Boletín de la Organización Mundial de la Salud

El empoderamiento de los pacientes puede mejorar la calidad de la atención de la salud

Frederico C. Guanais aduce que la expansión de la atención primaria en las Américas no es suficiente para garantizar la calidad y eficacia de los servicios de salud.

IADB

Frederico C. Guanais es un especialista brasileño en política y planificación sanitarias. En 2010 empezó a trabajar en el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) en Washington (EE.UU.) como especialista principal en salud, y desde 2014 desempeña sus funciones en la oficina del BID en Lima (Perú). En 2009 dirigió la Oficina de Cooperación Internacional de la Escuela Nacional de Administración Pública del Brasil. De 2006 a 2009 fue jefe de personal en el Ministerio de Desarrollo Social del Brasil, donde asesoraba sobre políticas de protección social y coordinación intersectorial con las políticas en materia de salud, nutrición y educación. En 2006 se doctoró en administración pública, con especialización en política sanitaria, en la Universidad de Nueva York (EE.UU.). En 1995 se graduó en ingeniería civil por la Universidad Federal de Bahía (Brasil), donde también obtuvo una Maestría en administración tres años después.

Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2017;95:489-490. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.17.030717

P: ¿Cómo empezó a interesarse por la salud pública?

A: Mi padre (el Dr. Oliveiros Guanais) era anestesista, y cuando era pequeño escuché hablar mucho de medicina. La faceta favorita de su trabajo era la interacción con los pacientes en la consulta preanestésica, en la que los tranquilizaba escuchando sus historias y hablándoles del procedimiento para contribuir a mejorar los resultados fisiológicos y psicológicos. No obstante, yo estudié ingeniería civil, y solo a finales del primer año de mi doctorado en políticas públicas empecé a interesarme por la salud pública, la política sanitaria y los servicios de salud bajo la orientación de mentores como James Macinko y Jan Blustein. Por entonces estaban sucediendo muchas cosas interesantes en el ámbito de la salud pública en el Brasil: se estaba ampliando a nivel nacional un programa de atención primaria orientado a las comunidades (el Programa de Salud de la Familia); se estaba creando un organismo de reglamentación para la vigilancia de la salud y una unidad de economía sanitaria; se estaba aplicando una política sobre medicamentos genéricos; y acababa de ponerse en marcha el programa de VIH del Brasil, que hoy cuenta con un gran reconocimiento. Sin embargo, me sorprendía la falta de investigaciones cuantitativas sobre el grado en que la expansión del acceso a la atención primaria de la salud estaba mejorando los resultados sanitarios. Me di cuenta de que podía contribuir a dicha investigación y a encontrar mejores formas de ampliar el alcance de los programas de atención primaria de la salud.

P: ¿Por qué eligió la calidad de la atención sanitaria como tema de investigación?

R: Inicialmente mi investigación versaba sobre la expansión de la cobertura de los servicios de salud, que es un primer paso necesario en zonas desatendidas. Pero sabía que, a menos que los servicios se prestaran con una cierta calidad, el aumento de la cobertura no mejoraría los resultados sanitarios. Entonces, desde mi faceta de ingeniero, empecé a querer resolver el complejo rompecabezas que representan el diseño y la aplicación de los sistemas de salud, de modo que “los servicios de salud que se prestan a las personas y las poblaciones aumenten de manera efectiva la probabilidad de obtener los resultados sanitarios deseados”, con arreglo a la definición de calidad de la atención sanitaria del Instituto de Medicina [de los EE.UU.]. Me pareció que faltaba la perspectiva de los usuarios, y esto me llevó a investigar sobre los sistemas de salud y la prestación de atención sanitaria desde la perspectiva de los pacientes. En los últimos dos años, un grupo de investigación integrado por colegas del BID y otras instituciones publicó una serie de artículos basados en las conclusiones de varias encuestas realizadas en seis países de América Latina y el Caribe, que se inspiraron en las encuestas internacionales de salud del Commonwealth Fund, un grupo de estudios con base en Nueva York.

P: Usted publicó un estudio sobre esta cuestión el año pasado en la revista Health affairs. ¿A qué conclusiones llegó?

