Alerte et action au niveau mondial (GAR)

Coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS-CoV) – résumé et mise à jour de la littérature – en date du 9 juillet 2013

Depuis avril 2012, 80 cas confirmés en laboratoire d’infection humaine par le coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MPERS-CoV) ont été notifiés à l’OMS. Quarante-cinq de ces cas confirmés sont décédés (56 %). Quarante-neuf des 75 cas (65%) dont le sexe est connu sont des hommes et l’âge médian des cas d’âge connu est de 51 ans (fourchette : 14 mois - 94 ans). Au Moyen-Orient, les pays touchés sont notamment l’Arabie saoudite, les Émirats arabes unis (EAU) et le Qatar ; en Europe, il s’agit de l’Allemagne, de la France, de l’Italie et du Royaume-Uni et en Afrique du Nord, la Tunisie est atteinte. Aucun nouveau pays n’a notifié de cas de MERS-CoV depuis la dernière mise à jour. Tous les cas européens et nord-africains avaient un lien direct ou indirect avec le Moyen-Orient. Néanmoins, en France, en Italie, au Royaume-Uni et en Tunisie, il y a eu une transmission locale limitée entre contacts, ce qui n’a pas été observé au Moyen-Orient.

Depuis la dernière mise à jour, 16 nouveaux cas confirmés en laboratoire de MERS-CoV ont été notifiés par l’Arabie saoudite. Huit de ces nouveaux cas ont été signalés comme asymptomatiques. Parmi ces 8 cas asymptomatiques, 4 étaient des soignants de sexe féminin, originaires pour 2 d’entre eux du gouvernorat de Ta’if et pour les 2 autres de la Province saoudienne orientale. Les 4 autres cas asymptomatiques étaient des enfants de 7 et 15 ans originaires de Riyad et de la Province orientale, qui avaient été en contact avec des cas confirmés.

Activités de l’OMS en rapport avec le MERS-CoV et recommandations à venir

L’OMS a entrepris la rédaction de conseils sanitaires aux voyageurs pour les rassemblements de masse à venir.

Les recommandations relatives à la prévention et à la lutte contre les infections dans le cadre des soins hospitaliers à des patients porteurs du MERS-CoV sont en cours d’examen. Des conseils sur la prévention des infections dans la prise en charge des patients à domicile sont en cours d’élaboration.

L’OMS a convoqué une réunion du Comité d’urgence comme le prévoit le Règlement sanitaire international (2005) pour examiner la flambée actuelle de MERS-CoV, évaluer si cette flambée constitue une urgence de santé publique de portée internationale (PHEIC) et conseiller le Directeur général sur les recommandations temporaires à formuler concernant toute mesure de santé publique éventuellement nécessaire.

L’OMS coordonne également la collecte d’une série d’échantillons cliniques de sérum, qui inclura à la fois des échantillons positifs pour le MERS-CoV et négatifs pour ce virus dans l’objectif de standardiser les épreuves sérologiques. Cette opération est menée en collaboration avec un réseau international de laboratoires de santé publique et de recherche.

Directives récentes

Le 5 juillet, l’OMS a publié une directive pour l’investigation des cas de MERS-CoV. Celle-ci fournit des recommandations pour l’investigation précoce des cas qui couvrent la recherche des cas, le renforcement de la surveillance et les études à effectuer autour des nouveaux cas.

Le 3 juillet, l’OMS a publié des définitions révisées des cas probables et confirmés de MERS-CoV en tenant compte des nouvelles données épidémiologiques et cliniques. Ce document contient aussi des recommandations concernant l’évaluation plus poussée des cas présentant des tests non concluants et des infections asymptomatiques.

Le 27 juin, l’OMS a publié des recommandations provisoires pour la surveillance des infections humaines par le MERS-CoV. Les deux principaux changements sont l’affectation le renforcement de la recommandation relative à l’utilisation d’échantillons provenant des voies respiratoires inférieures en plus des écouvillons nasopharyngés pour les tests diagnostiques et l’application d’une période d’observation plus longue aux contacts des cas.

Articles récemment parus dans la littérature scientifique

Plusieurs enquêtes scientifiques sur le MERS-CoV ont été publiées dans des revues :

Flambée hospitalière de coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient

Le Ministère de la santé d’Arabie saoudite a fourni une analyse approfondie de 25 cas de MERS-CoV (23 confirmés et 2 probables), associés à une flambée survenue dans la région saoudienne d’Al-Hasa. Cette flambée a impliqué des patients, des membres de leur famille et des soignants appartenant à quatre hôpitaux différents, dont une unité d’hémodialyse, une unité de soins intensifs et d’autres services hospitaliers. Une transmission interhumaine a été considérée comme la source probable de l’infection pour la plupart des cas. La période d’incubation médiane a été estimée à 5,2 jours (intervalle de confiance à 95 % : 1,9 – 14,7 jours).

