世界卫生组织简报

应对亚洲迅速增长的糖尿病流行问题

印度及其它东南亚国家受到资源、专科服务和熟练卫生工作者短缺的阻碍,正在勉强应对2型糖尿病的流行。Sophie Cousins报道。

《世界卫生组织简报》2017;95:550-551. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.17.020817

印度金奈的一家糖尿病专科中心里,医生在问诊一名妇女
在印度金奈Mohan博士的糖尿病专科中心举办的一次糖尿病营养咨询活动。
Martin Bader

印度51岁的钢铁厂工人K Shankar(不是其真实姓名)在回其故乡,即金奈城外的一个村庄探亲期间,去Mohan博士的糖尿病专科中心进行了检查,结果发现其血糖水平高,但尚不足以确定为2型糖尿病。

“他们建议我改变生活方式,以避免糖尿病,”他说。Shankar过去一直吃很多白米饭——这是印度13亿人口的主要膳食——但现在他已改为吃较少量的糙米和大量蔬菜。而且,他还每天散步两次。

该糖尿病专科中心成立于1991年,是一个由32个私人诊所组成的网络的一部分,为印度9个邦约40万名糖尿病患者提供医护。该中心也是世界卫生组织(世卫组织)的合作中心。

糖尿病是一种慢性病,当胰腺产生不了足够的胰岛素(1型)或者人体无法有效地利用所产生的胰岛素(2型)时,就会出现糖尿病。

据世卫组织《2016年全球糖尿病报告》估计,2014年约有4.22亿人患有糖尿病。

在1980年至2014年期间,全球糖尿病患病率增加了近一倍,从4.7%上升至8.5%,大多数新病例发生在低收入和中等收入国家。

世卫组织东南亚区域近期糖尿病急剧增加。据估计,该区域有9600万人患有糖尿病,其中90%为可预防的2型糖尿病。

然而,这些病例中有一半仍未得到确诊,更加说明需要有迅速、低成本的解决方案来覆盖该区域服务不足的地区。

新德里世卫组织东南亚区域办事处的非传染性疾病技术官员Gampo Dorji博士指出,与迅速城市化,机械化运输,加工食品消费增加和身体活动不足有关的生活方式变化正在加剧该流行病。

他还对该区域人们年纪较轻即患上2型糖尿病的情况表示关切。Dorji和其他研究过该流行病的人员认为,导致该区域患病率急剧增加的原因仍然是一个谜。

“首先,南亚人口的胰岛素水平似乎比其它区域低,其次,一旦他们的血糖水平上升到糖尿病前期水平,就会迅速发展为糖尿病。我们尚不清楚为什么会这样,”美国埃默里大学罗琳斯公共卫生学院一名主要的糖尿病研究员KM Venkat Narayan说。

为应对这些迅速上升的糖尿病和其它非传染性疾病(包括心血管疾病和癌症)的发病率,世卫组织制定了《2013-2020年东南亚预防和控制非传染性疾病行动计划》,为在区域和国家一级实施政策和规划提供了路线图。

该计划呼吁将糖尿病和其它非传染性疾病导致的总体过早死亡率降低25%,并到2020年时遏制肥胖和糖尿病的上升。

Dorji表示,该区域大多数国家都制定了自己的行动计划,并正在实施旨在扩大初级卫生保健层面糖尿病筛查的区域计划,同时培训卫生保健工作者并采取预防措施。

“但工作刚刚开始,”他说。“我们希望到2025年时能取得良好进展。”

这方面有两个实例,即:印度的《国家预防和控制癌症、糖尿病、心血管疾病和中风规划》和斯里兰卡的《2016-2020年国家预防和控制非传染性疾病多部门行动计划》。

斯里兰卡正在建立数百个健康生活方式中心,以解决初级卫生保健层面缺乏结构化筛查的问题。今天,全国有800多个这样的中心对高血压、高血糖和高胆固醇以及超重和肥胖进行筛查,这些是糖尿病和心血管疾病的危险因素。