R: Este es uno de los estudios basados en las encuestas financiadas por el BID que acabo de mencionar. Cuando el Commonwealth Fund examinó el desempeño de los sistemas de salud en 11 países de altos ingresos, observó que el 87% de los pacientes de esos países calificaban la calidad de la atención como “buena”, “muy buena” o “excelente”. En nuestros estudios reprodujimos este ejercicio en países de ingresos medianos de las Américas –el Brasil, Colombia, El Salvador, Jamaica, México y Panamá–, y la conclusión fue que solo el 40% aproximadamente de quienes respondieron calificaron la calidad de la atención que recibían de médicos generales como “buena”, “muy buena” o “excelente”. Usando los mismos datos también constatamos que, de las personas que acuden regularmente al mismo centro de atención sanitaria, el 40% dicen que los médicos no les dedican suficiente tiempo, el 26% señalan que los médicos no les explican las cosas de modo comprensible, y el 36% indican que los médicos no revisan su medicación ni les explican los posibles efectos secundarios. Por otro lado, nuestro análisis multivariado muestra que estas variables, que son ejemplos de calidad desde la perspectiva de los pacientes, son algunos de los mejores indicadores de confianza en el conjunto del sistema de salud. Este es un mensaje sumamente importante para los encargados de la formulación de políticas: la experiencia de los pacientes en los centros de atención primaria es un indicador fiable del modo en que las personas perciben el sistema nacional de salud en su conjunto.

P: ¿Por qué la expansión de la cobertura sanitaria en el Brasil no fue acompañada de un alto nivel de calidad de la atención?

R: La experiencia del Brasil es importante y representativa para los países de ingresos medianos y medianos-bajos que han implantado la cobertura sanitaria universal. Cuando la Constitución de 1988 implantó la cobertura sanitaria universal, no había ninguna estrategia de aplicación, y no fue hasta la expansión del Programa de Salud de la Familia (Programa Saúde da Familia) – actualmente denominado Estratégia Saúde da Familia– que muchas personas de las zonas más pobres tuvieron su primer contacto con el sistema público de atención sanitaria del Brasil (Sistema Único de Saúde or SUS). Así, el primer logro del SUS fue la puesta a prueba y ampliación a nivel nacional del Programa de Salud de la Familia en el decenio de 1990 y principios del decenio de 2000. El Programa de Salud de la Familia logró resultados espectaculares, especialmente en las regiones donde la cobertura había sido baja, pese a la escasa calidad de la atención.

P: ¿Por qué el Brasil no ha logrado mejorar la calidad de la atención en general desde entonces?

R: Cuando la atención primaria de la salud se extiende a más personas, estas están agradecidas por tener acceso a los servicios, pero una vez que tienen acceso, empiezan a pensar en la calidad. Cuando se prestan servicios a gran escala —en el Brasil, este modelo de atención primaria presta servicio a 120 millones de personas—, el desafío consiste en crear la infraestructura organizativa y de gestión capaz de garantizar una alta calidad de la atención. En 2011, el Brasil puso en marcha un sistema de financiación basado en los resultados denominado Programa Nacional de Mejora del Acceso y la Calidad en la Atención Primaria (PMAQ, por sus siglas en portugués), y sus resultados pueden contribuir de manera importante a la mejora de la calidad de la atención primaria ampliada.

P: ¿Qué tipo de reformas se están realizando en América Latina para mejorar la calidad de la atención?

R: Existe un sólido consenso sobre la importancia de mejorar la calidad de la atención primaria, y la mayoría de los ministerios de salud de las Américas están dispuestos a lograr este objetivo mediante reformas. Sin embargo, sobre el terreno ha sido difícil encontrar estrategias para aplicar esa reforma. El Brasil, por ejemplo, está intentando hacerlo con el PMAQ, y espero que se obtengan resultados positivos. Con todo, se precisa más innovación en el modelo de atención primaria para hacer avanzar esa agenda. Por ejemplo, Colombia puso en marcha una importante reforma en el decenio de 1990 centrada en la cobertura y la protección financiera más que en la atención primaria. Ahora bien, las aseguradoras privadas que operan dentro del sistema de seguro contributivo han comprendido que la mejor forma de luchar contra las enfermedades no transmisibles (ENT) es invertir en una atención primaria de alta calidad y centrada en el paciente con miras a mejorar los resultados sanitarios y, al mismo tiempo, controlar los costos, que es un concepto que se aplica a los modelos tanto público como privado.

