Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Promouvoir la santé en veillant aux droits humains en Indonésie

Nafsiah Mboi explique à Fiona Fleck pourquoi les compétences techniques, la défense des droits humains et une douce persuasion ont été essentiels à la modernisation de la santé publique en Indonésie.

Nafsiah Mboi

Une des pionnières de la santé publique moderne en Indonésie, Nafsiah Mboi est aujourd’hui l’Envoyée spéciale de l’Alliance des dirigeants de la région Asie-Pacifique contre le paludisme. Au cours de ses 40 ans de carrière, elle s’est occupée du VIH, de la santé de la femme et de l’enfant, de la lutte antitabac et de la couverture sanitaire universelle dans son pays.
De 1999 à 2002, elle a dirigé le Département Genre et santé de la femme à l’Organisation mondiale de la Santé. ministre indonésien de la Santé de 2012 à 2014, elle a également présidé le conseil du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme de 2013 à 2015.
Elle a commencé sa carrière en 1975 comme pédiatre à Jakarta, après avoir obtenu des diplômes de médicine en 1964 et de pédiatrie en 1971 à l’Université d’Indonésie à Jakarta. Elle est également titulaire d’une maîtrise en santé publique, obtenue en 1990 à l’Institut de médecine tropicale d’Anvers, en Belgique.

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2016;94:868-869. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.16.031216

Q: Pourquoi avez-vous fait des études de médecine?

R: Alors que j’avais environ 7 ans, le premier médecin est venu s’installer dans notre village, à côté de chez nous. Sa façon de soigner m’a marquée et a été une inspiration pour moi. À l’époque, il était quasiment impensable pour une femme d’entreprendre des études de médecine, mais j’ai pu le faire avec l’encouragement de ma famille. En recevant mon diplôme en 1964, première femme médecin de la communauté Bugi des Makassar, j’ai été en poste dans une région reculée et pauvre des petites îles de la Sonde orientales. Des missionnaires médecins européens y étaient envoyés périodiquement, mais j’étais la première femme indonésienne à y pratiquer la médecine.

En 1967, j’ai voulu me spécialiser en gynécologie-obstétrique, mais à cause de la discrimination qui régnait alors en médecine, la gynécologie-obstétrique et la chirurgie n’étaient pas accessibles aux femmes. Ayant toujours aimé les enfants, je me suis donc tournée vers la pédiatrie. Aujourd’hui, les Indonésiennes peuvent se spécialiser dans la discipline de leur choix.

Q: Pourquoi avez-vous été attirée par la santé publique?

R: Ma passion pour la santé publique remonte à l’époque où mon conjoint était gouverneur des petites îles de la Sonde orientales (1978-1988), une des provinces les plus pauvres du pays présentant des taux élevés de mortalité infantile et maternelle, de malnutrition et de maladies infectieuses. Le budget local de la santé était dérisoire et l’infrastructure sanitaire presque inexistante. En tant qu’épouse du gouverneur, j’étais responsable des groupes communautaires et du mouvement d’aide sociale aux familles dans les villages.

Trois domaines retenaient principalement notre attention: la santé, l’éducation et le revenu familial. En 10 ans, quelques progrès ont été obtenus, notamment le recul des maladies liées à la pauvreté. Les décès par maladies diarrhéiques ont par exemple diminué grâce à la sensibilisation à l’importance de l’hygiène, de l’allaitement et de la réhydratation de l’enfant. J’ai vu tout ce que les gens peuvent faire pour améliorer leur santé, mais j’ai aussi pu mesurer tout ce qui restait à faire.

Q: Comment avez-vous été amenée à participer à la lutte contre le VIH?

R: Pendant mes études de maîtrise en santé publique, la plupart des étudiants autour de moi venaient d’Afrique où les pays étaient confrontés à un nombre croissant d’infections par le VIH (virus de l’immunodéficience humaine). J’ai ensuite passé une année de recherche à la Harvard School of Public Health sur les maladies liées à la pauvreté en milieu urbain, y compris le VIH. Le regretté Jonathan Mann, qui avait dirigé le Programme mondial de lutte contre le sida à l’Organisation mondiale de la Santé, était à la fois un grand ami et mon mentor à Harvard. Il m’a familiarisée avec les violations des droits humains dans le domaine de la santé, en particulier la détention des séropositifs. Il répétait sans cesse: «Quand tu rentres chez toi, il faut vraiment que tu fasses quelque chose contre le VIH».

Q: Et qu’est-ce que vous avez fait?

