Child growth standards

موجز

معايير منظمة الصحة العالمية لنمو الطفل

الطول/ الارتفاع في مقابل السن، والوزن في مقابل السن، والوزن في مقابل الطول، والوزن في مقابل الارتفاع، ومنسب كتلة الجسم في مقابل السن

الأساليب والتصميم

في عام ١٩٩٣ أجرت منظمة الصحة العالمية استعراضًا شام ً لا لاستعمالات مراجع القياسات البشرية وط رق تفسيرها. وخلص الاستعراض إلى أن مقياس النمو المرجعي للمركز الوطني للإحصاءات الصحية / منظمة الصحة العالمية، والذي أوصي باستعماله د وليًا منذ أواخر السبعينات، لا يمثل بشكل ملائم النمو في مرحلة الطفولة المبكرة، وإلى أن من الضروري وضع منحنيات جديدة للنمو. واعتمدت جمعية الصحة العالمية تلك لتوصية في عام ١٩٩٤. وتجاوبًا مع ذلك أجرت المنظمة الدراسة المتعددة المراكز بشأن مقياس النمو المرجعي و ذلك في الفترة الممتدة من عام ١٩٩٧ إلى عام ٢٠٠٣، بغية وضع منحنيات جديدة لتقدير نمو الأطفال وتطورهم في جميع أنحاء العالم.

وجمعت الدراسة المتعددة المراكز بين المتابعة الطولية من الميلاد إلى سن ٢٤ شهرًا وبين المسح العرضي للأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين ١٨ شهرًا و ٧١ شهرًا. وتم تجميع معطيات النمو الأولية وما يتصل بها من معلومات من ٨٤٤٠ من الر ضع والأطفال الأصحاء الذين ي تغذون بالرضاعة الطبيعية وينتمون إلى أصول عرقية وبيئات ثقافية متنوعة (البرازيل وغانا والهند والنرويج و عمان والولايات المتحدة الأمريكية ). وُتعتبر الدراسة المتعددة المراكز دراسة فريدة من نوعها حيث إنها صممت بغرض وضع المعيار عن طريق اختيار الأطفال الأصحاء الذين يعيشون في ظروف يرجح أن تكون مواتية لتحقيق كامل إمكانياتهم الوراثية الخاصة بالنمو. وبالإضافة إلى ذلك فإن أمهات الأطفال المختارين لوضع المعايي ر اتبعن ممارستين أساسيتين تكفلان تعزيز الصحة، ألا وهما الرضاعة الطبيعية وعدم التدخين.

ويعرض هذا التقرير المجموعة الأولى من معايير المنظمة لنمو الطفل (أي الطول / الارتفاع في مقابل السن، والوزن في مقابل السن، والوزن في مقابل الطول، والوزن في مقابل الارتفاع، ومنسب كتلة الجسم في مقابل السن)، ويصف العملية المنهجية التي اُ بعت في إعدادها . وكانت الخطوة الأولى في هذه العملية الاستعراض التشاوري الذي أجراه الخبراء لنحو ثلاثين أسلوبًا من أساليب وضع منحنيات النمو، بما في ذلك أنواع التوزيعات وطرق التسوية من أجل تحديد أف ضل نهج لوضع المعايير. وكانت الخطوة التالية هي اختيار مجموعة برامج حاسوبية مرنة بما فيه الكفاية لإتاحة الاختبار المقارن للأساليب البديلة المستعملة في وضع منحنيات النمو . وعند ذلك تم تطبيق النهج المختار تطبيقًا منهجيًا للبحث عن أفضل النماذج التي تناسب المعطيات الخاصة بكل مؤشر من المؤشرات.

