Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Rendre les patients plus autonomes peut entraîner des améliorations de la qualité des soins de santé

Frederico C. Guanais soutient que l’extension des soins de santé primaires dans les Amériques n’est pas suffisante pour garantir la qualité et l’efficacité des services de santé. Il s’entretient avec Andréia Azevedo Soares.

IADB

Frederico C. Guanais est un spécialiste brésilien des politiques de santé et de la planification. Il est entré à la Banque interaméricaine de développement (BID) à Washington (États-Unis d’Amériques), en tant que spécialiste principal de la santé en 2010, et il travaille au bureau de pays de la BID à Lima (Pérou) depuis 2014.
En 2009, il a dirigé le Bureau de la Coopération internationale à l’École nationale d’administration publique au Brésil. De 2006 à 2009, il a été le chef du personnel au Ministère du développement social au Brésil, où il donnait des conseils sur la politique de protection sociale et la coordination intersectorielle avec la santé, les politiques de nutrition et d’éducation. En 2006, il a obtenu à l’Université de New-York (États-Unis d’Amérique) un doctorat en administration publique, avec une spécialisation en politique de la santé. En 1995, il a obtenu un diplôme de génie civil à l’Université fédérale de Bahia (Brésil), ainsi qu’un master en administration 3 ans plus tard.

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2017;95:489-490. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.17.030717

Q: Qu’est-ce-qui vous a amené à vous intéresser à la santé publique?

Mon père (Dr Oliveiros Guanais) était anesthésiste et en grandissant j’ai beaucoup entendu parler de médecine. Dans son travail, il préférait l’interaction avec les patients lors des visites préanesthésiques, lorsqu’il les rassurait en écoutant leur histoire et en leur parlant de la procédure pour améliorer les résultats physiologiques et psychologiques. J’ai cependant étudié le génie civil, et ce n’est qu’à la fin de la première année de mon doctorat en politique publique que j’ai commencé à m’intéresser à la santé publique, à la politique de la santé et aux services de santé, sous la houlette de mentors tels que James Macinko et Jan Blustein. À l’époque, il se passait tant de choses passionnantes au niveau de la santé publique au Brésil : un programme de soins primaires axé sur la communauté (le Programme de santé familiale) était développé pour s’étendre à l’échelle nationale, une agence de réglementation pour la surveillance de la santé et une unité de l’économie de la santé étaient fondées, une politique sur les médicaments génériques était mise en œuvre, et le programme brésilien (maintenant largement reconnu) de lutte contre le VIH venait d’être présenté. Cependant, j’étais stupéfait par le manque d’études quantitatives indiquant dans quelle mesure l’extension de l’accès aux soins de santé primaires contribuait à améliorer les résultats sanitaires. Je me suis rendu compte que je pouvais contribuer à ce type d’étude et aider à trouver de meilleurs moyens de fournir les programmes de santé primaire à une échelle plus large.

Q: Qu’est-ce-qui vous a conduit à faire de la qualité des soins médicaux votre sujet de recherche?

Au départ, mon sujet de recherche concernait l’élargissement de la couverture des services de santé, une première étape nécessaire dans les zones mal desservies. Mais je savais qu’à moins de fournir des services d’une certaine qualité, la couverture plus large n’allait pas améliorer les résultats en matière de santé. C’est à ce moment-là que mon intérêt s’est éveillé et que l’ingénieur que j’étais a voulu résoudre ces problèmes complexes de la conception et de la mise en œuvre des systèmes de santé, afin que «les services de santé pour les individus et les populations augmentent réellement la probabilité d’obtenir les résultats sanitaires escomptés», pour citer la définition de la qualité des soins médicaux de l’Institut de Médecine [aux États-Unis d’Amérique]. J’ai senti qu’il manquait le point de vue des utilisateurs et cela m’a conduit à faire de la recherche sur les systèmes de santé et la prestation des soins de santé dans cette perspective. Au cours des deux dernières années, un groupe de recherche qui compte des collègues de la BID et d’autres institutions a publié une série d’articles fondés sur les conclusions des enquêtes conduites dans six pays d’Amérique latine et des Caraïbes, inspirées des enquêtes de santé internationales du Fonds du Commonwealth, un think tank établi à New York.

Q: Vous avez publié une étude à ce sujet l’année dernière dans le journal Health affairs. Qu’avez-vous découvert?