Caractéristiques cliniques et analyse virologique d’un cas d’infection par le coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient

Des enquêteurs allemands ont publié le profil en termes de charge virale d’un patient infecté par le MERS-CoV et traité en Allemagne en mars 2013. Ils ont relevé des charges virales très élevées dans les échantillons provenant des voies respiratoires inférieures par comparaison avec celles mesurées dans des prélèvements effectués au niveau des voies respiratoires supérieures, ainsi que de faibles concentrations du virus dans les selles, les urines et le sang.

Scénarii de transmission pour le coronavirus du syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS-CoV) et comment les départager

Un article récent décrit trois scenarii de transmission possibles pour le MERS-CoV, en exposant de manière détaillée les incidences de chacun d’entre eux sur l’évaluation des risques et la lutte contre la maladie. Ces scenarii prévoient des flambée subcritiques lorsque le taux de reproduction (R0) est inférieur à 1, supercritiques lorsque R0 est supérieur à 1, mais que l’épidémie n’est pas encore au stade autoentretenu dans les populations humaines et une épidémie autoentretenue lorsque R0 est plus grand que 1. Les auteurs soulignent l’importance de réaliser correctement la collecte des données pour obtenir une évaluation rigoureuse de la gravité et des caractéristiques en termes de transmission du MERS-CoV.

Évaluation résumée

Avec les notifications récentes de cas asymptomatiques et bénins, la proportion de cas confirmés décédés d’une infection à MERS-CoV est devenue plus faible que celle relevée auparavant et le pourcentage de malades de sexe féminin a augmenté. Il convient de noter que ces cas ont été détectés grâce aux investigations menées pour retrouver et suivre les contacts des cas sévères. Ces cas sévères avaient eux-mêmes été découverts dans le cadre des activités de surveillance axées sur la recherche de malades sévèrement touchés. Les cas indicateurs, premiers cas apparus parmi un groupe de cas, ont une plus grande probabilité d’avoir une exposition non humaine à l’origine de leur infection et continuent de se recruter principalement parmi les hommes âgés, ce qui fournit probablement un indice sur l’exposition ayant entraîné leur infection. On ne sait pas si le caractère relativement bénin de la maladie chez les cas contacts représente un artéfact de la surveillance et des activités de recherche des cas ou traduit une différence de virulence entre les infections sporadiques résultant d’expositions non humaines et celles acquises par transmission interhumaine.

Les cas bénins et asymptomatiques récents soulèvent de manière préoccupante la possibilité qu’un grand nombre de cas bénins passent inaperçus. S’il est clair qu’une transmission interhumaine se produit, on ne sait pas véritablement si la transmission se poursuit de manière soutenue dans la collectivité. Le schéma actuellement observé pour l’occurrence de la maladie pourrait être compatible avec une transmission en cours dans un réservoir animal avec des débordements sporadiques chez l’espèce humaine, donnant lieu à des groupes de cas non soutenus, ou avec une transmission soutenue non reconnue chez les humains occasionnant parfois des cas sévères. Il faut donc d’urgence mener des investigations détaillées des contacts des cas, intensifier la surveillance dans d’autres pays de la région et étudier de manière formelle les expositions non humaines des cas indicateurs pour répondre à ces questions. Une nouvelle directive pour l’investigation des cas a récemment été publiée (voir plus haut).

L’importance pour la santé publique des cas asymptomatiques est incertaine. Il faudrait en savoir plus sur les schémas d’excrétion du virus chez les personnes exemptes de symptôme pour connaître le risque qu’il peut comporter pour les personnes non infectées. L’expérience acquise avec la flambée de syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS) de 2003 laisse à penser que les individus asymptomatiques sont à l’origine d’une transmission très faible, voire inexistante. De plus, en l’absence de maladie symptomatique, la charge de la preuve à fournir doit être plus importante en raison du risque d’erreur de classification résultant de la possibilité de tests faux positifs dus à une contamination en laboratoire. Pour la plupart des infections virales, on s’attendrait à une réponse du système immunitaire telle que la génération d’anticorps spécifiques, même avec une infection bénigne ou asymptomatique ; en tant que tel, un test sérologique pourrait donc être utile comme confirmation supplémentaire du diagnostic. Parmi les étapes supplémentaires dans la confirmation des cas asymptomatiques, ou de tout cas dont le diagnostic est suspect, pourraient figurer une nouvelle extraction de l’ARN à partir de l’échantillon clinique de départ et la recherche de différents gènes cibles viraux, idéalement dans un laboratoire indépendant.

L’OMS continue de demander aux États Membres de notifier tous les cas confirmés et probables, en communiquant en même temps des informations sur les expositions et les résultats de test associés, ainsi que sur l’évolution clinique des cas, pour que la préparation et la riposte internationales soient les plus efficaces possibles. L’OMS recommande fortement des investigations détaillées pour chaque cas, des études cas-témoins pour les cas indicateurs et un suivi intensif des contacts comprenant des tests sérologiques pour mieux connaître les caractéristiques critiques de l’infection à MERS-CoV.

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