Boletín de la Organización Mundial de la Salud

Cómo tratar la depresión en los lugares donde no hay profesionales de la salud mental

Muchas personas que padecen depresión y otros trastornos mentales pueden ser tratadas con éxito por agentes de salud comunitarios, pero hasta la fecha ningún país ha impulsado ese enfoque. Entrevista con Vikram Patel, Profesor e Investigador Principal del Wellcome Trust en la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres.

Vikram Patel

Vikram Patel es pionero en la prestación de atención de salud mental en lugares donde no hay profesionales de esta área. Patel es Profesor e Investigador Principal del Wellcome Trust en la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, y en abril de 2017 se sumará a la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard en calidad de Profesor de Salud Mundial de la Fundación Pershing Square. Además es Profesor Adjunto y Codirector del Centro de Enfermedades y Lesiones Crónicas de la Fundación de Salud Pública de la India y cofundador de Sangath, una organización no gubernamental de la India que ha sido galardonada con numerosos premios internacionales. Es miembro de la Academia de Ciencias Médicas del Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte, ha formado parte de comités de expertos de la Organización Mundial de la Salud y del Gobierno de la India, y ha llevado a cabo investigaciones sobre salud mental en muchos países de Asia y África. Patel se graduó en medicina en la Universidad de Mumbai en 1987. Se especializó en psiquiatría en el Royal College de Psiquiatría en 1992 y obtuvo su doctorado en la Universidad de Londres en 1997.

Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2017;95:172-173. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.17.030317

P: ¿Por qué se interesó en el área de la salud mental?

R: Opté por la psiquiatría cuando era un área nada atractiva y aún más estigmatizada de lo que está hoy en día. Dado que había alcanzado las calificaciones más altas en los exámenes finales en la facultad de medicina en Mumbai, podría haber elegido cualquier especialidad. Al comienzo, me interesó la neurología, ya que estaba fascinado por el cerebro y sus misterios. Pero mientras cursaba mi carrera me di cuenta de que en neurología los síntomas y las señales de la enfermedad eran primordiales. La psiquiatría era el único campo en el que la persona ocupaba el lugar central. Además, la psiquiatría representaba un puente singular entre la medicina y la sociedad.

P: Este año el Día Mundial de la Salud estará dedicado a abordar la depresión. ¿Podría hablarnos sobre la carga de esta enfermedad y sus causas?

R: La depresión es probablemente el trastorno mental que más se investiga a nivel mundial. En una revisión sistemática realizada en 2013 en el marco del proyecto sobre la Carga Mundial de Morbilidad se hallaron más de 100 estudios en todo el mundo que evaluaban la prevalencia de la enfermedad. En ese examen se observó que entre el 4% y el 5% de los adultos podrían cumplir los criterios de diagnóstico de la depresión, lo que podría extrapolarse a cientos de millones de personas en todo el mundo. La literatura mundial sobre la depresión demuestra que los factores de riesgo más frecuentes asociados con la depresión están relacionados con las desventajas y carencias sociales, como el bajo nivel de educación, la pérdida del empleo, el endeudamiento, la exclusión social o la marginación y la violencia. Las mujeres, por otra parte, corren un mayor riesgo de sufrir depresión, lo que en parte tiene que ver con la violencia interpersonal y otras consecuencias de la desigualdad por razón de género.

P: ¿Qué significa esto para la sociedad?

R: La depresión no afecta a una sola persona. En el caso de la madre, afecta al crecimiento y desarrollo de sus hijos. La depresión influye en la capacidad para trabajar, y por ende, quien la padece es menos productivo. Esto no solo incide en la familia, sino también en la economía en general. Recientemente un grupo de economistas estimó para el Foro Económico Mundial el coste total de la depresión en billones de dólares. Además, no olvidemos el suicidio: si bien en el ámbito sanitario se lo identifica como un resultado por sí mismo y no como consecuencia de un problema de salud mental, muchas de las personas que intentan suicidarse padecen depresión.

P: ¿Se cura la depresión? ¿Qué tratamiento se requiere para esta enfermedad?

