世界卫生组织简报

遏制阿片类处方药物依赖

阿片类药物的过量使用和所导致的死亡在北美洲流行,更因为处方和销量日益增多而加剧。

《世界卫生组织简报》2017;95:318-319. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.17.020517

顾客在药店购买起泡包装药片
顾客在药店购买起泡包装药片
世卫组织/S. Volkov

Andrew Kolodny博士当时并不清楚这一点,但现在开始见证一场重大的药物成瘾危机在美利坚合众国开始。

二十一世纪初,Kolodny是纽约市卫生部门药物依赖问题公共卫生专家,他在南布朗克斯到布鲁克林市中心的贫困社区工作,这里饱受可卡因和海洛因的困扰。

他说:“我们在努力处理非法药物问题时,注意到纽约市地区的中产阶级社区药物过量死亡人数正在增加。”

1995年之前,美国阿片类止痛药的处方仅限于为晚期癌症、严重受伤或大手术后患者缓解疼痛。

这种限制是基于对患者可能成瘾的担心和两种阿片类药物流行病的惨痛经历:1900年代初,海洛因可合法销售,用于治疗各种病痛,而1960年代,在越南战争时期,非法海洛因依赖流行一时。

阿片类药物是一类用于减轻疼痛的药物。它们包括海洛因、以及处方止痛药,如羟考酮、氢可酮、可待因、美沙酮和吗啡。

Kolodny是非政府组织“负责任的阿片类药物处方医师”的主任,以及马萨诸塞州布兰迪斯大学的研究员,他说,1986年,一项基于38名患者的研究表明,这些强大的处方药可以为抑制慢性疼痛安全使用,成瘾率极低,一些疼痛专家开始主张以这种方式更广泛地使用它们。

他说,这种加开阿片类药物处方的运动是由患者和获得制药公司资助的专业团体在1990年代催生的。

此后,美国一直面临日益流行的的阿片类药物依赖,包括海洛因使用量的上升和阿片类药物过量死亡达到前所未有的水平。

1999年到2015年,有超过18.3万人死于与处方阿片类药物有关的用药过量,根据疾病控制和预防中心(疾控中心)的数据,2012年,在美国开出了2.5亿张以上阿片类药物处方,对美国3.19亿人口来说,已经绰绰有余。

其中一些处方是用于姑息治疗或急性疼痛,但更多的是针对慢性非癌症疼痛患者,如背痛、头痛和纤维肌痛。

如个体经营承包商Dan Schoepf这样的患者,1999年在加利福尼亚州长滩,治疗疼痛的医生首次为他开出羟考酮处方,应对严重的背部伤痛。随着时间的推移,因为耐受性增加,他需要更大的剂量来缓解疼痛。

“有时候,我很快就用完了我的处方药物,陷入抑郁状态,直到我拿到下一个处方,”Schoepf说。“药用完时,我不能和任何人说话,[因为]我病得厉害。我不能靠药物活着,没有它我又不能活,我的家庭要被我毁了。”

然后,13年后,医生对Schoepf进行了理疗。痛苦停止了,他接受了戒毒治疗,让他彻底摆脱了阿片类药物。

疾控中心的国家伤害预防和控制中心主任Debra Houry博士说,在姑息治疗之外对抑制慢性非癌症疼痛的阿片类药物的过度处方,加剧了美国的阿片类药物依赖的流行。

“我在读医学院时,我们不知道这些药物如此容易成瘾,我们被鼓励如此来治疗疼痛。现在我们有更确凿的证据表明,长期开出此类药物是不安全的,”Houry说。

其他高收入国家,包括澳大利亚和大不列颠及北爱尔兰联合王国,长期服用治疗慢性疼痛的阿片类药物的患者数量有所增加。但药物依赖流行和大量用药过量死亡,主要发生在美国和加拿大。

与此同时,尽管可待因和吗啡被纳入世卫组织用于姑息治疗的《基本药物标准清单》中,但在世界其余的大部分地区,死于癌症的患者却很少或没有机会获得阿片类镇痛药。

前急诊室医生Houry说,卫生保健提供者低估了阿片类药物成瘾的风险,高估了其益处。

Houry在美国疾控中心的团队正在采取策略,说服医生考虑阿片类药物替代品,该疾控中心是美国负有遏制阿片类药物依赖流行病任务的许多机构中的一个机构,这些机构还包括司法部和总统办公厅等。