根据患者的风险情况,他们被转诊到专门的医疗诊所进行进一步管理,或接受有关健康生活方式的辅导。

对于在斯里兰卡世卫组织国家办事处工作的Nalika Gunawardena博士来说,一个重大挑战是让感觉健康的人接受筛查。

“感觉良好的人不愿意去做检查,而有些人则害怕检查出问题,这样就必须开始治疗,”她说。

男性来进行检查的可能性低于女性,因为这些中心主要在办公时间内开放,大多数男性都在工作。作为补救措施,这些中心现在工作场所提供流动服务,以覆盖更多的男性。

“这类服务还存在其它差距,”Dorji说。“我们需要就改变生活方式的干预措施开展实际辅导,为人们提供有关健康饮食和活动的建议,我们需要一个能跟踪前来做过检查者的系统以及更多训练有素的卫生保健工作者。”

印度于2010年推出了国家规划,重点关注糖尿病的早期诊断和管理,人力资源开发和健康生活方式的推广。

一名护士在检查一位糖尿病患者的脚部
Mohan博士的糖尿病专科中心的一名护士在检查一位患者的脚部,以查看由于糖尿病控制不良而引起的神经损伤症状。
Martin Bader

Narayan说,虽然在印度人们对糖尿病有高度认识,但卫生保健系统仍在竭力应对这一疾病负担,特别是要在农村地区筛查和治疗并发症。

“如果政府不投资建立强大的卫生系统以便为大量人群提供高质量的预防和医护服务,则将无法克服糖尿病的可怕后果,”Narayan说。

“你可以四处去为人们进行检测,但这只是第一步。然后则需要有能力和系统来提供优质的医护。”

印度70%的人口生活在农村地区,这些地区由于缺乏熟练的卫生工作者,药物经常脱销以及前往卫生服务机构的旅途遥远等因素,糖尿病筛查、治疗和预防服务的提供受到阻碍。同时,在城市地区,医护服务主要由私营部门提供,费用高昂,不是所有有需要者都能获得。

鉴于印度农村人口庞大,而医生在这些地区短缺,Narayan建议利用技术优势,更好地使用该国大型社区卫生工作者网络,这些社区卫生工作者即所谓经认可的社会健康活动家(ASHA),在自己的社区担任健康教育者和促进者。

Mohan博士的专科中心工作人员通过远程医疗来支持泰米尔纳德邦各个村庄的这些社区卫生工作者为人们筛查糖尿病。

印度的社区卫生工作者具有巨大潜力,他们可以在糖尿病患者的家中为其提供医护,确保他们的血糖,血压和血脂水平得到控制,并且可以在需要时将其转诊给医生。

“有十分确凿的证据表明,如果能有效地治疗糖尿病患者,可以减少并发症,提高生活质量。ASHA工作人员的有效治疗和随访做法应得到更广泛实施,”Dorji说。

邻国尼泊尔一直政治动荡且自然灾害不断,也在竭力控制迅速增长的糖尿病流行。

根据国家统计数据,2010年时糖尿病和其它非传染性疾病(包括心血管疾病)的死亡人数占总死亡人数的51%,而2014年该数字上升到60%。

但是,尼泊尔帕坦医院牛津大学临床研究组主任Buddha Basnyat博士指出,该国的确切糖尿病负担仍是未知数。

2014年,尼泊尔政府提出了《预防和控制非传染性疾病多部门行动计划(2014-2020年)》。

目标是加强初级卫生保健,实施具有成本效益的干预措施以促进早期发现和管理糖尿病。

“在实地落实政策目标需要很长时间,特别是因为相互竞争的问题如此之多但却没有足够的预算拨款,”Basnyat说,并列举了一系列挑战,包括缺乏资金和卫生专业人员以及药品脱销等。

Narayan认为,目前许多国家都在推动提供治疗和护理,这十分重要,但却不应削弱预防工作,我们首先应预防糖尿病的发生。

这并不容易,因为预防措施超出了卫生部门的范围,涉及到交通运输、城市规划、经济和财政政策,并且需要强有力的政治承诺。Dorji说,该区域一些国家,如斯里兰卡和不丹,正在考虑征收糖税。

“政府需要对城市作出规划,使其有利于步行和骑自行车,这样人们能自然地得到足够的运动,”Narayan说。“他们还需要重新制定补贴,使健康食品更加经济实惠。”