ووقع الاختيار على طريقة القوة الأُسية "بوكس - كوكس " (BCPE) Box-cox-power-exponential ، م ع تسوية المنحنى بالخطوط التكعيبية cubic splines من أجل إعداد منحنيات المنظمة الخاصة بنمو الطفل . وتوفق طريقة توزيع القوة "بوكس- كوكس " بين مختلف أنواع التوزيعات، مابين طبيعية أو مفلطحة. وتطلبت المؤشرات القائمة على السن، والناشئة عند الميلاد، تحو ي ً لا في القيمة من أجل تمديد مقياس السن (المحور "س") كخطوة أولية لتسوية المنحنيات. وفيما يتعلق بكل مجموعة من المنحنيات بدأ البحث عن أفضل نموذج بدراسة مختلف توافيق درجات الحرية لتسوية منحنيات تقدير الوسيط والتباين. وفي حالات التوزيع غير الطبيعي للمعطيات أضيفت إلى النموذج الأولي درجات من الحرية لبارامترات التواء وتفرطح النموذج، وجرى تقييم مدى كفاية التسوية . وبصرف النظر عن الطول / الارتفاع في مقابل السن، والذي ينتج عن التوزيع الطبيعي، تطلبت المعايير الأخرى نمذجة الالتواء لا التفرطح . وشملت أدوات التشخيص المستخدمة مرارًا وتكرارًا لكشف الحالات المحتملة من سوء التسوية في النماذج والانحرافات في المنحنيات المسواة، اختبارات ملاءمة التسوية على المستويي ن المحلي والعالمي ، والخطوط البيانية المتعرجة والبواقي الإحصائية. كما بحثت أيضًا أنماط الفروق بين المئينات التجريبية والمئينات المسواة، وكذلك بحثت النسب المئوية المرصودة لدى الأطفال الذين تقل قياساتهم عن المئينات المختارة مقابل النسب المئوية المتوقعة لهؤلا ء الأطفال.

وقد اتبعت المنهجية الموصوفة أعلاه في إعداد المنحنيات مئينية ومنحنيات ال نقاط z (z-scores) للطول / الارتفاع في مقابل السن، والوزن في مقابل السن، والوزن في مقابل الطول، والوزن في مقابل الارتفاع، ومنسب كتلة الجسم في مقابل السن، للأولاد والبنات بين س ن صفر و ٦٠ شهرً ا. والمعيار الأخير هو إضافة إلى مجموعة المؤشرات التي كانت متاحة في السابق في إطار المقياس المرجعي للمركز الوطني للإحصاءات الصحية/ منظمة الصحة العالمية . ويرد وصف مسهب لكيفية إعداد كل معيار من المعايير الخاصة بنوع الجنس تحديدً ا. وترد أيضًا مقار نات بين المعايير الجديدة للمنظمة وبين مقياس النمو المرجعي للمركز الوطني للإحصاءات الصحية / منظمة الصحة العالمية، وخرائط النمو التي أعدتها مراكز الوقاية من الأمراض ومكافحتها التابعة للولايات المتحدة الأمريكية لعام ٢٠٠٠

ولتفسير الفروق بين معايير المنظمة وال مقياس المرجعي للمركز الوطني للإحصاءات الصحية / منظمة الصحة العالمية من المهم تفهم أنها لا تجسد فحسب الفروق في المجموعات السكانية المستخدمة، ولكنها تجسد أيضًا الفروق في المنهجيات المطبقة من أجل إعداد مجموعتين من منحنيات النمو . ولمعالجة الالتواء الكبير في ما تضمنه نموذج المر كز ال وطني للإحصاءات الصحية / منظمة الصحة العالمية من قيم الوزن في مقابل السن، والوزن في مقابل الارتفاع، تم حساب انحرافات معيارية منفصلة للتوزيعات دون وفوق الوسيط الخاص بكل مؤشر من المؤشرين . وهذا النهج محدود في تسوية المعطيات الملتوية ، ولاسيما في نهايات التوزيع القصوى، لأنه يقوم فحسب بالتسوية الجزئية للالتواء المتأصل في ال مؤشرات القائمة على الوزن . ومن ناحية أخرى والتي تسوي المعطيات الملتوية بشكل كا ف وتعد منحنيات مسواة تتبع ، LMS استخدمت معايير المنظمة طرق عن كثب المعطيات التجريبية . وعلى غرار م عايير المنظمة استند أيضًا وضع خرائط النمو التي أعدتها مراكز ومن ثم ، LMS الوقاية من الأمراض ومكافحتها التابعة للولايات المتحدة الأمريكية لعام ٢٠٠٠ إلى طريقة ُتعزى، إلى حد بعيد، الفروق بين هذا المقياس المرجعي وبين معايير المنظمة إلى الفروق في المجموعات السكانية التي استندت إليها مجموعتا المنحنيات.