Chile cuenta con un sistema sólido de atención primaria de alta calidad, y recientemente ha realizado reformas para mejorar el acceso a la atención después del horario normal. El Perú, aun habiendo obtenido excelentes resultados con una red de atención primaria centrada en la salud materna e infantil, está intentando mejorar sus servicios de atención primaria para abordar un abanico más amplio de afecciones, especialmente las ENT, adoptando para ello un enfoque ambicioso pero necesario: centrarse tanto en la calidad como en la eficiencia. Sin embargo, una vez más cabe subrayar que una cosa es contar con la voluntad política de promover reformas y otra saber cuál es la mejor forma de llevarlas a cabo. Este es el desafío. Creo que la mejor forma de hacerlo es adoptar un enfoque ascendente y consultar a los pacientes.

P: Hubo una protesta pública contra la mala calidad de los servicios de salud públicos antes de la Copa del Mundo de 2014 celebrada en el Brasil. ¿Qué podemos aprender de este episodio?

R: No es frecuente ver muestras de descontento junto con un movimiento popular que pide una mejora de la calidad de la atención sanitaria. En el caso del Brasil, esta demanda fue la semilla de un movimiento popular que pudo haber impulsado importantes cambios en la organización de los sistemas de salud del país. Pero lo que vimos en el Brasil fue a la clase media emergente en las calles, luchando por la mejora de los servicios de salud, más que un amplio movimiento de masas que demanda una mejor calidad de los servicios en beneficio de todos los ciudadanos. El SUS se creó para todos, pero muchos brasileños pudientes compran seguros privados y se retiran del SUS, por lo que este queda para los pobres. La Constitución de 1988 protege la salud como derecho universal, pero en realidad este derecho no se ejerce equitativamente.

P: ¿Qué importancia tiene la calidad de la atención para los esfuerzos por lograr los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS)?

R: Siempre es difícil de predecir. Tanto los Objetivos de Desarrollo del Milenio como los ODS se centran en la cobertura, no en la aplicación; sin embargo, la cobertura por sí sola no es suficiente para garantizar la calidad. En algunos países hay un cierto debate sobre el modo en que se podría lograr la cobertura universal y, en última instancia, los ODS, pero se habla muy poco de la calidad de la atención. Tenemos que centrarnos de verdad en la calidad de la atención para lograr los ODS. La calidad de la atención se suele pasar por alto. La cobertura y la calidad de la atención deben ir de la mano.

P: En su investigación sugiere que un enfoque más centrado en el paciente es clave para mejorar la calidad de la atención sanitaria. ¿Qué disposición tienen los profesionales y gestores sanitarios a adoptar este enfoque?

R: Ya nos estamos alejando del enfoque tradicional basado en que el médico lo sabe todo. Uno de los factores que está impulsando este cambio es la rápida transición epidemiológica desde las enfermedades infecciosas a las crónicas. Si uno se vacuna contra la gripe, probablemente quede protegido y el problema está resuelto. Sin embargo, las enfermedades no transmisibles, como la diabetes y la hipertensión, son problemas crónicos y el paciente tiene que participar en la solución asistencial para lograr buenos resultados. Los médicos también tienen que compartir sus conocimientos especializados y hablar a los pacientes de modo comprensible. América Latina y el Caribe se están viendo confrontados con altos niveles de ENT, especialmente enfermedades cardiovasculares, diabetes, accidentes cerebrovasculares, cáncer y depresión, y estas enfermedades seguirán siendo un factor principal que contribuirá a la necesidad de empoderamiento de los pacientes.

P: ¿Hay otros factores que incrementen la necesidad de empoderamiento de los pacientes?

R: Sí. Tal y como he indicado, las expectativas públicas están cambiando, y esto queda de manifiesto cuando se comparan los resultados de las encuestas de satisfacción realizadas a la entrada de los ambulatorios en países de las Américas y África. Los pacientes de las zonas más pobres y desatendidas de África están contentos solo por tener una cita, por lo que cualquier encuesta realizada en un ambulatorio sobrestimará los resultados de satisfacción porque muchas personas no pueden incluso llegar al centro. Esto solía pasar en las Américas, pero ahora estos pacientes tienen mayores expectativas. Esta sensación de aumento de las expectativas públicas acerca de la calidad de la atención es positiva y puede propiciar mejoras.