R: A escala mundial, la evidencia más sólida avala los tratamientos psicológicos de breve duración basados en mecanismos cognitivos, conductuales e interpersonales. Hace poco llevamos a cabo una revisión sistemática de una serie de estudios sobre tratamientos psicológicos a cargo de trabajadores no especialistas, e identificamos 27 ensayos controlados aleatorizados de países de ingresos medianos y bajos. Desde nuestra revisión, se han publicado los resultados de al menos dos ensayos importantes, entre ellos nuestro propio estudio sobre el Programa de Actividad Sanitaria en la India, publicado en la edición de enero de The Lancet. La mayoría de dichos ensayos demuestran la eficacia de estos tratamientos para promover la remisión y la recuperación. La evidencia a favor de los antidepresivos es más limitada. La psicoterapia y la medicación resultan más eficaces en el caso de los pacientes con depresión grave. Para un número considerable de personas con síntomas depresivos de leves a moderados, la autoterapia y la asistencia de baja intensidad prestada por miembros de la comunidad resultan tan efectivas como las intervenciones clínicas más estructuradas como la psicoterapia.

P: El lema del Día Mundial de la Salud («Hablemos de la depresión») trata sobre cómo buscar ayuda. ¿Cómo podemos contrarrestar la estigmatización que por lo general hace que la gente no busque ayuda?

R: La estigmatización es un gran problema, y la solución no es sencilla. Un estudio reciente aportó escasas pruebas sobre las estrategias que se pueden utilizar para hacer frente a la estigmatización. Por ejemplo, la promoción del concepto de depresión como un trastorno cerebral biológico de hecho provocó más actitudes negativas, dado que sugiere que la enfermedad es un aspecto inmutable de la biología del individuo. Lo que sí creo que sirve es la divulgación: es decir, que la gente hable públicamente sobre su experiencia de depresión. En este sentido, el mensaje del Día Mundial de la Salud es estupendo. Además, aunque resulte difícil cambiar la actitud de la gente, podemos promulgar leyes que reduzcan la discriminación, por ejemplo al eliminar los obstáculos de acceso a la educación y al empleo para las personas con problemas de salud mental. Quizás sea más valioso y factible abordar la discriminación que la estigmatización. Muchos pueden tener una actitud negativa hacia las personas que padecen trastornos mentales, pero lo más importante es que no se les niegue el acceso a la educación o el empleo.

P: ¿Cómo se puede alentar a la gente con enfermedades mentales a buscar asistencia?

R: Recientemente publicamos en Lancet Psychiatry un trabajo en el que se describe un programa puesto en marcha en una zona rural de la India donde, en un periodo de 18 meses, el número de personas con depresión que buscó asistencia se multiplicó por seis. Lo que hicimos fue favorecer un enfoque desde la base con arreglo al cual, a través de miembros de la propia comunidad, se realizaron actividades de sensibilización mediante un lenguaje que todos eran capaces de comprender, se evitó hacer referencia a la depresión como un problema psiquiátrico, se analizaron cuestiones como el endeudamiento y la violencia doméstica, se alentó la autoterapia como una intervención de primer nivel, y se recurrió a soportes culturales adecuados como escenas de películas de Bollywood. Solo se hizo referencia a la depresión como problema biomédico cuando era grave y se requería una intervención clínica. Las intervenciones de sensibilización estuvieron a cargo de agentes comunitarios y asesores no especializados; por otra parte, las intervenciones de base empírica para combatir la depresión y los trastornos relacionados con el consumo de alcohol se hicieron más asequibles tanto en el entorno comunitario como en los centros de atención primaria.

P: ¿Cómo trabajan en comunidades que no tienen profesionales de la salud mental?

R: Dotamos a la gente de las competencias de autoterapia necesarias y encomendamos a personas de la comunidad que cuiden de las demás, en ambos casos con la capacitación y el apoyo adecuados. Como mencioné, acabamos de finalizar un estudio sobre este método y hemos observado que entre seis y diez sesiones breves de tratamiento, de 30 a 40 minutos de duración, para pacientes con depresión grave, por lo general llevadas a cabo en el domicilio del paciente o en centros de atención primaria, son eficaces para promover la remisión y la recuperación. Uno de los hallazgos más importantes de este estudio es que derriba el mito de que en los países en desarrollo el paciente prefiere la medicación a la psicoterapia. Si esta segunda se pone en práctica de una manera accesible y adecuada según el contexto, resulta muy viable y es muy bien aceptada.