الطول/ الارتفاع في مقابل السن. يتضمن المعيار الخاص بالنمو الخطي جزءً ا مستندًا إلى الطول (الطول في مقابل السن، من صفر إلى ٢٤ شهرً ا) وجزءًا آخر مستندًا إلى الارتفاع (الارتفاع في مقابل السن، من سنتين إلى خمس سنوات ). وقد أعد الجزءان باستعمال النموذج ذاته ، ولكن المنحنيات النهائية تعكس متوسط الفارق بين الطول عند الاستلقاء والارتفاع عند الوقوف . ومن حيث التصميم أخذت قياسات لطول وارتفاع الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين ١٨ و ٣٠ شهرًا في العنصر العرضي من الدراسة المتعددة المراكز. وبلغ متوسط ٠ سنتيمتر . ولتسوية نموذج واحد ‚ الفارق بين هذين القياسين في هذه المجموعة المكونة من ١٦٢٥ طف ً لا ٧٣ ٠ سنتيمتر إلى قيم الارتفاع في الجزء العرضي من الدراسة قبل ‚ للفئة العمرية بأكملها أضيف لهذا الغرض ٧ ٠‚ دمجها مع معطيات الطول الخاصة بالعينة الطولية . وبعد تسوية النموذج انزل المنحنى المتوسط بمقدار ٧ سنتيمتر للأعمار التي تزيد على عامين، وتمت تسوية معامل منحنى التباين إلى قيم الوسيط الجديدة لإعداد منحنيات نمو خاصة بالارتفاع في مقابل السن . وتم تطبيق مقدارتحويل القوة نفسه لتمديد مقياس السن لكل من الجنسين قبل تسوية ال خطوط التكعيبية من أجل إعطاء منحنيات النمو الخاصة بها . وتطلب إعداد منحنيات الأولاد نموذجًا ذا درجات أعلى من الحرية لتسوية وسيط ومعامل منحنيات التباين على السواء . واتبعت المعطيات الخاصة بكلا الجنسين التوزيع الطبيعي.

الوزن في مقابل السن. تم دمج قي م الوزن الخاصة بالعينتين الطولية والعرضية دون أي تسوية، وتمت تسوية نموذج وحيد لإعداد مجموعة متصلة من المنحنيات التي تشكل كل معيار للوزن في مقابل السن لكل من الجنسين. وتم تطبيق التحويل في القوة ذاته على أعمار كل من الأولاد والبنات قبل تسوية نموذج إعداد المنحنى. أما معطيات الوزن الخاصة بكلا الجنسين فقد جعلت ملتوية بحيث تمت، لدى تحديد النموذج ، تسوية البارامتر الخاص بالالتواء بالإضافة إلى الوسيط ومعامل التباين التقريبي . ولدى نمذجة الالتواء تطلبت المنحنيات الخاصة بالبنات درجات أعلى من الحرية من أجل تسوية منحنى لهذا البارامتر.

الوزن في مقابل الطول / الارتفاع. ُاتبع في إعداد معايير الوزن في مقابل الطول (من ٤٥ سنتيمترًا إلى ١١٠ سنتيمترات) والوزن في مقابل الارتفاع (من ٦٥ سنتيمترً ا إلى ١٢٠ سنتيمتر ًا) إجراء مماثل للإجراء الذي ُ طبق على إعداد معايير الطول / الارتفاع في مقابل السن. ويعني ذلك تسوية نموذج واحد، حيث أضيف ٠ سنتيمتر إلى قيم الارتفاع الخاصة بالجزء العرضي، وبعد تسوية النموذج أرجعت المنحنيات المقسمة ‚٧ ٠ لإعطاء معايير الوزن في مقابل الارتفاع ‚ ١٢٠ سنتيمتر ب مقدار ٧ ‚٧ - ٦٥‚ تقسيمًا مئويً ا في فا صل الطول ٧ المناظرة لفئة الارتفاع التي تتراوح بين ٦٥ سنتيمترًا و ١٢٠ سنتيمترًا . واختير الحد الأدنى لمعايير الوزن في مقابل الطول ( ٤٥ سنتيمترً ا) لتغطية انحراف معياري يبلغ تقريبًا - ٢ لط ول البنات عند الميلاد . أما الحد الأعلى لمعايير الوزن في مقابل الارتفاع فقد تأثر بضرورة إدراج أطول طفل في سن ٦٠ شهرًا، حيث يبلغ الانحراف المعياري للارتفاع في مقابل السن في سن ٦٠ شهرًا + ٢ للأولاد، أي ١٢٠ سنتيمترًا. والمقصود من التداخل بين النها ية العليا لمعا يير الوزن في مقابل الطول والنهاية الدنيا لمعايير الوزن في مقابل الارتفاع هو تسهيل تطبيقها على المجموعات السكانية التي تعاني من نقص تغذية وخيم وعلى بيئات الطوارئ.