“应该先使用阿片类药物之外的其它方法。相反......(这个国家的)医生却是直奔阿片剂,直接给氧,”Schoepf说,所谓给氧,是指羟考酮,一种常用处方阿片类药物。

以药片形式服用的处方阿片类药物
以药片形式服用的处方阿片类药物
世卫组织/S. Volkov

在加拿大,1991年至2014年间,安大略省的处方阿片类药物过量死亡人数增加了五倍,仅在2015年就有约2000名加拿大人死亡。

多伦多成瘾问题和精神卫生中心的资深研究员Benedikt Fischer说:“这个问题积重难返,是由于医疗系统和医疗实践严重和全面的越轨行为,以及监管和政策行动无效。”

在美国,疾控中心最近启动了一项计划,旨在改进未充分利用的处方药物监测程序的绩效。在这些程序下,医生或护士利用国家电子数据库跟踪受控处方药物的开药和配药,以识别疑似滥用药物的情况。

美国一些州将处方药物监测程序与患者的电子病历相联系,帮助医生更便捷地查阅患者的处方记录。如果看到一名患者要求从不同提供者那里购买处方药,即所谓的“采购式就医”,则会对其他医生发出警示。

并非所有的处方药物监测程序都会让医生看到患者实时接受的其它处方。Fischer补充说,如果存在这种程序,其利用也不充分。

医检人员和验尸官也可以利用处方药物监测程序,查找哪些医生最近可能向患者开出阿片类药物。

去年,疾控中心发布了若干指南,推荐循证疼痛管理技术,如理疗,以及作为慢性疼痛的一线治疗方法的非阿片类药物,如消炎药。

如果开具阿片类药物处方,建议医生确保患者充分了解其风险,并始于尽可能低的有效剂量,避免高于特定水平的剂量。疾控中心还与医学院校和护理学院合作,确保向学生讲授安全的阿片药物处方和疼痛管理。

此外,疾控中心在2015年发布了各州预防措施程序,支持该国50个联邦州的16个州防止处方药物使用过量。它支持采取干预措施,如将疾控中心指南纳入卫生保健系统,进行政策重估,以评估是否使用纳洛酮这种过量逆转药物,并收集数据以更好地确定过量热点。

Houry说,关于这些举措在阿片类药物死亡问题上的效应的数据仍在收集中,但是初步报告是大有希望的。例如,与去年相比,伊利诺伊州的医生每月利用处方药物监测程序的次数提高了三倍。

一些分析表明,大不列颠及北爱尔兰联合王国呈现类似的处方药物过量的趋势。英国疼痛问题顾问Cathy Stannard博士驳斥了这些说法,称该国确有一些处方止痛药致死案例,但遵守指南可防止更多的用药过量和死亡。

根据英国国家统计局的统计,合成阿片类止痛药(曲马多)的致死人数增加了,1996年报告一人死亡,2014年则报告有240人死亡。2015年,曲马多过量死亡人数降至208人。

“在英国国家卫生署的结构中,全科医生往往与患者保持密切关系,可能有助于限制采购式就医,”国家卫生署格洛斯特郡临床调试组疑难疼痛顾问和疼痛转换计划临床主管Stannard说。

Anna Lembke博士说,美国需要更强大的卫生和社保系统来处理处方阿片类药物流行问题,他在去年出版的《贩毒者MD》一书中,强调了该国的处方阿片类药物依赖流行病。

斯坦福大学的精神病学副教授和成瘾问题专家Lembke说:“解决方案在于改革卫生保健系统,鼓励医生与病人交谈,教育患者并花更多的时间与他们在一起,而不仅仅是开药和作手术。”

许多医生不知道如何诊断或治疗成瘾症,无法帮助依赖阿片类药物的患者。需要一种治疗疼痛的新方法,她说:“我们需要改变关于疼痛的叙述,鼓励抗御力的观念,理解现代医学的局限性。”