P: ¿Se ha avanzado en la promoción de este enfoque?

R: A pesar de que existen pruebas sólidas de la aceptación y la eficacia de las intervenciones psicosociales a cargo de agentes comunitarios, no hay ningún país o región en el que se haya impulsado este planteamiento. Por ejemplo, en la India existen muchos proyectos a pequeña escala que ofrecen asistencia mental en lugares donde no hay psiquiatras, pero lo que realmente se necesita es la integración completa de este enfoque en los sistemas de sanidad pública, a fin de que estos servicios se presten en el nivel de atención primaria. Este es el objetivo que se ha propuesto el consorcio PRIME (programa para reducir la brecha terapéutica en los trastornos mentales), financiado por el Gobierno británico, en cinco países de ingresos medianos y bajos.

P: ¿Cómo funcionaría este enfoque en caso de promoverse?

R: La idea consiste en capacitar a millones de agentes de salud comunitarios y miembros de las comunidades en todo el mundo para que realicen intervenciones psicosociales con base empírica. Este enfoque no solo se aplicaría para tratar los problemas mentales en los países de bajos y medianos ingresos, sino también en los países de altos ingresos donde existe una brecha terapéutica considerable a pesar de contar con recursos especializados sustanciales. Cuando se disponga de profesionales especializados en salud mental, estos deben proporcionar capacitación, garantía de calidad y vías de derivación para los casos complejos que no respondan rápidamente al tratamiento. Las tecnologías digitales pueden desempeñar un papel en la promoción de la autoterapia, y en la capacitación y supervisión de los agentes comunitarios.

P: ¿Por qué los países desarrollados recurren tanto a la medicación para tratar la depresión cuando la psicoterapia es tan eficaz?

R: La atención de salud mental se ha convertido en un campo sumamente medicalizado dominado por la psiquiatría, en la que lo habitual es que se receten fármacos. Sin embargo, en los países desarrollados los pacientes buscan cada vez más opciones no farmacológicas para su recuperación, desde tratamientos psicológicos biomédicos hasta terapias espirituales y tradicionales como el yoga. La idea de recurrir a personas legas para prestar asistencia de salud mental encuentra a menudo resistencia por parte de los profesionales de este campo, incluso de los psicólogos clínicos, que argumentan que no es seguro ni eficaz a pesar de las pruebas en sentido contrario. Quizás lo ven como una amenaza para su autoridad y control profesionales sobre los tratamientos y las enfermedades.

P: ¿Cómo puso en marcha la organización no gubernamental de salud mental Sangath en Goa? ¿Qué novedades aportó?

R: Fundé Sangath junto con seis colegas en 1996. Hoy está considerada una de las instituciones líder en salud pública en la India. Sangath comenzó como un centro para niños con trastornos de desarrollo y salud mental, y luego creció para brindar asistencia a todos los grupos de la población. Había mucha demanda para esa clase de asistencia, y nos vimos abrumados por el número de pacientes derivados a nuestra organización. Sin embargo, muchas familias no podían costearse una atención especializada prolongada y frecuentemente no podían acudir a nuestro centro con regularidad. Entonces, empezamos a brindar asistencia en centros comunitarios y de atención primaria, sirviéndonos para ello de trabajadores no especializados, y luego evaluamos los efectos. Sangath fue pionera en aplicar este enfoque, en colaboración con entidades académicas y gubernamentales, para tratar diversas enfermedades mentales, desde el autismo y el alcoholismo hasta la depresión y la esquizofrenia.

P: ¿Qué les diría a los gobiernos que dan poca prioridad a la atención de la salud mental?

R: Debemos otorgar a la salud mental un valor fundamental. Se trata de un bien público en sí mismo. Hemos de esforzarnos por ofrecer soluciones a quienes lo necesiten: nuestro objetivo como científicos con una orientación práctica consiste en desarrollar formas eficaces de alcanzar dicho objetivo y maximizar a la vez la aceptación de los pacientes, de sus familias y, en última instancia, de quienes pagan por estos servicios. Hay algo que es muy cierto: la salud mental es tan importante como la salud física, y como ocurre con la salud física, no es posible ofrecer servicios de atención de la salud mental de manera gratuita.

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