à absorption».

Lutte contre la polio en Afrique

Pour le Dr Okwo-Bele, un financement et un appui politiques fiables ont été essentiels pour le programme de vaccination national et la République démocratique du Congo a pu bénéficier des deux, grâce aux efforts conjugués des autorités, des organismes du système des Nations Unies et de partenaires comme USAID, Oxfam et Rotary International.

Par la suite, lorsqu’il a dirigé l’Initiative pour l’éradication de la poliomyélite en Afrique de 1993 à 2002, le nombre des pays d’endémie a été ramené de 34 à deux – un résultat qui n’aurait pas été possible sans la Déclaration de Yaoundé des chefs d’État et de gouvernement de l’Union africaine de 1996 appuyant l’éradication de la poliomyélite.

Le Dr Okwo-Bele, Directeur du Département Vaccination, vaccins et produits biologiques de l’OMS depuis 2004, rappelle que l’appui apporté par Nelson Mandela, avec sa personnalité et son charisme légendaires, à la campagne «bouter la poliomyélite hors d’Afrique» a joué un rôle considérable.

Selon le Dr Thomas Cherian qui a coordonné le Programme élargi de vaccination à l’OMS de 2006 à 2012, les réalisations du programme dépassent de loin les attentes issues de la résolution de 1974. «Pratiquement tous les pays ont leur propre programme de vaccination doté le plus souvent d’un budget et d’un système de surveillance efficace – indispensable pour détecter de nouveaux cas et surveiller dans quelle mesure la population est protégée ».

Depuis les années 1980, la qualité des vaccins est garantie par le système de préqualification géré par l’OMS qui permet de recommander les vaccins en vue d’achats groupés de l’UNICEF, de l’Alliance GAVI (l’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination) et d’autres organismes de financement. Grâce à la préqualification et à d’autres systèmes de réglementation, la qualité de plus de 90% des vaccins utilisés dans les programmes de vaccination nationaux est garantie.

Les programmes nationaux ne se limitent plus aux six vaccins classiques contre les maladies de l’enfant – diphtérie, coqueluche, tétanos, rougeole, poliomyélite et tuberculose.

Les nourrissons sont systématiquement vaccinés aussi contre la rubéole, l’hépatite B, et Haemophilus influenzae type b (une cause majeure de méningite et de pneumonie bactériennes), les rotavirus (une des principales causes de diarrhée) et Streptococcus pneumoniae (une importante cause de pneumonie). Dans certains pays, le vaccin contre le papillomavirus humain est également administré aux fillettes de neuf à 12 ans, et une vaccination systématique est également offerte contre d’importantes maladies régionales comme la méningite épidémique à méningocoque, la fièvre jaune et la dengue.

Un succès éclatant en matière de santé publique

Vu les millions de décès qu’il a permis d’éviter et les perspectives accrues offertes par de nouveaux vaccins à l’avenir, le Programme élargi de vaccination est considéré comme l’un des plus éclatants succès de la santé publique jamais enregistrés. ng

En 1980, six années après le début du programme, la couverture vaccinale mondiale par la première dose de vaccin antidiphtérique-antitétanique-anticoquelucheux était de 30% et la couverture par la troisième dose (DTC3) de 20%. En 1990, la couverture mondiale par les deux doses avait atteint respectivement 88% et 76% et, en 2012, 91% et 83%.

Pastille de contrôle du vaccin – une étiquette comportant un indicateur circulaire avec un centre carré – contient une matière thermosensible qui enregistre l’exposition à la chaleur.
OMS/Umit Kartoglu

La vaccination a reçu une très forte impulsion en 2000 grâce à la création de l’Alliance GAVI réunissant des gouvernements, des organismes internationaux, le secteur privé et des fondations philanthropiques.

Issue d’une résolution de l’OMS (WHA53.12) en 1999, l’Alliance GAVI a apporté une contribution majeure au meilleur accès à des services de vaccination durables dans les pays habilités à lui faire appel.

De nombreux pays n’ont toutefois pas encore atteint les objectifs ambitieux fixés dans le Plan d’action mondial pour les vaccins 2020 adopté par l’Assemblée mondiale de la Santé en 2012.

Objectif: parvenir à 90% de couverture vaccinale

Alors que la couverture vaccinale mondiale était de l’ordre de 5% en 1974, le but est désormais d’arriver à 90% au moins de la population au niveau national et à 80% au moins dans chaque district. En 2012, 59 pays avaient atteint cette cible, dont plusieurs pays à revenu faible ou intermédiaire. Comme le souligne le Dr Cherian, responsable des efforts de l’OMS pour mettre en œuvre le Plan d’action dans les pays, «C’est un gage du succès du Programme élargi de vaccination qu’il fixe désormais de nouvelles cibles ambitieuses, même si certains pays ne parviennent pas encore à les atteindre».

Alors que les pays pauvres peuvent recevoir un financement pour leur programme de vaccination de l’Alliance GAVI et d’autres donateurs, les pays à revenu intermédiaire n’ont pas les moyens de se procurer de nouveaux vaccins coûteux et des installations additionnelles de stockage préservant la chaîne du froid.

«Désormais, la production des vaccins dans les pays en développement est devenue bien plus importante. La Chine, l’Inde et l’Indonésie fabriquent toutes trois des vaccins de qualité garantie préqualifiés par l’OMS», précise le Dr Cherian, ce qui fait penser que de nouveaux vaccins seront disponibles à un prix abordable et que tous les pays pourront parvenir à la couverture universelle par les services de vaccination.

Le renforcement des systèmes de santé publique est jugé essentiel pour assurer durablement le succès du Programme élargi de vaccination pendant une bonne partie du XXIe siècle. «En augmentant le nombre des vaccins administrés, on augmente aussi les pressions auxquelles doit faire face le système de santé dans son ensemble et il faut donc renforcer ce système par exemple en améliorant la formation des agents de santé, la chaîne d’approvisionnement et les systèmes de suivi», poursuit le Dr Cherian.

On estime qu’un enfant sur cinq ne reçoit toujours pas les vaccins de base du Programme. Or, insiste le Dr Cherian, «si la volonté politique, l’esprit d’initiative dans les pays et les investissements sont là, alors il sera possible d’atteindre ces cibles ambitieuses comme l’ont démontré de nombreux pays à revenu faible ou intermédiaire».

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