وليس ثمة دليل على أن تحويل الطول / الارتفاع بما يماثل التحويل الموصوف فيما يتعلق بالسن كان ضرو ريًا لإعداد معايير الوزن في مقابل الطول / الارتفاع. واتبع في نمذجة الوسيط ومنحنيات التباين الإجراء الموصوف فيما يخص المعيارين الأولين . وتشير النتائج المستقاة من النموذج النهائي الخاص بوزن البنات في مقابل الطول / الارتفاع إلى ضرورة تحري التحسينات المحتملة في المنحنيات بفضل نمذجة التفرطح . بيد أن أثر تسوية التفرطح على التقسيمات المئوية النهائية لا يكاد يذكر . ومن ثم ، فمع مراعاة أن نمذجة البارامتر الرابع ستزيد التعقيد في تطبيق المعايير وستوجد عدم اتساق بين الجنسين، أُعدت المنحنيات النهائية دون تسوية التفرطح. وتراوحت درجات الحرية فيما يتعلق بالوسيط ومنحنيات التباين حسب المعايير الخاصة ب الأولاد والبنات. ومن المرجح أن كون مؤشر الوزن في مقابل الطول / الارتفاع يجمع بين سرعات مختلفة للمقياسين (الوزن والطول / الارتفاع) عند تداخل الأعمار هو أمر يفسر التذبذب الطفيف في المعايي ر النهائية لمنظمة الصحة العالمية (للأولاد والبنات) مثلما لوحظ أيضًا في سائر المقاييس المرجعية.

منسب كتلة الجسم في مقابل السن . إن منسب كتلة الجسم هو نسبة الوزن (بالكيلوغرام ) إلى الطول عند الاستلقاء أو الارتفاع عند الوقوف (بالمتر المربع ). ونظرًا للفارق بين الطول والارتفاع ُاتبع في تصميم معايير منسب كتلة الجسم في مقابل السن نهج مختلف عن النهج الموصوف المتبع فيما يتعلق بالطول / الارتفاع في مقابل السن . ولكون منسب كتلة الجسم نسبة مقامها هو مربع الطول أو مربع الارتفاع فلا جدوى من إضافة ٠ سنتيمتر إلى قيم الارتفاع ثم تحويلها بعد عملية التسوية . وكان الحل الذي ُ طبق هو تصميم المعايير ‚٧ لصغار وكبار الأطفال كل على حدة، بالاستناد إلى مجموعتي المعطيات مع نطاق تداخل في الأعمار دون وفوق ٢٤ شهرً ا. ولتصميم معيار منسب كتلة الجسم ف ي مقابل السن بالاستناد إلى الطول (صفر - سنتين) تم تجميع معطيات الطول في عينة الدراسة الطولية مع معطيات الارتفاع في عينة الدراسة العرضية (من ١٨ إلى ٠ سنتيمتر إلى قيم الارتفاع . وبالمثل، ولتحديد المعيار للفئة العمرية المتراوحة بين ‚ ٣٠ شهرً ا) بعد إضافة ٧ سنتين وخمس سنوات تم تجميع قيم الارتفاع في عينة الدراسة العرضية مع معطيات الطول في عينة الدراسة ٠ سنتيمتر من قيم الطول . وهكذا ُاستخدمت مجموعة موحدة من ‚ الطولية (من ١٨ إلى ٢٤ شهرً ا) بعد طرح ٧ معطيات الفئة العمرية المتراوحة بين ١٨ و ٣٠ شهرًا لإعداد معايير منسب كتلة الجسم لصغار وكبار الأطفال . ٠ سنتيمتر بين الطول والارتفاع . بيد أن ذلك ‚ ويعكس الفاصل الناتج بين المعيارين في جوهره الفارق البالغ ٧ لمنسب كتلة الجسم المستند إلى الطول والارتفاع z لا يعني أن أي طفل ف ي سن معينة سيكون له نفس النقطة في مقابل السن لأن ذلك من المستحيل حسابيًا نظرًا لطبيعة نسبة منسب كتلة الجسم.

واقتضى الأمر تحوي ً لا في قوة السن، على النحو الموصوف فيما يخص المعايير المستندة إلى السن، قبل تصميم منحنيات منسب كتلة الجسم المستند إلى الطول في مقابل السن . ولم يلزم إجراء أي تحويل من هذا القبيل فيما يتعلق بمنسب كتلة الجسم المستند إلى الارتفاع في مقابل السن . وليس هناك تداخل بين معايير المنظمة لمنسب كتلة الجسم المستند إلى الطول والارتفاع في مقابل السن، أي أن الفاصل المستند إلى الطول ينتهي عند ٧٣٠ يومًا ويبدأ الفاصل المستند إلى الارتفاع عند ٧٣١ يومًا. وتمت تسوية ال خطوط التكعيبية بدرجات متفاوتة من الحرية حسب المعي ار المستند إلى الطول أو المعيار المستند إلى الارتفاع، وكذلك حسب المنحنيات النهائية للأولاد أو البنات.

