Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Donner aux femmes l’accès aux services de planification familiale en Afrique

L’accès aux contraceptifs n’a pas progressé au même rythme en Afrique que dans le reste du monde. Certains pays africains investissent dans les services de planification familiale pour réduire les taux de fécondité, améliorer le développement économique et l’état de santé de leur population. Reportage de Tatum Anderson.

Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé 2017;95:614-615. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.17.020917

En Éthiopie, des femmes attendent devant un service de planification familiale
En Éthiopie, des femmes attendent devant le service de planification familiale d’un centre de santé soutenu par l’International Medical Corps et financé par la Commission européenne.
Commission européenne/A. Gibson

Berhane Assefa, coordinatrice de la planification familiale au niveau national dans le deuxième pays le plus peuplé d’Afrique, l’Éthiopie, se rappelle qu’il y a à peine 20 ans, de nombreuses femmes dans son pays donnaient naissance à plus de 8 enfants.

En 2016, cependant, le taux de fécondité moyen avait chuté à 4,6 naissances vivantes par femme, selon l’enquête démographique et sanitaire (EDS) menée en Éthiopie. À Addis-Abeba, la capitale de ce pays de quelque 99 millions d’habitants, les femmes ont moins de 2 enfants en moyenne, indique A. Berhane, citant l’EDS de 2011 menée en Éthiopie.

«Tous les 5 ans, la prévalence de la contraception (la proportion de femmes qui utilisent des contraceptifs) double, par conséquent, je suis satisfaite du programme qui permet à davantage de femmes de maîtriser le nombre de leurs enfants», déclare-t-elle.

La révolution de la planification familiale en Éthiopie a commencé il y a 10 ans environ lorsque des centaines de centres de soins primaires ont été construits, que les stocks de contraceptifs ont augmenté et que les agents de vulgarisation sanitaire établis dans ces centres ont été formés pour conseiller les familles sur les méthodes de contraception.

Ces agents de santé communautaires se sont mis à distribuer des préservatifs masculins et féminins, à administrer des injections d’acétate de médroxyprogestérone et, dernièrement, ils ont été formés à insérer et à retirer des implants et des dispositifs intra utérins.

La sensibilisation et l’éducation ont été essentielles pour permettre aux femmes et à leur conjoint de décider du nombre d’enfants qu’ils veulent avoir et du moment auquel ils souhaitent arrêter d’agrandir leur famille, et pour leur faire connaître les options à leur disposition pour y parvenir.

Les résultats sont impressionnants. Entre 2000 et 2016, la proportion des femmes mariées utilisant des contraceptifs a progressé de 8% à 36%, selon l’EDS menée en Éthiopie en 2016.

L’Éthiopie est devenue l’un des acteurs d’une révolution de la planification familiale qui a permis à l’usage des contraceptifs de s’enraciner dans l’ensemble du monde depuis les années 1960.

Dans le monde entier, la planification familiale s’est longtemps heurtée à des controverses d’ordre politique, culturel et religieux, et cela dès que les premiers pionniers ont commencé à vanter les bénéfices de l’espacement des naissances au début du XXe siècle.

En dépit de ces controverses, d’immenses progrès ont été accomplis.

Entre 1950 et 1975, le taux mondial de fécondité moyen s’est maintenu à 5 naissances vivantes par femme. Mais avec l’augmentation de l’accès aux contraceptifs et à l’éducation sexuelle – associés au développement économique, à un nombre plus important de femmes dans le monde professionnel, à l'évolution des mœurs et à une survie infantile plus élevée –, ce chiffre a diminué de moitié pour atteindre 2,5 naissances en 2015, selon les données de l’Organisation des Nations Unies.

Les besoins non satisfaits en matière de contraception chez les femmes mariées âgées de 15 à 49 ans dans la Région africaine de l’OMS sont estimés à 24%, ce qui représente un retard considérable par rapport au reste du monde, selon les données de l’Atlas des statistiques sanitaires africaines 2016.