C’est une des études basées sur les enquêtes financées par la BID dont je viens de parler. Lorsque le Fonds du Commonwealth a étudié la performance des systèmes de santé dans 11 pays à haut revenu, ils ont découvert que 87% des patients dans ces pays évaluaient la qualité des soins comme «bonne», «très bonne» ou «excellente». Dans nos études, nous avons refait l’exercice dans des pays à revenu intermédiaire des Amériques – Brésil, Colombie, El Salvador, Jamaïque, Mexique et Panama – et il s’avère que seuls 40% des personnes interrogées évaluaient la qualité des soins généralistes qu’ils recevaient comme «bonne», «très bonne» ou «excellente». En utilisant les mêmes données, nous avons également observé que, parmi les patients qui se rendent régulièrement dans un centre de soins, 40% estiment que les médecins ne leur accordent pas assez de temps, 26% que les médecins n’expliquent pas les choses d’une manière qui leur soit compréhensible, et près de 36% que les médecins ne passent pas leurs médicaments en revue et n’abordent pas les effets secondaires potentiels. De plus, notre analyse multivariée montre que ces variables, qui sont des garants de qualité du point de vue du patient, comptent parmi les meilleurs facteurs prédictifs de confiance dans l’ensemble du système de santé. C’est un message d’une haute importance pour les dirigeants : l’expérience qu’ont les patients dans les établissements de soins de santé primaires est un indicateur solide de la manière dont les gens perçoivent leur système national de santé dans son ensemble.

Q: Pourquoi l’élargissement de la couverture sanitaire au Brésil n’est-elle pas allée de pair avec des soins de qualité?

L’expérience brésilienne est importante et représentative des pays à revenu faible ou intermédiaire qui ont déployé la couverture de santé universelle (CSU). Lorsque la constitution de 1998 a adopté la CSU, il n’y avait pas de stratégie de mise en place et ce n’est qu’à partir de l’extension du Programme de santé familiale (Programa Saúde da Familia) – désormais renommé la Estratégia Saúde da Familia (Stratégie de la santé familiale) – que de nombreuses personnes des régions les plus pauvres ont pu bénéficier pour la première fois du système de soins du Brésil financé par des fonds publics (Sistema Único de Saúde ou SUS). Ainsi la réussite principale du SUS a été d’avoir géré puis étendu à l’échelle nationale le Programme de santé familiale au cours des années 1990 et au début des années 2000. Le Programme de santé familiale est parvenu à des résultats spectaculaires, en particulier dans des régions où la couverture était faible, malgré la mauvaise qualité des soins.

Q: Pourquoi le Brésil n’est-il pas parvenu depuis lors à fournir globalement des soins de meilleure qualité?

Lorsque les soins de santé primaires sont étendus à davantage de personnes, elles sont tout d’abord reconnaissantes d’avoir accès à ces services puis dans un second temps commencent à se soucier de la qualité. Quand les services sont fournis à grande échelle – au Brésil ce modèle de soins primaires couvre 120 millions de personnes – le défi est de créer l’infrastructure managériale et organisationnelle en mesure d’assurer des soins de qualité. En 2011, le Brésil a lancé un système de financement basé sur les résultats appelé Programme national pour l’amélioration de l’accès aux soins primaires et de leur qualité (l’acronyme en portugais étant PMAQ) et ses résultats pourraient donner des indications importantes pour améliorer la qualité des soins primaires à grande échelle.

Q: En Amérique Latine, quel est le type de réformes visant à améliorer la qualité des soins?

A: L’importance d’améliorer la qualité des soins primaires fait consensus et la plupart des ministères de la santé des Amériques sont favorables à la poursuite de cet objectif au moyen de réformes. Sur le terrain, il est cependant difficile de trouver les bonnes stratégies pour les mettre en place. Le Brésil, par exemple, essaye d’y parvenir à l’aide du PMAQ, et j’ai bon espoir que cela porte ses fruits. Mais il faut apporter davantage d’innovations au modèle de soins primaires pour poursuivre un tel programme. Par exemple, la Colombie a lancé dans les années 1990 une réforme importante centrée sur la couverture et la protection financière plutôt que sur les soins primaires.

