Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Innovation sociale pour les soins de santé en Afrique

Dans les pays à faible revenu, des mesures incitatives contribuent à surmonter les obstacles à l’accès aux soins. Claire Keeton

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2017;95:246-247. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.17.020417

Millie Balamu va de maison en maison en apportant des soins vitaux à quelque 200 familles du district de Wakiso en Ouganda.

Un agent de santé communautaire de Living Goods fait subir à un enfant un test de dépistage rapide du paludisme dans le comté du Busia, à l’ouest du Kenya.
Un agent de santé communautaire de Living Goods fait subir à un enfant un test de dépistage rapide du paludisme dans le comté du Busia, à l’ouest du Kenya.
Living Goods

Dans les villages, on l’appelle masawu (ce qui veut dire «médecin» en luganda, la langue locale) alors qu’elle est en fait agent de santé communautaire.

Formée en 2011 et appuyée par l’organisation non gouvernementale (ONG) Living Goods, cette mère de trois enfants emporte toujours avec elle des tests et des médicaments pour dépister et soigner le paludisme, la diarrhée et la pneumonie – les trois principales causes de décès de l’enfant en Ouganda. Son téléphone portable lui permet de diagnostiquer ces maladies et d’inscrire les femmes enceintes en vue de consultations de suivi.

«Nos agents de santé communautaires ressemblent plus à des représentants indépendants qu’à des employés», précise Shaun Church, président de l’ONG Living Goods dont le siège est à San Francisco, aux États Unis d’Amérique.

«Il s’agit d’offrir des médicaments à un prix abordable, des produits et des services qui changeront la vie des gens.»

Le projet de Living Goods a été lancé en Ouganda en 2007 et au Kenya en 2015. C’est l’un des 23 projets dans 43 pays retenus par l’Initiative pour l’innovation sociale en santé sur les 170 proposés en 2015, comme moyens prometteurs d’améliorer la prestation des soins de santé.

L’Initiative pour l’innovation sociale en santé est le fruit d’une collaboration entre le Programme spécial de recherche et de formation concernant les maladies tropicales à l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), le Bertha Centre for Social Entrepreneurship and Innovation de l’Université du Cap, le Skoll Centre for Social Entrepreneurship de l’Université d’Oxford et la London School of Hygiene & Tropical Medicine.

Pour le Dr François Bonnici, cofondateur et directeur du Centre Bertha, ces projets proposent des solutions novatrices durables susceptibles d’être appliquées ailleurs à plus grande échelle.

«On ne cherche pas seulement à apporter des prestations sanitaires, mais aussi à rendre les communautés plus autonomes et à créer des emplois ou à apporter une autre valeur sociale», fait-il observer.

La notion d’innovation sociale empruntée à l’économie se rapporte aux efforts pour mobiliser et stimuler les communautés.

L’innovation sociale en santé peut concerner la prestation privée de soins de santé peu coûteux au moyen d’applications de téléphone portable – comme celle qu’utilise Balamu pour diagnostiquer des affections courantes de l’enfant – et d’autres moyens novateurs propres à rendre les soins de santé plus accessibles et abordables dans les communautés à revenu faible, précise le Dr Bonnici.

Il ressort d’un document de travail présentant les résultats d’un essai contrôlé randomisé en Ouganda portant sur plus de 8000 ménages, publié en 2016 par le Centre de recherche économique et politique, que le projet de Living Goods a contribué à réduire la mortalité de l’enfant dans les ménages de 27% entre 2011 et 2013.

Living Goods calcule que sa méthode revient à moins de 2 dollars par personne desservie – un coût qu’elle prend en charge.

«Le projet a été conçu pour régler 3 problèmes de santé communautaire: la recherche de volontaires dans des communautés défavorisées, l’absence d’encadrement et une chaîne d’approvisionnement qui laisse à désirer», précise Shaun Church.

«Chaque agent de santé communautaire emporte avec lui ce que nous appelons «une trousse dans un sac». Il s’agit de traitements et de produits préventifs comme des flocons d’avoine vitaminés, des antipaludiques et des antidiarrhéiques. Ils peuvent aussi vendre des articles à usage domestique comme des fourneaux utilisant une énergie propre, des lampes solaires ou des filtres à eau.

«La demande est forte et le coût de l’acheminement de ces produits est en grande partie couvert par l’économie réalisée grâce aux achats groupés» précise Shaun Church.

Living Goods forme ses agents de santé communautaires, leur accorde un prêt initial qui leur permet d’acheter les produits à des prix subventionnés et suit les résultats en récompensant les plus performants. Les agents de santé communautaires s’engagent à consacrer à leur activité au moins 2 heures par jour, 5 jours par semaine. La plupart d’entre eux travaillent à temps partiel et tirent 10 à 15 dollars par mois de la différence entre les prix d’achat et les prix de vente. Le revenu mensuel moyen dans les villages concernés varie entre 30 et 120 dollars.

Shaun Church précise que Living Goods espère desservir 6,5 millions de personnes à fin 2018 grâce à des partenariats avec d’autres ONG au Myanmar, en Ouganda et en Zambie.