Le Dr Nafis Sadik, Directrice exécutive du Fonds des Nations Unies pour la population (UNFPA) de 1987 à 2000, fait remarquer que l’opposition religieuse à la planification familiale a été à l’origine de nombreuses restrictions.

Dans les années 1960, N. Sadik a mis en œuvre au Pakistan l’un des premiers programmes nationaux au monde de planification familiale dans un pays en développement. En tant que Secrétaire générale de l’emblématique Conférence internationale sur la population et le développement, qui s’est tenue au Caire en 1994, elle a dirigé les préparatifs et les actes de la Conférence.

Elle se rappelle avoir rencontré le Pape Jean Paul II pour discuter de l’opposition du Vatican à toute forme de contraception, quelques mois avant la Conférence de 1994. «D’une certaine manière, je pensais pouvoir le faire changer d’avis», déclare-t-elle.

«Pour lui, l’abstinence était la seule méthode acceptable pour éviter la grossesse, mais elle n’était pas toujours possible pour les femmes ... et la pression sociale était immense sur les couples mariés pour qu’ils aient des enfants.»

Le débat a créé tant de divisions que, dans un premier temps, la planification familiale ne figurait pas dans les objectifs du Millénaire des Nations Unies pour le développement en 2000. Néanmoins elle y a été intégrée comme indicateur de progrès en 2007, lorsque les avantages pour le développement et les droits des femmes ont été reconnus.

Aujourd’hui, les actions des défenseurs de la santé publique comme N. Sadik ont porté leurs fruits et la planification familiale n’est en général plus perçue comme un instrument de contrôle démographique mais plutôt comme un élément essentiel du développement et un moyen de promouvoir et de protéger les droits fondamentaux de la personne.

En Tanzanie, à Dar es Salaam, des femmes patientent devant une consultation de planification familiale.
En Tanzanie, à Dar es Salaam, des femmes patientent devant une consultation de planification familiale.
DFID/J. Miller

«La planification familiale a d’abord été mise en place dans une optique de contrôle de la population, mais cela a ensuite évolué», explique N. Sadik, qui ajoute que la Conférence de 1994 a permis de faire comprendre que la planification familiale répond principalement à des préoccupations en matière de santé et de droits.

Pour Ian Askew, Directeur à l’OMS du Département Santé reproductive et recherche, la transformation la plus spectaculaire dans le domaine de la planification familiale au cours de ces 30 dernières années a été le changement rapide des normes concernant la taille des familles et de l’attitude envers les méthodes contraceptives.

«De nos jours, la plupart des gens ne veulent plus avoir 4 enfants ou davantage, mais seulement 1 ou 2, parfois 3», indique-t-il.

«Ils se rendent compte que les familles de taille plus modeste sont généralement en meilleure santé, plus prospères et ont des enfants qui ont un meilleur niveau d’éducation, et – dans la majorité des pays – ils ne se sentent plus soumis à une pression sociale ou culturelle les incitant à avoir beaucoup d’enfants, car le risque pour les femmes de mourir en couches a été réduit et la survie infantile est bien meilleure», explique-t-il.

L’éducation, en particulier des femmes et des jeunes filles, est capitale. Des taux élevés d’alphabétisation au Zimbabwe, par exemple, ont conduit à la reconnaissance des bienfaits de la planification familiale et à son utilisation.

Avec l’une des prévalences de la contraception les plus élevées en Afrique subsaharienne – 67% des femmes mariées âgées de 15 à 49 ans, selon l’EDS menée au Zimbabwe en 2015 – le pays est au dessus de la moyenne mondiale, comme l’indique le Dr Munyaradzi Murwira, Directeur exécutif du Conseil national de planification familiale du Zimbabwe.

«Aujourd’hui, les femmes peuvent suivre des études et faire carrière, ce qui réduit la taille des familles au Zimbabwe», déclare t il.