R: À mon retour en 1991, rares étaient les Indonésiens qui avaient entendu parler du sida (syndrome d’immunodéficience acquise) et pratiquement personne ne s’y intéressait. En compagnie de quelques confrères, j’ai cherché à aider les médecins faisant partie du gouvernement, ainsi que la société civile et les médias à prendre conscience du phénomène. Notre message était le suivant: «Réveillez vous, ce problème va nous toucher. Même si nous nous considérons comme de bons croyants, nous devons commencer à parler ouvertement du sida». Devenue député au parlement en 1992, j’ai poursuivi mon action de sensibilisation au sida.

Après un voyage d’étude en Thaïlande, un projet de stratégie nationale contre le VIH a été élaboré. La stratégie a été approuvée en 1994, au bout de 9 mois de consultations avec différents ministères et pas moins de 13 révisions du projet. La commission nationale de lutte contre le sida a été créée, mais les choses n’ont pas vraiment bougé. Nous savions qu’il existait un problème d’injection illégale de drogues et que les rapports sexuels non protégés étaient courants. Le VIH constituait une véritable menace pour l’Indonésie, mais il a fallu attendre 2003 pour que les autorités acceptent enfin de nous écouter.

Q: Comment cela est-il arrivé?

R: Le président de la commission nationale de lutte contre le sida a convoqué une réunion d’information sur la maladie, notamment à l’intention des vice-présidents qui étaient également des ministres du gouvernement indonésien (ceux de la santé, des affaires sociales, de l’éducation, des affaires religieuses et de l’intérieur), du directeur du Conseil national de planification familiale et du président de la Commission parlementaire de la santé. La plupart connaissaient mal le sujet et ne s’y intéressaient guère. Nous nous sommes réunis en janvier 2004 dans le village de Sentani dans la province de Papouasie, où la prévalence de VIH était la plus élevée du pays.

La réunion a débouché sur une déclaration, l’engagement de Sentani, qui constituait le premier appel conjoint des autorités et de la société civile en faveur d’une reconnaissance de l’urgence du problème et de la nécessité d’une riposte contre le VIH et en faveur d’un engagement à promouvoir l’usage du préservatif, la réduction des effets nocifs pour ceux qui s’injectent des drogues, l’accès aux thérapies antirétrovirales et la réduction de la stigmatisation et de la discrimination associées au VIH.

Q: Vous avez vous-même dirigé la Commission nationale de lutte contre le sida à partir de 2006. Comment avez-vous intensifié la lutte contre la maladie?

R: S’il n’a pas résolu tous les problèmes, l’engagement de Sentani a constitué un point de départ qui nous a permis de mieux défendre notre position devant les autorités tout en poursuivant l’action sur le terrain et la collaboration avec la société civile et les groupes les plus exposés au risque d’infection.

Le manque généralisé de connaissances et un grave problème de discrimination à l’encontre des personnes vivant avec le VIH ont entravé nos efforts, mais nous avons continué à collaborer étroitement avec les groupes particulièrement touchés par le virus, notamment les travailleurs du sexe, les personnes qui s’injectent des drogues et les hommes ayant des rapports avec d’autres hommes. Nous nous sommes également efforcés avec les organismes publics d’améliorer la disponibilité, l’acceptation et l’utilisation des services de prévention et de traitement du VIH.

Q: Comment avez-vous réussi à changer les attitudes?

R: En tant que secrétaire de la commission nationale contre le sida, j’ai par exemple invité des représentants de la police et du conseil national des stupéfiants à une réunion sur l’injection des drogues. Nous reconnaissions que c’était là une pratique illégale, mais il n’en restait pas moins qu’environ 230 000 personnes s’injectaient de l’héroïne. J’ai fait valoir qu’ils étaient nos enfants et que l’État – que nous représentions – avait promis de les protéger et de promouvoir leurs droits humains et leur santé. «On ne peut pas collaborer avec ces gens-là, ce sont des criminels», ont répondu les responsables de la lutte contre la drogue. J’ai alors rétorqué: «On ne peut tout de même pas les laisser mourir! Car si on ne fait rien, il vont mourir».

Au bout d’un moment, un policier a pris la parole: «Vous avez raison, j’ai un fils qui se drogue et je ne sais pas quoi faire. Pouvons nous le sauver?» J’ai alors expliqué comment on peut réduire les risques en distribuant des aiguilles propres et des préservatifs. Nous avons finalement adopté cette approche, ce qui a permis de réduire la propagation du VIH et de sauver la vie de nombreuses personnes qui s’injectent des drogues en Indonésie.

Q: Quel a été votre rôle dans l’élaboration de la loi préconisant l’allaitement exclusif par la mère ou par une nourrice pendant les 6 premiers mois de la vie?