Un autre des 23 projets retenus par l’Initiative pour l’innovation sociale en santé est appliqué par Kheth’Impilo, une ONG sud africaine visant à pallier la grave pénurie de pharmaciens en Afrique du Sud.

Il s’agit d’accroître le nombre de personnes qui commandent et fournissent des médicaments essentiels à quelque 3 millions de Sud Africains sous traitement antirétroviral – sur les 7 millions vivant avec le VIH – ainsi qu’aux diabétiques, hypertendus, cardiaques et autres malades chroniques.

Le projet Kheth’Impilo applique dans 4 provinces sud africaines un programme de formation reconnu au niveau national qui est destiné aux diplômés de l’enseignement secondaire et leur permet de devenir assistants pharmaciens. Cette formation leur permet de travailler dans les secteurs public et privé sous la supervision directe de pharmaciens.

Ils peuvent aussi assurer certaines fonctions dans les centres de soins de santé primaire sous la supervision indirecte de pharmaciens, par exemple commander des médicaments et les remettre avec les conseils voulus. La supervision indirecte signifie que le pharmacien se trouve dans une pharmacie du voisinage et se rend périodiquement auprès des assistants pharmaciens.

Il s’agit de former des personnes qui pourront intervenir dans les communautés, là où la capacité de dispenser des médicaments aura l’impact le plus marqué sur la santé et l’emploi, dans un pays où un quart des 53 millions d’habitants sont au chômage.

Comme le souligne le Dr Ashraf Grimwood, directeur général de Kheth’Impilo, «Nous utilisons les moyens dont nous disposons et cherchons à renforcer les communautés en appliquant des principes de gestion, en améliorant la logistique et par des mesures incitatives et un encadrement rigoureux».

En Ouganda, un agent de santé communautaire de Living Goods vérifie la température d’un nouveau-né au moyen d’une application sur son téléphone portable.
En Ouganda, un agent de santé communautaire de Living Goods vérifie la température d’un nouveau-né au moyen d’une application sur son téléphone portable.
Living Goods/Tine Frank

Chaque semaine, dans le cadre de leur apprentissage, les assistants pharmaciens passent 4 jours dans un centre de soins sous supervision et suivent des cours théoriques pendant une journée. Le taux de réussite au bout du programme de deux ans est de 95% et le taux d’emploi de 99%.

«Une fois leur formation terminée, les assistants peuvent assurer la plupart des tâches des pharmaciens qualifiés, lesquels se rendent dans les établissements de soins primaires pour superviser la bonne marche des opérations», précise Lizette Monteith, responsable des services pharmaceutiques de Kheth’Impilo.

«Un des objectifs essentiels est de créer des emplois en tenant compte de la pénurie de compétences dans l’économie du pays» ajoute-t-elle.

Le projet qui ne concernait qu’une poignée d’étudiants en 2011 en comptait plus de 800 l’an dernier. C’est là un des 2 modèles fondés sur la délégation de certaines tâches qui ont été mis au point pour pallier la pénurie de pharmaciens en Afrique du Sud. L’autre apprend aux infirmières à fournir des médicaments.

Il ressort d’une étude comparant les 2 approches publiée en avril 2016 dans le Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome que le modèle des assistants pharmaciens sous supervision indirecte assure une meilleure qualité de soins pharmaceutiques et se révèle moins coûteux à appliquer que le modèle fondé sur les infirmières.

«La date de péremption est moins souvent dépassée et les produits sont plus rarement en rupture de stock dans les établissements dotés d’assistants pharmaciens. Ces résultats sont très encourageants, mais nous avions besoin d’analyses plus poussées, car l’étude porte sur des modèles et des populations différents», précise Lizette Monteith, l’un des auteurs.

Il y a aussi des avantages socioéconomiques pour les assistants eux mêmes dont beaucoup étaient précédemment au chômage. «Plus de 400 assistants ont mené à bien leurs 2 années de formation et une bonne partie d’entre eux était sans emploi. Désormais, ils perçoivent un salaire et ramènent chez eux et dans leur communauté plus de 62 millions de rands (4,4 millions de dollars) par an», ajoute t-elle.

«Les étudiants sont incroyablement zélés. Un petit groupe originaire de la province du Cap oriental parcourait environ 350 km chaque semaine pendant une année pour assister aux cours à East London. Ils arrivaient toujours à l’heure et ne partaient jamais en avance.» précise Lizette Monteith.

Un autre projet de l’Initiative pour l’innovation sociale en santé est celui du nécessaire de traitement (Learner Treatment Kit) pour dépister et traiter le paludisme dans les écoles du Malawi qui est utilisé par Save the Children en partenariat avec les ministères de la santé et de l’éducation.

Les enseignants qui participent au projet offrent des tests de dépistage et un traitement du paludisme aux écoliers. Ce service réduit l’absentéisme, car les enfants viennent à l’école même lorsqu’ils ne se sentent pas bien sachant qu’ils y bénéficieront d’un dépistage et d’un traitement.

Cela accroît leur charge de travail, mais les enseignants sont motivés et comprennent l’enjeu du service qu’ils apportent, fait observer Victor Kadzinje qui coordonne le projet.

«Le nécessaire de traitement est le seul service médical directement disponible dans les écoles primaires pendant les heures de cours. C’est un service qui sauve des vies».