En République-Unie de Tanzanie, les femmes qui viennent d’accoucher reçoivent des conseils et des contraceptifs lorsqu’elles sont encore à l’hôpital, afin de faciliter l’espacement des naissances, explique Halima Shariff, Directrice d’Advance Family Planning.

Elle ajoute que le ministère de la Santé et ses partenaires ont joué un rôle clé en menant des campagnes d’éducation du grand public au sujet de la planification familiale et de ses avantages.

«Les programmes de proximité pour dispenser des services ont largement contribué à faire évoluer le paysage et à informer des avantages de la planification familiale», affirme H. Shariff.

«Comme dans de nombreux pays d’Afrique subsaharienne, les pratiques religieuses et culturelles peuvent encore se mobiliser contre ces services, mais cette résistance s’estompe peu à peu» précise H. Shariff, en ajoutant que son pays s’efforce d’atteindre la cible de 45% de prévalence de la contraception au niveau national d’ici 2020. Actuellement, elle s’élève à environ 32%, selon l’EDS menée en 2015-2016.

Ces engagements présentés au Sommet sur la planification familiale, organisé en juillet à Londres, soulignent la détermination du gouvernement tanzanien et de ses partenaires pour faire de la planification familiale une priorité dans le processus du développement du pays, rapporte-t-elle.

Pour les défenseurs et les responsables de la planification familiale, on ne sait pas encore l’effet qu’aura sur les programmes dans l’ensemble de l’Afrique le changement politique récent du gouvernement des États-Unis d’Amérique qui a décidé d’arrêter de financer les services de planification familiale donnant accès à l’avortement sécurisé.

Pour compenser les pertes de financement engendrées, une initiative appelée «She Decides» [Elle décide], lancée par le gouvernement des Pays-Bas, a vu le jour pour renforcer le droit des femmes de décider en toute liberté si elles souhaitent avoir des enfants, leur nombre et le moment où elles veulent en avoir.

Les problèmes de financement potentiels ne sont pas nouveaux. Les fonds destinés à la planification familiale ont en effet été détournés au profit des programmes de lutte contre le VIH dans les pays en développement au cours des années 1990.

«Les financements de notre programme de planification familiale ont été limités au cours des 10-15 dernières années», rappelle M. Murwira. «C’est la plus grande difficulté à laquelle nous avons été confrontés.»

Malgré l’opposition religieuse, culturelle et politique à la planification familiale, le recours à la contraception a augmenté en Amérique latine, où le catholicisme prédomine, dans les nations majoritairement musulmanes de la Méditerranée orientale, ainsi qu’en Asie et en Afrique australe, ce qui démontre que le souhait de planifier les grossesses est bien souvent plus fort que les systèmes de croyances.

Les obstacles à la satisfaction de la demande de contraceptifs abondent. Les ruptures de stock réduisent l’accès à la contraception; certains pays limitent l’usage des contraceptifs sans justification médicale, par exemple pour les femmes non mariées ou pour les adolescents, et certaines femmes doivent avoir l’accord de leur mari ou payer pour avoir recours à la contraception.

Pour James Kiarie, Coordonnateur au Siège de l’OMS de l’équipe Reproduction humaine, il n’est pas surprenant qu’une forte proportion de la demande ne soit pas satisfaite. La plupart des gouvernements pourraient investir davantage dans les services de planification familiale ou utiliser les médias plus efficacement pour battre en brèche les idées fausses selon lesquelles la contraception incite les femmes à multiplier les partenaires sexuels, provoque des cancers ou est contraire à la volonté de Dieu.

«Ces idées fausses continuent à circuler tant qu’elles ne sont pas remises en question», regrette J. Kiarie.

Le partenariat Family Planning 2020, lancé en 2012 par le Royaume-Uni de Grande Bretagne et d’Irlande du Nord, l’UNFPA, la Fondation Bill & Melinda Gates et de nombreux autres acteurs, a pour objectif d’augmenter les investissements dans les 69 pays les plus pauvres pour répondre aux besoins de 120 millions de femmes supplémentaires en matière de contraception d’ici 2020.