الجوانب التقنية للمعايير . اعتمدت بوجه عام الطريقة المتبعة في تصميم معايير المنظمة على طريقة التوزيع القوة الأُسية "بوكس - كوكس"، وتم تبسيط النماذج النهائية المختارة إلى نموذج LMS . ونتيجة لذلك تستخدم في حساب المئينات والنقاط z لهذه المعايير صيغة قائمة على طريقة LMS . ومع ذلك ُقيدت كل المؤشرات بحيث لا يتاح اشتقاق المئينات إلا في حدود النطاق المقابل للنقاط z بين - ٣ و ٣. والسبب وراء ذلك هو أن المئينات التي تتج اوز الانحراف المعياري ± ٣ لا تتغير بتغير النقاط z المقابلة . والفقد الناجم عن هذا التقييد فقد ضئيل لأن نطاق الاحتواء يتراوح بين المئين رقم والمئين رقم ١٣٥‚ ٠ والمئين رقم ٩٩,٨٦٥

وعرضت المؤشرات القائمة على الوزن توزيعات ملتوية إلى اليمين . والالتواء اليمن ى ، عندما تتم نم ذجته الموجبة تزيد تدريجيًا كلما ابتعدت عن الوسيط، في حين تقل z بشكل صحيح، يجعل المسافات بين النقاط بتسوية المعطيات بشكل كا ف عن طريق التوزيع LMS السالبة. وتقوم طريقة z تدريجيًا المسافات بين النقاط الطبيعي لطريقة "بوكس - كوكس"، والتي تتبع المعطيات التجريبي ة عن كثب . بيد أن العقبة هنا هي أن نهايات LMS التوزيع القصوى تتأثر تأثرًا شديدًا بالقيم القصوى حتى إذا كانت قليلة فحسب . ولهذا تم تطبيق طريقة في تصميم مؤشرات المنظمة القائمة على الوزن، الأمر الذي قصر التوزيع الطبيعي لطريقة "بوكس - كوكس" التي أتيحت عنها المعطيات (أي بين الانحراف المعياري- ٣ والانحراف المعياري z على ال نطاق المقابل للنقاط ٣). وبعد هذين الحدين تم تحديد الانحراف المعياري في كل سن (أو طول / ارتفاع ) في المسافة بين الانحراف المعياري ± ٢ والانحراف المعياري ± ٣، على الترتيب . ويتفادى هذا النهج طرح فرضيات ب خصوص توزيع المعطيات بعد حدود القيم المرصودة.

الجوانب الوبائية للمعايير . مثلما كان متوقعًا هناك فروق كبيرة عن المقياس المرجعي للمركز الوطني للإحصاءات الصحية / منظمة الصحة العالمية تتفاوت حسب السن ونوع الجنس ومراجع القياسات البشرية المحدد . وتكون الفروق أكبر بوجه خاص طيلة مرحلة الرضاعة . ويزيد z والمئين المحدد أو منحنى ال نقطة التقزم خلال مرحلة الطفولة عند تقديره باستخدام معايير منظمة الصحة العالمية مقارنة بالمقياس المرجعي للمركز الوطني للإحصاءات الصحية / منظمة الصحة العالمية . وسيسفر نمط نمو الرضع الذين يتغذون بالرضاعة الطبيعية عن زيادة كبيرة في معدلات نقص الوزن خلال النصف الأول من مرحلة الرضاعة ثم تنخفض هذه المعدلات بعد ذلك . وفيما يتعلق بالهزال يحدث الفرق الرئيسي خلال مرحلة الرضاعة، عندما تكون معدلات الهزال أعلى كثيرًا مع استخدام المعايير الجديدة للمنظمة . أما فيم ا يخص فرط الوزن فإن استخدام المعايير الجديدة للمنظمة سيؤدي إلى ارتفاع المعدلات على نحو يتفاوت حسب السن ونوع الجنس والحالة التغذويه للمجموعة السكانية المرجعية.

وتوفر معايير النمو المعروضة في هذا التقرير أداة متينة تقنيًا تمثل أفضل وصف للنمو الفسيولوجي للأط فال دون سن الخامسة . وتصف المعايير النمو الطبيعي في مرحلة الطفولة المبكرة في الظروف البيئية المثلى، ويمكن استخدام هذه المعايير في تقدير حالة الأطفال في كل مكان، بصرف النظر عن العرق والحالة الاجتماعية الاقتصادية ونوع التغذية.

شارك