R: À mon retour en Indonésie en 2003, après mon passage à l’OMS, j’ai pu constater que les préparations lactées pour nourrissons faisaient l’objet d’une promotion agressive, étant même recommandées par les sages-femmes et les pédiatres. Si les statistiques officielles montrent que les taux d’allaitement au sein ont toujours été élevés en Indonésie, ils étaient en train de diminuer rapidement. La loi de 2009 sur la promotion de l’allaitement maternel était judicieuse, mais pas pleinement appliquée. En devenant ministre de la santé, j’ai donc pris une série de mesures. Je me suis adressée directement aux associations professionnelles de sages femmes, d’obstétriciens, de gynécologues et de pédiatres, en les rendant attentifs à leurs responsabilités pour le bien-être de la mère et de l’enfant et en les engageant à promouvoir l’allaitement maternel.

J’ai appelé les distributeurs de préparations pour nourrissons et leur ai dit qu’ils ne pourraient plus utiliser l’expression «substituts du lait maternel» pour désigner leurs produits, car rien ne saurait remplacer le lait maternel. Nous avons également interdit toute forme de commercialisation et de promotion de préparations pour nourrissons âgés de moins de 6 mois.

Q: En quoi avez-vous contribué au déploiement de la couverture sanitaire universelle?

R: Une loi indonésienne de 2004 a conduit à la création en 2014 d’un régime national d’assurance-maladie pour tous. Avant l’adoption de cette loi, seuls les fonctionnaires, les policiers et le personnel militaire étaient couverts par un régime public d’assurance-maladie. Celui-ci a été progressivement étendu aux plus défavorisés et la couverture des soins maternels également assurée. En tant que ministre de la Santé, j’ai eu la chance d’être directement associée aux préparatifs au cours de l’année qui a précédé l’introduction du régime complet ainsi qu’à la première année de fonctionnement.

Les défis étaient de taille pour un archipel de 17 000 îles peuplé de 250 millions d’habitants, à commencer par celui de la décentralisation des centres de responsabilités et des budgets de la santé, et la couverture des soins de santé n’est pas homogène sur l’ensemble du territoire national. Nous avons collaboré étroitement avec les autorités locales de toutes les provinces et avec les professionnels de la santé afin de nous rapprocher de notre objectif commun d’une couverture sanitaire équitable et de qualité pour tous les Indonésiens.

Q: Quelles sont les mesures qui ont été prises en Indonésie pour limiter l’influence de l’industrie du tabac et quel rôle avez-vous joué?

R: Malgré les efforts consentis par de nombreux acteurs, et ceux que j’ai personnellement déployés en tant que Ministre de la santé, l’Indonésie n’a toujours pas ratifié la Convention cadre de l’OMS pour la lutte antitabac. Nous avons toutefois réussi à prendre certaines mesures de lutte contre le tabagisme. Lorsque j’étais ministre de la santé, je me suis fondée sur le droit à la santé pour justifier un renforcement de l’éducation sur la nocivité du tabagisme.

Par la suite, j’ai fait partie de la commission nationale de lutte antitabac et, en compagnie des autorités locales, de la société civile et du secteur privé, nous avons renforcé nos activités de plaidoyer et de sensibilisation. Le combat n’est pas encore terminé, mais nous avons réalisé des progrès. La lutte antitabac bénéficie désormais d’un plus large soutien, notamment auprès de personnalités influentes des médias. À Jakarta, les panneaux publicitaires en faveur des produits du tabac sont interdits et des restrictions ont été apportées à la liberté de fumer dans les lieux publics.

Q: Depuis, vous avez rejoint le mouvement régional de lutte contre le paludisme. Quels étaient les défis à relever?

R: L’an dernier, je suis devenue l’Envoyée spéciale de l’Alliance des dirigeants de la région Asie-Pacifique contre le paludisme (APLMA) créée au Sommet de l’Asie orientale de 2013. L’année suivante, l’Alliance s’est engagée à éliminer le paludisme dans la région d’ici à 2030. En collaborant avec les programmes nationaux de lutte antipaludique et les partenaires internationaux, y compris les bureaux régionaux de l’OMS, ainsi que le Programme mondial de lutte antipaludique, nous avons établi une feuille de route pour y parvenir.

Les deux principaux obstacles à surmonter sont les dernières poches qui subsistent et l’émergence d’une résistance à l’artémisinine, le traitement de prédilection. Si cette résistance n’est pas endiguée, on assistera à une résurgence du paludisme pas seulement dans notre région, mais ailleurs aussi. Voilà pourquoi il existe un consensus croissant sur la nécessité d’adopter comme objectif d’abord l’élimination puis l’éradication de la maladie. Grâce à son engagement politique en faveur d’une politique, de programmes et d’un budget durables pour en finir avec le paludisme, le Sri Lanka est parvenu à ce résultat. Je suis sûre que d’autres pays suivront son exemple.