Le Chili a un système de soins primaires puissant qui dispense des soins de qualité et de récentes réformes visent à améliorer l’accès aux soins en dehors des heures d’ouverture. Le Pérou a obtenu d’excellents résultats grâce à un réseau de soins primaires axé sur la santé de la mère et de l’enfant, mais le pays cherche à améliorer ses services de soins primaires, du point de vue de la qualité comme de l’efficacité, afin de lutter contre davantage de maladies, en particulier les maladies non transmissibles, une approche ambitieuse mais nécessaire. Mais une fois encore, une chose est d’avoir la volonté politique de s’engager sur la voie des réformes mais une autre est de savoir comment les appliquer. C’est là le défi à relever. Je pense que le meilleur moyen de le relever est de procéder de la base vers le sommet et de mettre en œuvre des réformes en consultation avec les patients.

Q: Nous avons été témoins d’un mouvement populaire de protestation contre les mauvais services de santé publique avant la Coupe du monde de 2014 au Brésil. Quels enseignements peut-on en tirer?

Il est rare de voir à la fois le mécontentement et un mouvement populaire qui exige une meilleure qualité des soins. Dans le cas du Brésil, le mouvement populaire a germé de cette revendication et aurait pu aboutir à d’importants changements dans l’organisation des systèmes de santé au Brésil. Mais ce qu’on a vu au Brésil c’est la classe moyenne émergente manifestant pour de meilleurs services de santé, plutôt qu’un large mouvement de masse exigeant des meilleurs services pour l’ensemble des citoyens. Le SUS a été mis en place pour toute la population, mais de nombreux Brésiliens aisés souscrivent des assurances privées et l’abandonnent, le laissant aux plus démunis. La constitution de 1988 fait de la santé un droit universel mais dans la pratique, on ne jouit pas de ce droit de manière égale.

Q: À quel point la qualité des soins compte pour parvenir à atteindre les objectifs de développement durable (ODD)?

A: C’est toujours difficile à prévoir. Les objectifs du Millénaire pour le développement comme les ODD sont centrés sur la couverture et non la mise en œuvre, mais la couverture seule ne suffit pas à garantir la qualité. On s’interroge dans certains pays sur la manière de parvenir à une couverture universelle et, in fine, aux ODD, mais très peu sur la qualité des soins. Nous devons vraiment privilégier la qualité des soins pour atteindre les ODD. La qualité des soins est souvent une dimension que l’on oublie. La couverture et la qualité doivent aller de pair.

Q: Vos recherches suggèrent qu’une approche plus centrée sur le patient est la clé de l’amélioration de la qualité des soins. À quel point les professionnels de santé et les dirigeants sont-ils favorables à l’adoption de cette approche?

Nous sommes déjà en train d’abandonner l’approche traditionnelle du «médecin qui sait tout». La transition épidémiologique rapide des maladies infectieuses aux maladies chroniques a participé à ce changement. Si vous vous faites vacciner contre la grippe, vous êtes probablement protégé et le problème est résolu. Mais les maladies non transmissibles, comme le diabète et l’hypertension, sont des problèmes chroniques et les patients ont besoin de s’impliquer dans la solution médicale pour parvenir à de bons résultats. Il faut également que les médecins partagent leur expertise et s’adressent aux patients d’une manière qui leur est intelligible. L’Amérique latine et les Caraïbes sont confrontés à de forts taux de MNT, en particulier les maladies cardiovasculaires, le diabète, les AVC, le cancer et la dépression, qui continueront à être un facteur majeur imposant d’autonomiser les patients.

Q: D’autres facteurs imposent-ils de rendre les patients plus autonomes?

Oui, comme cela a été évoqué, les attentes des populations évoluent et cela est évident lorsqu’on compare les résultats des enquêtes de satisfaction menées à l’entrée des dispensaires dans les pays des Amériques et d’Afrique. Les patients dans les zones les plus pauvres et défavorisées d’Afrique sont heureux du simple fait d’obtenir un rendez-vous, et donc, une enquête effectuée dans un dispensaire surestimera les résultats de satisfaction car un grand nombre de personnes n’atteignent même pas l’établissement. C’était le cas dans les Amériques, mais les patients ont désormais des attentes plus grandes en matière de qualité de soins. Les populations semblent en attendre davantage, ce qui est une bonne chose car, cela peut mener à des améliorations.